44項常用的護理診斷的詳細說明

一）營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量

【定義】

個體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過代謝需要量，有超重的危險的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*形體改變（超重或肥胖）

*按身高與體重之比值計算，超過正常平均值的10%~20%

*不正常的飲食型態(tài)，進食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣

次要依據(jù)：

?把進食當(dāng)作應(yīng)對機制，如在社交場合下、焦慮存在時等

*代謝紊亂

?活動量少

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能敘述減輕體重的主要措施。

2、病人能描述如何選擇適當(dāng)?shù)娘嬍常赃_到減輕體重的目的。

3、病人能認識到體重過重的危險。

4、病人開始執(zhí)行鍛煉計劃。

5、病人體重有下降趨勢。

【護理措施】

1、與病人/家屬共同探討病人可能會導(dǎo)致肥胖的原因。

2、講解基本飲食知識，使病人認識到長期攝入量高于消耗量會導(dǎo)致體重增加，對健康有很

大危害。

3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院期間的飲食計劃及減肥措施，指導(dǎo)病人記錄在一周

內(nèi)每天的食譜。

4、指導(dǎo)病人選擇食物，鼓勵病人改善進食行為的技巧，如：限定地點，餐前喝水，制定容

量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓勵病人實施減輕體重的行為。

（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

【定義】

非禁食的個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機體代謝需要的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?形體改變

?按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%~20%或更多

次要依據(jù)：

*不能獲得足夠的食物

*有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進食

*各種引起厭惡進食的患者

*不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙

*缺乏飲食知識

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能敘述保持/增加體重的主要措施

3、病人能敘述保持/增加體重的有利性

4、病人接受所規(guī)定的飲食

5、病人體重增加kg

【護理措施】

1、監(jiān)測并記錄病人的進食量

2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

3、和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃

4、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護理措施

5、鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

6、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

(=)有感染的危險

【定義】

個體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*有利于感染的情況存在，并有明確的原因

*有促成因素和危險因素存在

［危險因素］

*第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值

變化、腸蠕動變化。

*第二道防線不完善：如粒細胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異

常等。

次要依據(jù)：

*有急慢性疾病

*營養(yǎng)不良

*藥物因素

*避免與病原體接觸的知識不足

*新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增加有關(guān)

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感

染表現(xiàn)。

2、病人能描述可能會增加感染的危險因素。

3、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機會。

4、病人能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。

【護理措施】

1、確定潛在感染的部位。

2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。

3、監(jiān)測病人化驗結(jié)果。

4、指導(dǎo)病人/家屬認識感染的癥狀、體征。

5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔

細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

8、各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交*感染。

9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?，保持正確體位。

11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

12、對新生兒監(jiān)測感染征象，給予臍帶護理并觀察。

13、對孕產(chǎn)婦解釋孕期易于感染和預(yù)防產(chǎn)后感染的癥狀，識別產(chǎn)后危險因素（如貧血、營

養(yǎng)不良等）。

（四）有體溫改變的危險

【定義】

個體處于不能將體溫維持在正常范圍的危險狀態(tài)。（個體處于可能無法維持體溫在正常

范圍內(nèi)的危險狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?有危險因素存在

［危險因素］

*年齡過大或過小

*體重過重或過輕

*暴露在冷或涼或暖和熱的環(huán)境中

*各種原因引起脫水

*活動過多或過少

*藥物引起血管收縮或血管擴張

*新陳代謝率的變化

*腦部疾患

*有感染存在

次要依據(jù)：

*疾病與創(chuàng)傷

*慣于久坐的生活方式

【預(yù)期目標(biāo)】

1、使病人的體溫維持在正常范圍內(nèi)。

2、病人/家屬能采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ贵w溫波動維持在正常范圍內(nèi)。

3、病人/家屬能說出體溫過高/體溫過低的早期表現(xiàn)。

【護理措施】

1、監(jiān)測體溫變化。

2、保持環(huán)境溫度穩(wěn)定。

3、評估病人體溫過高/體溫過低的早期癥狀和體征。

4、指導(dǎo)病人/家屬識別并及時報告體溫異常的早期癥狀和體征。

體溫過低體溫過高

體溫低于36℃虛弱

思維能力障礙頭痛

脈搏和呼吸減慢脈搏加快

血壓降低皮膚干燥

定向力障礙/意識模糊易怒

嗜睡體溫超過37℃

情感淡漠

皮膚摸著硬而冷

腹部涼而硬

低血糖

5、評估可能改變體溫的家庭環(huán)境因素。

6、指導(dǎo)病人/家屬把體溫波動范圍降到最低的方法。

體溫過低體溫過高

穿上合適的衣服調(diào)整衣服

保持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)肥胖者減肥

保持環(huán)境溫度穩(wěn)定保持環(huán)境溫度穩(wěn)定

增加活動量熱天限制活動量

在溫暖的環(huán)境洗澡采用物理降溫

炎熱夏季調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度

7、對出院病人/家屬提供出院指導(dǎo)。

（五）體溫調(diào)節(jié)無效

【定義】

個體在面臨有害因素或變化的外界因素時，處于或有可能處于不能有效的維持正常體

溫的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

體溫波動與有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)，這種調(diào)節(jié)是對環(huán)境因素做出的反應(yīng)。

