臨床急性缺血性腦卒中血壓管理、血糖管理、靜脈溶栓治療、血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈溶栓治療、抗血小板治療等治療要點(diǎn)

臨床急性缺血性腦卒中血壓管理、血糖管理、靜脈溶栓治療、血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈溶栓治療、抗血小板治療等治療要點(diǎn)急性缺血性腦卒中血壓管理對(duì)缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。避免使用引起血壓急劇下降的藥物（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)準(zhǔn)備溶栓患者，血管內(nèi)機(jī)械取栓者，術(shù)前血壓可參照靜脈溶栓，應(yīng)控制在<180/100mmHg以下（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3）在血管內(nèi)治療術(shù)后，應(yīng)根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注。對(duì)于術(shù)后血管完全再通的患者，目標(biāo)血壓尚未確定，維持術(shù)后收縮壓在140～180mmHg可能是合理的，應(yīng)避免將收縮壓控制在120mmHg以下（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于術(shù)后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4）對(duì)卒中后病情穩(wěn)定患者,若血壓持續(xù)140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

5）對(duì)卒中后低血壓的患者，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容開壓措施（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性缺血性腦卒中血糖管理1）急性期嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)不能改善預(yù)后和生存率。血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8～10.0mmol/L，密切監(jiān)測防止低血糖發(fā)生（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓治療1）對(duì)缺血性卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快給予阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h；替奈普酶

0.25mg/kg（最大劑量25mg），靜脈團(tuán)注；用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（表5）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（表4）。使用方法：尿激酶

100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200mL，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（表5）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3）低劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg），導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，但并不降低殘疾率或病死率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

4）對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管內(nèi)機(jī)械取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如果不能實(shí)施或不適合機(jī)械取栓，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否可給予靜脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5）靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能將DNT控制在60min以內(nèi)。

6）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

7）患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證

3.0～4.5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證

6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證血管內(nèi)介入治療1）遵循靜脈溶栓優(yōu)先原則，如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2）對(duì)于發(fā)病4.5h內(nèi)進(jìn)行橋接治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或替奈普酶靜脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3）對(duì)存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用血管內(nèi)機(jī)械取栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

5）對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致急性缺血性卒中患者，推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情和梗死嚴(yán)重程度綜合評(píng)估患者接受機(jī)械取栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

6）對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，如年齡≥18歲、NIHSS評(píng)分≥6分、ASPECTS≥6分、動(dòng)脈穿刺時(shí)間能夠控制在發(fā)病后6h內(nèi)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

7）對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的腦梗死患者，如發(fā)病6～16h內(nèi)且符合DAWN或DEFUSE3標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如發(fā)病16～24h內(nèi)且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，可采用機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

8）對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的大梗死核心患者，如發(fā)病24h內(nèi)ASPECTS3～5分，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇性給予機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如發(fā)病24h內(nèi)梗死核心50～100mL，可給予機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

9）對(duì)年齡18～80歲、NHISS評(píng)分≥6分、后循環(huán)ASPECTS≥6分、發(fā)病12h內(nèi)的基底動(dòng)脈閉塞急性缺血性卒中患者，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)發(fā)病12～24h椎基底動(dòng)脈閉塞患者，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

10）對(duì)于同時(shí)存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者或機(jī)械取栓后再通血管存在明顯狹窄的患者，急診行支架置入術(shù)或血管成形術(shù)的有效性有待進(jìn)一步研究；臨床上可仔細(xì)權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)后，個(gè)體化決策（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。動(dòng)脈溶栓治療對(duì)于機(jī)械取栓未能實(shí)現(xiàn)血管再通的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（發(fā)病6h內(nèi)）作為補(bǔ)充治療可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中患者，機(jī)械取栓且血管再通后應(yīng)用動(dòng)脈溶栓作為輔助治療的療效有待進(jìn)一步研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?？寡“逯委煂?duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50～300mg/d）。

2）對(duì)溶栓治療者，原則上阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病需要），在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4）對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如患者已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，可使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5）對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的大動(dòng)脈粥樣硬化性輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤5分），在發(fā)病72h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

6）血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。7）對(duì)于急性非大中動(dòng)脈閉塞性致殘性缺血性卒中患者（發(fā)病24h內(nèi)不宜進(jìn)行靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓治療；或發(fā)病后24～96h內(nèi)癥狀進(jìn)展；或靜脈溶栓后出現(xiàn)、早期癥狀加重或靜脈溶栓治療后4～24h內(nèi)癥狀無改善），靜脈使用替羅非班可改善預(yù)后，但癥狀性顱內(nèi)出血輕度增加，臨床醫(yī)師需充分評(píng)估獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）抗凝治療1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2）對(duì)于伴心房顫動(dòng)的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝劑進(jìn)行抗凝是安全的，可在充分溝通，并評(píng)估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)后，在卒中后早期個(gè)體化啟動(dòng)新型抗凝劑進(jìn)行抗凝（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)少數(shù)其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