*與年齡引起的有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)（如不滿一個月的新生兒、老年人）

*與周圍環(huán)境波動有關(guān)，如居住條件差，體表潮濕，衣著不適于氣候的變化

【預(yù)期目標(biāo)】

1、體溫能維持在正常范圍內(nèi)。

2、病人/家屬能解釋避免熱量喪失的方法。

【護理措施】

1、減少或排除嬰兒熱量喪失的根源（蒸發(fā)、空氣對流、傳導(dǎo)、輻射）。

2、監(jiān)控嬰兒的體溫，體溫低于正常時采取保暖措施；體溫高于正常時采取降溫措施。

3、教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度波動的影響（冷或熱）。

4、解釋因年齡過大而出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)的變化，如寒冷、發(fā)熱。

5、監(jiān)測體溫并查清原因。

6、指導(dǎo)怎樣預(yù)防體溫過高或過低。

（六）便秘

【定義】

個體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*干、硬的糞便

*排便次數(shù)少于每周三次

次要依據(jù)：

*腸蠕動減弱音

*自述在直腸部有飽滿感和下墜感

*腹部可觸及硬塊

*活動量減少

可能出現(xiàn)現(xiàn)象：

*腹痛

*食欲減退

*背痛或頭痛

*日常生活受干擾

*使用緩瀉劑

【預(yù)期目標(biāo)】

個人將能夠：

1、病人表現(xiàn)排便型態(tài)正常。

2、病人/家屬能描述預(yù)防便秘的措施和治療便秘方法。

【護理措施】

1、與營養(yǎng)師商量增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡

的重要性。

2、鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。

3、鼓勵病人適當(dāng)?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。

4、建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。

5、要強調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。

6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。

7、交待可能會引起便秘的藥物。

8、指導(dǎo)病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。

9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。

對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。

（七）腹瀉

【定義】

個體處于正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為頻繁排出松散的水樣、不成型便。（個

體的正常排便習(xí)慣的改變，其特征為排便次數(shù)增多，大便呈松散的、不成形的或水樣便。）

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上

*腹部疼痛

次要依據(jù)：

*食欲下降

*惡心、腹部不適

*體重下降

【預(yù)期目標(biāo)】

1、描述所知道的致病因素。

2、病人主訴排便次數(shù)減少。

3、病人能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)克服藥物副作用的知識。

4、食欲逐漸恢復(fù)正常。

【護理措施】

1、評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。

4、評估病人脫水體征。

5、注意消毒隔離，防止交*感染。

6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

8、按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。

9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。

10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

11、對患兒采取相應(yīng)措施，如指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)知識。

（A）排尿型態(tài)異常

【定義】

是指個體處于或有危險處于排尿功能障礙的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*排尿困難

*尿急

*尿頻

*尿滴瀝

*遺尿

*尿潴留

*夜尿

*大量尿液殘留

【預(yù)期目標(biāo)】

個人將能夠：

1、排尿節(jié)制（在白天、黑夜、24h中具體化）。

2、確認尿失禁的原因及治療依據(jù)。

【護理措施】

1、確認是否有急性成因：

（1）感染（如：尿道炎、性病、淋?。?/p>

（2）腎病

（3）腎結(jié)石

（4）藥物治療

（5）麻醉作用

2、如果急性成因確定，則請教泌尿?qū)＜摇?/p>

3、如果出現(xiàn)尿失禁，確定其類型。評估：

（1）排尿節(jié)制的既往史。

（2）尿失禁出現(xiàn)的開始和持續(xù)時間（白天、黑夜、只在某時間）。

（3）使尿失禁出現(xiàn)增加的因素：

*咳嗽

*笑

*站立

*床上翻身

*上衛(wèi)生間遲緩

*當(dāng)激動的時候

*離開衛(wèi)生間

*跑步

（4）排尿需要的知覺：出現(xiàn)、缺乏、減少。

（5）感覺有急迫尿意后，延遲排尿的能力。

（6）排尿之后的解脫感：

*完全解脫

*膀胱排空之后仍有排尿的欲望

（九）功能性尿失禁

【定義】

是指個體處于由于無能力或難以及時到達衛(wèi)生間而尿失禁的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在）

*在到達廁所之前或途中尿失禁

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人尿失禁次數(shù)減少。

2、描述尿失禁的成因。

3、使用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備來幫助排尿、移動和穿衣。

4、消除或盡量減少家中的環(huán)境障礙。

【護理目標(biāo)】

1、確定是否還有其他原因引起的尿失禁（如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或

者感染）。

2、評估感官/認知障礙。

3、評估運動/移動障礙。

4、減少環(huán)境障礙：

（1）妨礙物，照明燈光和距離。

（2）適當(dāng)?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。

5、如果需要，在廁所和床之間提供一個便器。

6、對于有認知障礙的病人，分別在每2h,在飯后和睡前提醒上廁所。

7、對于上肢功能有障礙的病人：

（1）評估病人脫、換衣服的能力。

（2）寬松的衣服便于病人把握控制。

（3）如果必要提供穿衣幫助。

8、向病人推薦訪視護士（職業(yè)治療部門）以評估家中衛(wèi)生間設(shè)施。

9、對老年人的護理措施：

（1）強調(diào)尿失禁并非在年老時是不可避免的事。

（2）解釋不要因為害怕尿失禁而限制液體的攝入。

（3）解釋不要到口渴時才飲水。

（4）教他們晚上上廁所，必要時采用比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺。

（十）反射性尿失禁

【定義】

是指個體處于在沒有急迫要排泄或膀胱滿漲感覺下可以預(yù)見的不自覺的排尿的一種狀

,5、O

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在）

?不能意識到膀胱充盈

?無急于排尿感或無膀胱飽滿感，伴隨自發(fā)的排尿的無意識反射

次要依據(jù)：

?神經(jīng)的損傷（如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導(dǎo)受到干擾所致）

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、報告?zhèn)€人滿意的干燥清潔狀態(tài)。

2、尿的殘余量不超過50m1。

3、用誘導(dǎo)機制刺激反射性排泄。

【護理措施】

1、向病人解釋治療依據(jù)。

2、教病人皮膚的誘導(dǎo)機制：

（1）在恥骨弓上反復(fù)重重的、急劇的敲打（最有效）。

（2）指導(dǎo)病人：

*取半坐位置

*直接瞄準膀胱壁敲打

*頻率為5秒鐘7~8次（共50次）

*只用一只手

*圍著膀胱移動敲打以尋求最有效的刺激點

*繼續(xù)刺激直至一次正常的排尿開始

*大約等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空

*一到兩組刺激敲打后沒有反應(yīng)，表明再沒有尿要排出

3、如果以上方法無效，再照下列步驟做，每個步驟2~3分鐘。

4、每個步驟之間隔一分鐘。

*敲打陰莖頭

*捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部（輕輕地）

*敲打大腿內(nèi)側(cè)

5、鼓勵病人至少每3h就排泄或誘導(dǎo)一次。

6、可控制腹肌的病人在誘導(dǎo)排尿時應(yīng)用Valsalva手法。

7、告訴病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更頻繁的誘導(dǎo)排泄，以免膀胱過分的膨脹。

8、如果必要，安排間歇性導(dǎo)尿。

9、指導(dǎo)病人了解反射失調(diào)出現(xiàn)的癥狀和體征：

（1）血壓升高，脈搏下降。

（2）脊椎損傷處水平以上的潮紅和出汗。

（3）脊椎損傷處水平以下的濕冷。

（4）頭遭重擊般疼痛。

（5）鼻塞。

（6）焦慮“死亡即將來臨的感覺”。

（7）雞皮疙瘩。

（8）視線模糊。

10、指導(dǎo)病人采取措施消除或減少這些癥狀：

（1）頭部抬高。

（2）量血壓。

（3）排除膀胱膨脹；用導(dǎo)管排空膀胱（不用誘導(dǎo)刺激方式）；用利多卡因潤滑劑潤滑導(dǎo)管。

11.在排空膀胱后如果問題仍存在，檢查腸道是否膨脹。如果直腸有糞便，先用開塞露從

肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。

12、如果問題仍存在或者無法確認原因，立即通知醫(yī)生，或?qū)で蠹痹\幫助。

13、指導(dǎo)病人攜帶識別卡，卡上說明癥狀、體征和處理方式，以防在事故中病人無法對他

人解釋。

（十一）壓迫性尿失禁

【定義】

是指個體在腹內(nèi)壓力增加時立即無意識地排尿的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?主訴或觀察到當(dāng)站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導(dǎo)致尿滴出的現(xiàn)象（通常少于50ml）

次要依據(jù)：

*尿頻、尿急

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、報告壓力性尿失禁減少或消除。

2、解釋尿失禁的成因和治療依據(jù)。

【護理措施】

1、評估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。

2、向病人解釋無力的盆底肌對控制排尿的影響。

3、教育病人正確的認識骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強它們的力量（Kegel鍛煉）。

（1）對于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的肛門肌，而不要收緊你的腿肌

和腹肌。

（2）對于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉（前后）4秒鐘，然后放松；這

樣重復(fù)10次，每天6~10組。（必要時，可以增加到每小時4組）。

（3）指導(dǎo)病人在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數(shù)次。

4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：

（1）Kegel鍛煉。

（2）病人如果想減肥，可尋求社區(qū)活動幫助。

（3）每2h排泄一次。

（4）避免長時間站立。

5、解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系，建議使用雌性激素陰道乳膏。

6、對于不見好轉(zhuǎn)的病人，請泌尿?qū)＜以u估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機械性梗阻或神經(jīng)損

傷的可能性。

7、對母親的護理措施，指導(dǎo)減少懷孕帶來的腹壓：

（1）避免長時間的站立。

（2）告知至少每2h排尿一次的好處。

（3）教授Kegel鍛煉。

（十二）急迫性尿失禁

【定義】

是指個體處在突發(fā)的強烈排尿欲望下無意識排尿的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?尿急、尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱收縮或痙攣

次要依據(jù)：

?夜尿（每夜多于2次）

?排尿量減少（少于100ml）或量大（多于550ml）

*不能及時趕到廁所就排尿

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能控制尿液排出。

【護理措施】

1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。

2、向病人介紹環(huán)境，廁所位置。

3、教病人制定定時去廁所的時間表。

4、及時提供便器，必要時協(xié)助老年人穿脫褲子。

（十三）尿潴留

【定義】

是指個體在經(jīng)歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識排尿的一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿

次要依據(jù)：

*膀胱充滿感

*尿滴瀝

*有剩余尿100ml以上，排尿困難

*溢出性尿失禁

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能排空膀胱內(nèi)的尿。

【護理措施】

1、制定膀胱功能再訓(xùn)練或者重建條件反射（見完全性尿失禁的一般護理）。

2、如果必要，教病人繃緊腹部或Valsalva動作。

（1）上身往大腿上前傾。

（2）如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸（Valsalva

動作）。

（3）繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡可能長的再繃緊。

（4）繼續(xù)直至再沒有尿排出。

3、如果必要，教病人Crede動作：

（1）雙手攤放（或首先放在）臍下。

（2）一只手背放在另一只手心上。

（3）朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。

（4）重復(fù)6~7次直至再沒有尿排出。

（5）等幾分鐘再重復(fù)，確保尿完全排盡。

4、如果必要，教病人伸張肛門的動作：

（1）坐在便器或馬桶上。

（2）軀體往大腿上前傾。

（3）一只手戴著手套放在屁股后。

（4）把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。

（5）分開手指或朝后拉。

（6）輕輕地伸張肛門括約肌保持其膨大。

（7）像分娩那樣用力并且排尿。

（8）伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸（Valsalva動作）。

（9）放松然后再重復(fù)這一過程直至膀胱排空。

5、指導(dǎo)病人嘗試三種技巧，或三種合用以確定哪種技巧能有效地排空膀胱。

6、在出入液量記錄單上提示使用哪種技巧誘導(dǎo)排尿

7、在嘗試排空膀胱后，接獲排泄后的殘余尿；如果殘余尿超過100ml,安排間歇性導(dǎo)尿管

插入。

（十五）完全性尿失禁

【定義】

是指個體處于在膀胱沒有滿漲或沒有意識到膀胱滿漲的情況下持續(xù)的、不可預(yù)知的排尿

的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?膀胱沒有滿漲的情況下持續(xù)排尿

?睡眠時兩次以上的夜尿

?對其他治療無反應(yīng)的尿失禁

次要依據(jù)：

?對膀胱發(fā)出的要排尿的信息無意識

*對尿失禁無意識

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、有意識的排尿(在白天、黑夜、24小時具體化)。

2、能確認尿失禁的成因和治療依據(jù)。

【護理措施】

1、維持最佳體內(nèi)水量：

(1)除非有禁忌，增加入液量，每天2000~3000ml。

(2)每隔2小時攝入一次。

(3)晚上7點以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水。

(4)少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，因為它們都有利尿作用。

(5)避免大量飲食橙子汁和西紅柿，因為它們都會使尿堿性增加。

2、維持適當(dāng)營養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次。

3、促進排尿：

(1)確保排便時舒適而不受干擾。

(2)如果可能，用馬桶取代便盆。

(3)如果可能，使男性有站立排尿的機會。

(4)幫助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背。

(5)教病人排便姿勢(坐在馬桶上身體前傾、彎曲)。

4、促進病人的自我完整感，提供積極性，以增強對排尿的控制。

5、向病人傳遞這樣的信息一一尿失禁可以治愈或至少可以控制以維持體面。

6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁(例如：鼓勵穿體面的衣服，不鼓勵用便盆，保護性

的墊子)。

7、促進皮膚完整性：

(1)確認病人是否有危險發(fā)展成褥瘡。

(2)在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部。

(3)如果必要，使用保護性軟膏(對于灼傷部位，使用氫化可的松軟膏；對于真菌引起的

發(fā)炎，使用抗真菌軟膏)。

8、評估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計劃的潛力(認識、參加的意愿、改變行為的意愿)。

9、提供治療計劃的依據(jù)，獲得對治療的正式許可。

10、通過提供為什么成功或失敗的正確信息來鼓勵病人繼續(xù)治療。

11、評估排尿型態(tài)：

(1)攝入液體的時間和數(shù)量。

(2)液體的種類。

(3)尿失禁的量。

(4)排尿的量，不管他是有意識還是無意識的。

(5)有無要排尿的感覺。

(6)尿潴留的量。

(7)殘余尿的量。

(8)刺激誘導(dǎo)排尿的量。

(9)確認排尿前的各種活動(例如：沒有休息、叫喊、運動)。

12、如果可能，安排間歇性導(dǎo)尿。

13、教病人和家屬怎樣間歇性導(dǎo)尿以長遠管理膀胱：

(1)解釋導(dǎo)尿的理由。

(2)解釋液體攝入與導(dǎo)尿頻率的關(guān)系。

(3)解釋不管在任何情況下，按指定的時間排空膀胱的重要性，因為膀胱過分滿漲會有危

害(例如：循環(huán)導(dǎo)致感染，尿液潴留導(dǎo)致細菌滋生)。

14、教病人防止尿道感染。

(1)鼓勵定期、徹底排空膀胱。

(2)確保液體攝入適量。

(3)保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類果汁、可樂和咖啡。

(4)監(jiān)測尿液的pH值。

15、教病人監(jiān)測尿路感染的癥狀和體征：

(1)尿中粘液和沉淀物增加。

(2)尿中帶血(血尿)。

(3)顏色異常(正常為干草樣顏色)或氣味難聞。

(4)體溫升高，冷顫。

(5)尿性質(zhì)異常。

(6)恥骨弓上疼痛。

(7)排尿疼痛。

(8)尿急。

(9)頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。

(10)脊髓損傷的病人痙攣增加。

(11)惡心/嘔吐。

(12)腰部或肋腹疼痛。

16、如果必要，在膀胱功能的再調(diào)整過程中，尋求社區(qū)護士的幫助。

(十五)體液過多

【定義】

個體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。(個體處于細胞間液或組織間液過多的狀態(tài))

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：(一定存在，一條或多條)

?水腫(周圍及能尾部)

?皮膚繃緊且亮

次要依據(jù)：

*液體攝入量大于排出量

*呼吸困難

*體重增加

【預(yù)期目標(biāo)】

1、陳述水腫的原因及預(yù)防方法。

2、表現(xiàn)出周圍和舐尾部的水腫減輕。

【護理措施】

1、針對水腫：

(1)監(jiān)測皮膚褥瘡跡象

(2)輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干

(3)如果可能，避免用膠帶

(4)最少每2h更換體位一次

2、評估靜脈淤滯的跡象

3、在可能情況下(沒有心衰的禁忌癥)，將水腫的肢體置高于心臟的水平。

4、評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。

5、教病人：

（1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。

（2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

（3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。

（4）用醋代替食鹽。

6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交*,盡量使兩腿抬高。

7、針對上肢淋巴回流受阻：

（1）將上肢放于枕頭上抬高。

（2）在健側(cè)量血壓。

（3）不在患側(cè)注射或靜脈點滴。

（4）保護患肢以免受傷。

（5）教病人避免用強性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺,

接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。。

（6）提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時看病。

8、保護浮腫的皮膚避免損傷。

（十六）體液不足

【定義】

個體所經(jīng)受的血管的、細胞間的或細胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、

細胞間質(zhì)或細胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或以上）

?經(jīng)口攝入液體量不足

*攝入與排出呈負平衡

*體重減輕

*皮膚/粘膜干燥

次要依據(jù)：（可能存在）

*血清鈉升高

*尿量增加或減少

*尿濃縮或尿頻

*皮膚充盈度下降

*口渴、惡心、食欲不振

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、增加液體攝入量至少2000ml（除非有禁忌癥）。

2、敘述在應(yīng)急或高溫的情況下攝入量增加的需要。

3、維持尿比重在正常范圍內(nèi)。

4、無脫水的癥狀和體征。

【護理措施】

1、評估病人喜歡什么，不喜歡什么，在膳食允許的范圍內(nèi)給予病人喜歡的飲品。

2、做8h攝入計劃（如，白天1000ml,傍晚800ml,夜里300ml）。

3、評價病人是否懂得維持適當(dāng)液體量的原因和達到液體攝入量的方法。

4、如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量。

5、監(jiān)測攝入量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。

6、監(jiān)測出水量：保證病人每24h出入量不少于1000~1500ml。監(jiān)測尿比重降低的跡象。

7、每天在同一時間，穿同樣衣服測體重，體重降低2%~4%提示輕度脫水，體重降低5%~9%

提示中度脫水。

8、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酎、紅血球壓積、血紅蛋白。

9、告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能與體重喪失有關(guān)。

10、考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

11、傷口引流的處理：

(1)認真記錄引流量和性質(zhì)。

(2)必要時，稱量換下的敷料以估計液體喪失量。

(3)覆蓋傷口，減少液體喪失。

(十七)清理呼吸道無效

【定義】

個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?呼吸音異常［羅音(捻發(fā)音)、鼾音(笛音)］呼吸頻率或深度的變化

*呼吸增塊

*有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫瓊、呼吸困難

【預(yù)期目標(biāo)】

病人呼吸道保持通暢，表現(xiàn)為：

1、呼吸音清，呼吸正常。

2、皮膚顏色正常，

3、經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。

【護理措施】

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

2、保持室溫在18~22℃,濕度在50%~60%。

3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應(yīng)注意避免病人翻身滑向床尾。

4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

(1)在操作前，必要時遵醫(yī)囑給止痛藥。

(2)用繃帶固定切口，傷口部位。

(3)指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽。

(4)利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽?/p>

(5)在病人咳嗽的全過程中進行指導(dǎo)。

5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。

6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：

(1)盡量坐直，緩慢地深呼吸。

(2)做橫膈膜式呼吸。

(3)屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。(當(dāng)吸氣時，肋骨下緣會降低，

并且腹部會凹下去)。

(4)做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來，做兩次短而有力的咳嗽。

（5）做完咳嗽運動后休息。

7、如果咳嗽無效，必要時吸痰：

（1）向病人解釋操作步驟。

（2）使用軟的吸痰管預(yù)防損傷呼吸道粘膜。

（3）嚴格無菌操作。

（4）指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進行幾次深呼吸，預(yù)防吸痰引起的低氧血癥。

（5）如果病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停止吸痰并給予吸氧。

8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。

9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

10、在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵病人多飲水。

11、指導(dǎo)病人經(jīng)常交換體位，如下床活動，至少2小時翻身一次。

12、做口腔護理，Q4h或必要時。

13、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要氣管插管。

14、如果病情允許，必要時進行體位引流，注意體位引流的時間應(yīng)在飯前或進食后至少間

隔lh,以預(yù)防誤吸。

（十八）低效性呼吸型態(tài)

【定義】

個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地擴張或排空。（個體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改

變而引起實際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）

?呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

?脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣

*呼吸不均勻

*不敢有呼吸動作

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善。

2、如果知道，說出致病因素并說出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式。

【護理措施】

1、使病人相信，正在采取措施以保證生命安全。

2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況?？梢哉f“現(xiàn)在看著我，象這樣緩慢

的呼吸”。

3、考慮使用紙袋，進行再呼吸呼出的氣體。

4、留在病人身邊，訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。

5、解釋一個人即使在原因尚不明確的時候，也可以通過有意識地控制呼吸來學(xué)會克服過度

換氣。

6、討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應(yīng)對方法（見焦慮）。

（十九）有廢用綜合征的危險

【定義】

由于醫(yī)生囑咐規(guī)定的或因無法避免的肌肉骨骼不能活動，個體處于或有可能處于軀體系

統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

出現(xiàn)一組現(xiàn)存的/潛在的護理診斷與不活動有關(guān)：

?有皮膚完整性受損的危險

*有便秘的危險

*有呼吸功能異常的危險

*有周圍組織灌注量改變的危險

*有活動無耐力的危險

*有軀體移動障礙的危險

*有受傷的危險

*有感知改變的危險

*無能為力感

*自我形象紊亂

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將表現(xiàn)出連續(xù)不斷的：

1、皮膚/組織完整無損。

2、最良好的肺功能。

3、最良好的末梢血液循環(huán)。

4、全部活動范圍。

5、腸、膀胱和腎功能正常。

6、在可能的時候進行社會接觸及活動。

個體將能夠：

1、解釋治療的基本原理。

2、如果可能的話，對護理照顧者做出決定。

3、說出對身體不能活動狀態(tài)的感受。

【護理措施】

1、幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)（如果可能的話，每小時交換一次）。

2、鼓勵每小時做5次深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

3、每小時對肺區(qū)進行一次聽診。

4、維持常規(guī)的排便型態(tài)。（具體護理措施參閱便秘）

5、預(yù)防壓力性潰瘍（褥瘡）：

（1）使用翻身時間表，通常能緩解容易壓傷的部位。

（2）幫助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時翻一次身或改變一下身體的重心。

（3）盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。

（4）使用泡沫或枕頭提供支持作用。

（5）扶病人起床或從椅子上扶起時，要使用足夠的人手。

6、每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進行觸診，看有無組織發(fā)紅

或發(fā)脹的情況。

7、不要按摩發(fā)紅的部。

8、其他措施參閱皮膚完整性受損。

9、使四肢高于心臟水平（如果有嚴重的心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，可以禁止這樣做）。

10、進行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。

11、保持正常的體位，防止并發(fā)癥。

12、每天攝入2000ml液體或更多（除禁忌外），具體措施參閱液體量不足。

13、如果可能的話，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。

（二十）有皮膚完整性受損的危險

【定義】

個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

外部的（環(huán)境的）：

?溫度過高或過低

*化學(xué)物質(zhì)

*機械因素（壓力/約束力）

*放射因素

*軀體不能活動

*排泄物或分泌物

*潮濕

內(nèi)部（軀體的）：

*服藥

*營養(yǎng)狀況（肥胖、消瘦）

*代謝率改變

*循環(huán)改變

*色素沉著改變

*皮膚充盈度改變

*免疫因素

*心理因素

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。

2、表示愿意參與對壓力性潰瘍的預(yù)防。

3、病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

【護理措施】

1、評估一次病人皮膚狀況。

2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。

3、制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。

4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。

5、病情允許，鼓勵下床活動。

6、避免局部長期受壓。

7、翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。

9、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。

10、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

11、促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩—次，或用50%酒精或

紅花酒按摩受壓部位。

12、放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。

13、每次更換體位時應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。

14、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

15、保持功能體位。

16、每次坐椅時間不超過2小時。

17、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。

(二十一)語言溝通障礙

【定義】

個體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?不會說通用的語言

*說話發(fā)音有困難

*不說話或不能說話

次要依據(jù)：

?發(fā)音含糊不清、口吃

*組成詞匯或句子有困難

*難以用語言表達思想

*呼吸困難或定向力差

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能有效地和工作人員溝通。

2、病人能以改變后的溝通方式表達自己的需要。

3、病人能用非語言交流方式表達自己的需要。

4、表示出自我表達的能力已經(jīng)得到改善。

4、說出對溝通的失望感已經(jīng)減輕。

【護理措施】

1、和病人建立非語言的溝通信息。

(1)利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

(2)使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。

(3)鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。

2、把信號燈放在病人手邊。

3、鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。

4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。

5、每日用小時進行非語言溝通訓(xùn)練。

6、與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。

7、訓(xùn)練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。

8、提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。

10、用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。

11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

12、利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。

13、利用一些技巧來增加理解：

（1）使用不復(fù)雜的一步性要求和指導(dǎo)。

（2）使用語言和行為相配。

（3）以成功的方式結(jié)束談話。

（4）指導(dǎo)做同樣的事情時，使用同樣的詞匯。

二十二）個人應(yīng)對無效（能力失調(diào)）

【定義】

在一個人面臨生活的需求和各種角色責(zé)任時，其適應(yīng)行為和解決問題的能力受損。［個

體處在感到或可能感到因為（身體的、精神的、行為的或認識的）能力不足而不能充分處理

內(nèi)在或外來的壓力的狀態(tài)。］

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）

*用語言表達出不能應(yīng)對或?qū)で髱椭?/p>

*不當(dāng)?shù)厥褂梅烙鶛C制

*不能滿足角色期待的作用

次要依據(jù)：

*長期擔(dān)憂、焦慮

*自述對生活壓力感到應(yīng)對困難

*社會活動改變

*對自己或他人有破壞行為

*多發(fā)生意外事故

*經(jīng)常生病

*常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生改變

【預(yù)期目標(biāo)】

1、個體用語言表達出與情緒狀態(tài)有關(guān)的感受。

2、確定個人應(yīng)對形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。

3、確定個人長處并能通過護理關(guān)系接受幫助。

4、病人能確認可利用的資源/支持系統(tǒng)。

5、病人能描述可以選擇的應(yīng)對策略。

6、病人能描述新的應(yīng)對行為帶來的積極效果。

【護理措施】

1、評估目前的應(yīng)對狀態(tài)

（1）確定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。

（2）確定病人面臨自我傷害的危險并進行適當(dāng)干預(yù)。

2、根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息。

3、允許病人選擇并參與決定自己的護理和治療方案。

4、幫助病人接受現(xiàn)實的健康狀況：虛弱、身體形象的改變。

5、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽音樂。

6、幫助病人用建設(shè)性的態(tài)度解決問題：

（1）問題是什么？

（2）誰或什么應(yīng)該對問題負責(zé)。

7、幫助病人確定不能夠直接解決的問題，并幫助進行減壓自控訓(xùn)練。

8、找出促進個人成就感和自尊的方法。

9、提供機會來學(xué)習(xí)和使用控制緊張情緒的技巧。

10、鼓勵病人與他人交談，如有可能安排家屬探視。

11、與病人共同制定切實可行的目標(biāo)。

12、減少周圍環(huán)境中病人認為對自己有威脅的刺激。

（二十三）軀體移動障礙

【定義】

個人處于獨立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。（個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀

態(tài)，但并非不能活動）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?在特定環(huán)境中，有目的的活動能力受到損害

?活動范圍受限

次要依據(jù)：

*活動被約束

*不愿意活動

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人在幫助下可以進行活動。

2、病人無不活動的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。

3、病人臥床期間生活需要得到滿足。

4、病人表現(xiàn)出使用合適的器具來增加活動性。

5、病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險減少到最小。

6、病人能說明活動的措施。

7、病人報告活動有增加。

8、病人做到（最佳自理水平程度）。

【護理措施】

1、指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，每天至少四次。

（1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。

（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。

2、講解活動的重要性。

3、鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。

4、臥床期間協(xié)助病人生活護理。

5、提供循序漸進的活動：

（1）幫助病人慢慢的呈坐位。

（2）讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動雙腿幾分鐘。

（3）最初下床限制15分鐘，每天三次。

（4）病人可耐受，下床時間增加至30分鐘。

（5）在沒有協(xié)助的情況下逐漸行走。

（6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。

6、鼓勵適當(dāng)使用輔助器材運轉(zhuǎn)。

7、對病人的每一點進步給于鼓勵。

8、翻身Qh一次，保持皮膚完整。

9、在臥床期間不能發(fā)生感染。

10、鼓勵深呼吸、咳嗽、必要時吸痰。

11、采取預(yù)防便秘措施，記錄腸鳴音。

12、鼓勵病人表達自己的感受。

（二十四）行走障礙

【定義】

個人處于獨立行走能力受限的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?爬階梯能力受損

*需要長時間行走的能力受損

*上斜坡行走的能力受損

*在不平坦的路面上行走的能力受損

*通過路邊彎的部分行走的能力受損

【預(yù)期目標(biāo)】

個人將能夠：

1、表現(xiàn)安全的行走。

2、增加行走的距離（特定的）。

【護理措施】

1、解釋安全行走是完整的活動，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)以及諸如心理活

動和定向力這樣的認知因素。

2、如果個體的身體狀況不好，則需要一個循序漸進的鍛煉計劃；與理療師商量制定一個評

估方案和計劃。

3、確定適當(dāng)且安全的、適宜下床走動的輔助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）：

（1）穿合腳的、結(jié)實的鞋子

（2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯

（3）認識到可能造成危險的情況（例如：濕地板、亂扔的地毯）

4、如果必要的話，提供循序漸進的活動：

（1）幫助病人慢慢坐起。

（2）允許病人在站起之前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。

（3）最初幾次下床限時15分鐘，一天三次。

（4）無論有無輔助設(shè)施，都要讓病人起來走動。

（5）如果不能行走，幫助病人下床坐輪椅或椅子。

（6）鼓勵經(jīng)常短程行走，（至少每日三次），如果行動不穩(wěn)，要給與幫助。

（7）每天循序漸進的增加行走的長度。

5、評估對于移動的反應(yīng)。

（二十五）借助輪椅活動障礙

【定義】

個體處于或有可能處于難以獨立地、安全地移動輪椅的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*在平坦或不平坦的地面上，手動或電動操縱輪椅的能力受損

*在斜坡上手動或電動操縱輪椅的能力受損

*在路上操縱輪椅的能力受損

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、演示安全使用輪椅。

2、演示安全轉(zhuǎn)移到輪椅。

【護理措施】

1、確定與正確使用輪椅有關(guān)的因素：

（1）知識。

（2）力量。

（3）心理活動。

2、與理療專家討論是否需要加強鍛煉。

3、教給病人自身移動的技巧：

（1）承重技巧。

（2）非承重技巧。

4、讓病人演示技巧，評價效果以及安全性。

（二十六）床上活動障礙

【定義】

個體處于或有可能處于在床上的活動受限的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損

*從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動能力受限

*下床或在床上自我復(fù)位的活動能力受損

*從仰臥到長時間坐立或長久坐立到仰臥的活動能力受損

【預(yù)期目標(biāo)】

參閱軀體移動障礙

（二十七）活動無耐力

【定義】

個體處于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）

?活動中：虛弱、頭暈、呼吸困難

?活動三分鐘時：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸＞24次/分；脈搏＞95次/分

次要依據(jù)：（可能存在）

?面色蒼白或發(fā)絹

?意識模糊

*眩暈

【預(yù)期目標(biāo)】

1、確定降低活動耐力的因素。

2、病人能描述活動節(jié)省體力的方法。

3、逐漸增加活動（確定可能的最大活動程度）。

【護理措施】

1、評估個體對活動的反應(yīng)：

（1）測量靜息時的脈搏、血壓和呼吸。

(2)如生命體征異常，需增加活動時，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商。

(3)活動后馬上檢查生命體征。

(4)休息3分鐘，然后測量生命體征。

(5)若有生命體征異常及不適癥狀，應(yīng)中斷活動/降低活動的程度、頻率及時間。

2、逐漸增加活動：

(1)制定活動安排和目標(biāo)。

(2)對于長期臥床病人，在床上進行主動或被動的肢體活動，一日三次，以保證肌肉張力

和關(guān)節(jié)活動范圍。

(3)合理安排休息活動時間。

(4)從床上活動逐漸過渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決定。

(5)活動時穿舒適的鞋以給足部以支持。

(6)準備好日?；顒拥沫h(huán)境/設(shè)備，幫助增加活動量，鼓勵其進展情況。

3、認識活動時保存能量的方法：

(1)活動中間要休息，一天休息數(shù)次，飯后休息一小時。

(2)將用品放在易拿到的地方。

(3)協(xié)助生活或活動。

(4)出現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀立即停止活動(脈搏加快、呼吸困難、胸痛)。

4、有慢性肺功能不全的人，鼓勵病人在活動增加、情緒及身體有壓力時，使用控制呼吸的

技巧(包括嘛嘴呼吸法和腹式呼吸法)，鼓勵每日增加活動以防“肺功能下降”以及使用適

應(yīng)性呼吸技巧以減少呼吸所需的力氣。

(二十八)疲乏

【定義】

是自己意識到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過度的、持續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活動

能力下降，而且休息后不能緩解。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?主訴有不斷的疲勞感

?無能力維持常規(guī)活動

次要依據(jù)：

*感覺到需要更多能量才能完成常規(guī)任務(wù)

*軀體不適感增加

*情緒不穩(wěn)定或處于易激惹狀態(tài)

*注意力不集中

*做事減少

*嗜睡或不安

*對外界事物不感興趣/注意力內(nèi)傾

*性欲減低

*發(fā)生意外的可能性增加

【預(yù)期目標(biāo)】

1、解釋疲乏的原因。

2、采取減輕疲乏的措施。

3、能維持日常生活和社交活動。

【護理措施】

1、幫助個體表達疲乏的原因及影響生活的感受。

2、一起分析24h疲乏水平：

（1）能量高峰時間。

（2）完全疲乏無力時間。

（3）增加疲乏水平的活動。

3、在能量高峰期做更多的事。

4、幫助個體識別先后順序，排出不必要的活動。

5、幫助個體鑒別那些事情可以授權(quán)，別人幫助。

6、教導(dǎo)個體保存能量的技術(shù)：

（1）把需要的東西放在易拿到的地方。

（2）活動期間提供休息時間，休息時避免不必要的打擾。

（3）有條件時可保健按摩，達到放松目的。

（4）協(xié)助活動。

（5）在活動時出現(xiàn)不適癥狀，停止活動進行休息，并以此作為限制最大活動量的措施。

（6）少量多餐。

7、配備輔助工具，協(xié)助活動。

8、減少干擾因素（噪音、秩序），提供喜愛的娛樂方式。

（二十九）睡眠型態(tài)紊亂

【定義】

是指個體處于或有危險處于其休息方式的量和質(zhì)改變，且導(dǎo)致不舒適和影響正常生活的

一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?入睡和保持睡眠狀態(tài)困難

次要依據(jù)：

*白天或醒著時疲勞，煩躁

*白天打盹，情緒異常

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、敘述妨礙睡眠的因素。

2、確認幫助睡眠的技巧。

3、自述取得休息和活動的最佳平衡。

【護理措施】

1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：

（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。

3、減少對病人睡眠的干擾：

(1)在病人休息時間減少不必要的護理活動。

(2)如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活動時間表。

5、提供促進睡眠的措施，如：

(1)減少睡前的活動量。

(2)睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

(3)熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

(4)緩解疼痛，給予舒適的體位。

(5)聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

(7)起居有規(guī)律。

6、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。

7、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。

8、對焦慮的病人：

(1)增加病人與工作人員的相互信任。

(2)陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

(3)避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

(4)確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

(三十)睡眠剝奪

【定義】

是指個體處于長期缺乏持續(xù)的、自然的、周期性睡眠的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

參閱睡眠型態(tài)紊亂

【預(yù)期目標(biāo)】

參閱睡眠型態(tài)紊亂

【護理措施】

參閱睡眠型態(tài)紊亂

(三H)健康維持能力改變

【定義】

由于不健康的生活方式或缺乏處理某一問題的知識,使個體或群體處于不能維持健康的

狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

?陳述或表現(xiàn)出不健康的生活方式

次要依據(jù)：

陳述或表現(xiàn)出：

*皮膚和指甲的異常表現(xiàn)

*呼吸系統(tǒng)：經(jīng)常感染、慢性咳嗽、勞累時呼吸困難

*口腔：舌、粘膜、牙齒異常及藥物有關(guān)的損害

*胃腸系統(tǒng)及營養(yǎng)：肥胖、食欲不振、惡液質(zhì)、慢性貧血、慢性胃腸功能紊亂、慢性消化不

良

*骨骼?。航?jīng)常肌肉損傷、背和頸部疼痛、伸張性和肌力下降

*泌尿系統(tǒng)：經(jīng)常性器官損害和感染，經(jīng)常用不利于健康的非處方藥

*體質(zhì)方面：慢性疲乏、不舒服、情感淡漠

*感覺神經(jīng)：面部非驚厥性抽搐、頭痛

*心理情緒：情感脆弱、行為異常

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、描述維持健康的行為方式。

2、描述和表現(xiàn)出管理問題的健康行為。

3、描述需要報告的癥狀和體征。

【護理措施】

1、提供正確的健康保健行為知識：

(1)安全、預(yù)防事故。

(2)健康飲食。

(3)體重控制。

(4)避免藥物濫用。

(5)避免性傳染病。

(6)牙/口腔衛(wèi)生。

(7)計劃免疫。

(8)規(guī)律的鍛煉習(xí)慣。

(9)壓力管理。

(10)生活方式咨詢。

(11)定期全面體檢及篩查與處理。

2、決定管理問題所需知識：

(1)原因

(2)治療

(3)藥物

(4)飲食

(5)活動

(6)危險因素

(7)并發(fā)癥的癥狀和體征

(8)禁忌癥

(9)跟蹤護理

3、評估是否在需要時家里有可用資源：

(1)照顧者

(2)經(jīng)費

(3)儀器

4、根據(jù)所需，共同制定改善行為、促進健康的計劃。

5、了解是否需要推薦其他社區(qū)服務(wù)。

(三十二)術(shù)后恢復(fù)延遲

【定義】

個人處于或有危險處于手術(shù)后至開始能進行自理活動之間的時間延長的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*活動恢復(fù)推遲

*需要更多時間恢復(fù)的看法

*需要幫助來完成自理活動

*有證據(jù)顯示傷口的恢復(fù)有障礙

*無食欲(伴隨或不伴隨惡心)

*移動困難

*自述疼痛或不舒服

【護理措施】

參照相關(guān)護理診斷的措施。

(三十三)自理能力缺陷綜合癥

【定義】

個體處于運動功能或認知功能受損，引起進行五種自理活動的能力降低的狀態(tài)，如：病

人處于一種自己沒有能力進食或完成活動的狀態(tài)，自己進行或完成沐浴、衛(wèi)生活動的能力受

損，不能自己穿上或脫下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件；不能系緊衣服；

不能維持令人滿意的外表；自己完成入廁活動能力受損。

【診斷依據(jù)】

1、自我進食缺陷：

(1)無能力切食物或打開包裝。

(2)無能力把食物送到口中。

2、沐浴自理缺陷(洗全身、梳頭、刷牙、護理皮膚和指甲及使用化妝品)：

(1)無能力或不愿洗全身或身體部分。

(2)無能力取到水。

(3)無能力調(diào)整水溫和水流。

(4)不能意識到對衛(wèi)生措施的需要。

3、穿衣自理缺陷：

(1)穿脫衣能力受損。

(2)不能扣系衣服。

(3)不能滿意地修飾自己。

(4)不能拿取或更換衣服。

4、入廁自理缺陷：

(1)不能或不愿去廁所或使用便具。

(2)不能或不愿進行適當(dāng)?shù)母阈l(wèi)生活動。

(3)不能移動到廁所座便椅上。

(4)解便時不能脫穿衣褲。

(5)不能沖洗廁所或倒空便器。

5、使用便器自理缺陷：

(1)打電話困難。

(2)使用交通工具困難。

(3)洗燙衣服困難。

(4)備餐困難。

(5)購物困難。

(6)管理錢財困難。

(7)吃藥困難。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人在____h能安全地進行自理活動。

2.病人做到(最佳的自理程度)-

3.病人臥床期間生活需要得到滿足。

4.病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。

5.確定自理活動中的嗜好。(如：時間、物品、地點)。

6.經(jīng)幫助后，表現(xiàn)出良好的衛(wèi)生。

7.時間能夠表現(xiàn)積極地參與進食、穿衣、入廁、沐浴和使用器具等活動。

8.描述引起自理缺陷的因素。

9.表現(xiàn)出自我進食的能力已經(jīng)得到提高。

10.按預(yù)期的良好水平進行沐浴。

11.說出對身體的清潔感到舒適和滿意。

【護理措施】

1、幫助病人接受必要的輔助。

2、與病人一起制定一個短期目標(biāo)，促進學(xué)習(xí)的主動性和減少失敗。

3、鼓勵病人獨立完成自理，必要時給予輔助。

4、對病人進行的活動嘗試給以積極的鼓勵，記錄成功的活動項目。

5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理。

6、將病人的食物放在易拿的地方。

7、信號燈放在病人手邊，隨時給以協(xié)助。

8、在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動。

9、提供病人選擇的機會，并讓他計劃自己的護理，以減輕無用感。

10、對進食自理缺陷：

(1)向個體或家人了解清楚喜歡或不喜歡什么樣食物。

(2)創(chuàng)造令病人清潔、愉快的進餐環(huán)境。

(3)為病人分散疼痛。

三十四)進食自理缺陷

【定義】

個人處于進行或完成自我進食活動的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*沒有能力切食物或打開包裝

*沒有能力把食物送到口中

【預(yù)期目標(biāo)】

1、表現(xiàn)出自我進食的能力已經(jīng)得到提高。

2、告訴他人她/他不能夠自我進食。

3、表現(xiàn)出在需要的時候有能力使用合適器具。

4、描述處理措施的原理和程序。

5、描述引起進食缺陷的因素。

【護理措施】

1、向病人及家屬了解清楚喜歡或不喜歡什么樣的食物。

2、確定病人是否需要戴假牙或眼鏡。

3、提供病人適合就餐的體位，盡可能坐在椅子上或半臥位。

4、飯前、飯后盡可能提供良好的口腔衛(wèi)生。

5、為病人進行止痛，因為疼痛會影響胃口和自我進食的能力。

6、保證食物的軟、硬度或粘稠度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

7、保持食物的的溫度適當(dāng)，不要過熱或過冷。

8、給病人提供利于自行進餐的環(huán)境和適當(dāng)?shù)挠镁撸纾何?、勺子?/p>

9、對于有感知缺陷的病人：

1）選擇不同的盤子，幫助病人進行區(qū)別。

2）鼓勵病人吃”用手指能拿住的食物"，以促進病人的獨立性。

3）注意合理放置食物在盤子里的位置。

10、對認知有缺陷的病人：

1）提供隔離安靜的環(huán)境，直到病人能夠料理進食，不容易分散注意力為止。

2）讓病人了解進餐設(shè)備的位置和使用目的。

（三十五）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷

【定義】

個體處于自我進行或完成沐浴或衛(wèi)生活動的能力受損的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?不能或不愿清潔全身或部分軀體

*不能得到水源

*不能調(diào)節(jié)水溫和水流量

*沒有感到需要衛(wèi)生措施的能力

【預(yù)期目標(biāo)】

1、自己洗澡并達到期望的高水平，或盡量受些限制，但完成洗澡活動是滿意的。

2、敘述對身體的清潔感到舒適和滿意。

3、顯示有能力使用輔助器械。

4、描述引起沐浴/衛(wèi)生缺陷的因素。

5、說出處理措施的原理和步驟。

【護理措施】

1、沐浴時盡量提供隱蔽條件。

2、保持浴室溫度溫暖，確保水溫令人滿意。

3、確保浴室安全（防滑墊，抓扶把手）。

4、把用具放在病人取用方便的位置。

5、指導(dǎo)病人沐浴時間盡量安排在休息好或不忙時。

6、對有認知缺陷的病人：

（1）提供不變的沐浴時間作為固定計劃的一部分，以幫助減輕意識混亂。

（2）指導(dǎo)用語要簡潔，避免分散注意力，使病人了解清楚沐浴設(shè)備的用途。

（3）鼓勵病人對這次活動的重視，但一定要注意觀察病人是否出現(xiàn)疲勞，因疲

勞會加重意識混亂。

7、需要時幫助病人修剪指、趾甲。

8、對有視覺缺陷的病人：

（1）把沐浴設(shè)備、呼叫鈴放置在易拿到的地方。

（2）在你進入或離開沐浴區(qū)的時候，要口頭告知一下。

（3）觀察病人自己進行口腔護理、梳頭、和面部衛(wèi)生的能力，必要時幫助刷牙、

洗臉和剃須。

9、對于有患肢和失去肢體的人：

（1）早晨起床后或晚上睡覺前進行沐浴，以避免不必要的穿脫衣服。

（2）鼓勵病人在沐浴過程中用鏡子觀察，癱瘓部位的皮膚，檢查皮膚完整性是

否完好。

（3）為再次學(xué)會使用肢端或適應(yīng)殘廢而提供必要的監(jiān)護和幫助即可。

10、記錄獨立進行沐浴/衛(wèi)生能力的提高。

（三十六）入廁自理缺陷

【定義】

個體處于進入或完成入廁活動的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?沒有能力或不愿去廁所或使用便器

*沒有能力坐上便桶或從便桶上站起

*入廁時不能脫穿衣服

*不能執(zhí)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶

【預(yù)期目標(biāo)】

1、顯示自己上廁所能力增加或自己能應(yīng)對上廁所的困難。

2、告訴他人他/她不能夠自我入廁。

3、表現(xiàn)有能力使用輔助器械上廁所。

4、描述引起入廁自理缺陷的原因。

5、說出處理措施的原理和步驟。

【護理措施】

1、評價/記錄以前和目前的入廁型態(tài)，制定大概的入廁時間表。

2、鼓勵病人配戴眼鏡或助聽器。

3、病人入廁時提供隱蔽性。

4、了解病人用什么樣的方式表達入廁的需要。

5、入廁期間密切監(jiān)測病人有無步態(tài)不穩(wěn)、跌倒或暈倒。

6、給病人足夠的入廁時間，以避免出現(xiàn)疲勞。

7、對有視覺缺陷的病人：

（1）把呼叫器放在病人伸手可及處，并告訴病人有便意時盡早叫人。

（2）如果有必要的話，使用床上用的便盆和尿壺，一定要把它及手紙放在病人

伸手可及處。

（3）在你進入或離開入廁區(qū)時，一定要口頭告知一聲。

（4）觀察病人是否有能力拿到便器，或在沒有幫助的情況下，自己能否到廁所

去。

（5）去廁所的通道要保持安全和暢通。

8、對于有患肢或失去肢體的人：

（1）鼓勵病人在入廁過程中察看患部和患肢。

（2）鼓勵使用專業(yè)治療師和物理治療師教給的移動技巧。

（3）提供必要的、適當(dāng)?shù)钠骶摺⒆畲蟪潭鹊卦黾硬∪说莫毩⑿浴?/p>

（4）去廁所的通道要保持安全和暢通。

9、對有認知缺陷的病人：

（1）每2h,飯前和睡前要提醒病人上廁所。

（2）對呼叫器要及時答應(yīng)，以避免失望感和憋不住排便。

（3）用語言指點病人應(yīng)該做什么，并對成功給予肯定的強化。

（4）鼓勵穿著正常的衣服（很多意識混亂的人穿著平常的衣服時都能夠節(jié)制排

便）。

10、了解病人家庭的入廁需求，必要時建議改造設(shè)施。

（三十七）自我形象紊亂

【定義】

是指個體處于或有危險處于對自己身體的知覺方式混亂的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在）

?對觀察或察覺的身體結(jié)構(gòu)或功能變化有言語和非語言的否定反應(yīng)，如:羞辱感、

窘迫感、內(nèi)疚或厭惡

次要依據(jù)：（可能存在）

*對損傷的身體部分的不看也不摸

*故意遮蓋或過于暴露

*對身體有一些否定的反應(yīng)，如無助感、無力感、無望感等

*社交參與改變

*對身體的某部分持排斥態(tài)度

*有自傷行為，如自殘、有自殺企圖、過食或絕食等

【預(yù)期目標(biāo)】

1、實施新的應(yīng)對措施。

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