第20章 治療充血性心力衰竭的藥物課件

第二十章抗慢性心功能不全藥充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病(cardiomyopathyofoverload),此時(shí)，心肌的收縮功能和/或舒張功能下降，最終導(dǎo)致體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血，成為CHF。第20章治療充血性心力衰竭的藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物慢性心功能不全的主要病理學(xué)基礎(chǔ)是心排出量不足原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過(guò)度前負(fù)荷（容量負(fù)荷）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）第20章治療充血性心力衰竭的藥物主要原因：①心肌病變

心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代謝紊亂（VitB1缺乏）等，使心肌代謝失常，收縮功能減退。②心臟負(fù)荷加重

高血壓、主A瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈狹窄、肺A高壓甲亢：機(jī)體代謝

，而對(duì)CO需求

嚴(yán)重貧血：血液攜O2

，對(duì)CO需求

第20章治療充血性心力衰竭的藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物SymptomsofHeartFailure

Congestiveheartfailure(CHF)symptomsthatresultfromthepoolingofbloodincludeshortnessofbreath,edema(fluidretention),andswellingofthelegsandfeet.CHFsymptomsthatresultfromtheinefficiencyofthehearttodistributeoradequatelypumpoxygen-richbloodtobodytissuesincludefatigueandweakness,aswellaslossofappetite.AsCHFprogresses,thesesymptomscanseverelyimpactthepatient’squalityoflife,sothateventheabilitytoperformsimpletasks,suchaswalkingacrossaroom,becomeslimited.第20章治療充血性心力衰竭的藥物治療CHF的常用藥物正性肌力藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物減負(fù)荷藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物第一節(jié)強(qiáng)心苷CardiacGlycosidesOOOHCH3CH3HOC18H31O912ACBD1733分子洋地黃毒糖Sugars-3mols.ofdigitoxose苷元Aglycones不飽和內(nèi)酯環(huán)Unsaturatedlactone甾核steroidnucleus第20章治療充血性心力衰竭的藥物Foxglove.Digitalispurpurea

第20章治療充血性心力衰竭的藥物[構(gòu)效關(guān)系]（1）甾核上C3位的

-羥基是和糖結(jié)合部位，C14有構(gòu)型的羥基，C17聯(lián)接構(gòu)型的不飽和內(nèi)酯環(huán)，否則無(wú)活性。（2）增加糖和羥基數(shù)則增加水溶性，降低脂溶性。（地高辛和洋地黃毒苷C3位均聯(lián)結(jié)3個(gè)洋地黃毒糖，地高辛C12位多一個(gè)羥基，毒毛花苷K的甾核上有多個(gè)羥基，所以脂溶性：洋地黃毒苷>地高辛>毒毛花苷K）第20章治療充血性心力衰竭的藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物[體內(nèi)過(guò)程]吸收、分布、清除（代謝、排泄）不同強(qiáng)心苷差別很大，影響到了給藥方法，顯效快慢和作用持續(xù)長(zhǎng)短。差別取決于強(qiáng)心苷本身脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率。第20章治療充血性心力衰竭的藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物[藥理作用]1、正性肌力作用（positiveinotropicaction）

加強(qiáng)心肌的收縮性心收縮力

CO

心臟排空完全

靜脈淤血↓

靜脈回流

循環(huán)改善。第20章治療充血性心力衰竭的藥物

縮短心肌收縮期

收縮期縮短，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，1、有利于靜脈回流，增加CO。2、此種情況下(冠脈)心肌也可獲得較多的血流灌注，使心肌的O2和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)得到改善，有利于衰竭心臟的功能恢復(fù)。第20章治療充血性心力衰竭的藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物

對(duì)CO的影響1、對(duì)正常心臟的CO影響不明顯。2、心衰患者

a.用強(qiáng)心甙后收縮力

，通過(guò)頸A竇，主A

弓的壓力感受器反射性降低交感活性，使外周阻力

；

b.舒張期延長(zhǎng)，回心血量

，故CO

。第20章治療充血性心力衰竭的藥物2、負(fù)性頻率作用（negativechronotropicaction）心功不全時(shí)：心搏出量

，交感神經(jīng)功能

竇房結(jié)興奮性，HR代償性。用強(qiáng)心苷后：心收縮力

心輸出量

HR

對(duì)心衰患者有利，HR

可延長(zhǎng)舒張期，使靜脈回流

，心房和靜脈淤血

，可增加冠脈流量，有利于心肌供血。第20章治療充血性心力衰竭的藥物3、對(duì)傳導(dǎo)組織的影響（電生理特性）強(qiáng)心苷對(duì)心臟的電生理的影響隨給藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)的不同而異。

自律性

治療劑量：由于使迷走N

K+外流最大舒張電位負(fù)值竇房結(jié)和心房自律性。中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶

胞內(nèi)失K+，最大舒張電位

(負(fù)值減小)，自律性。第20章治療充血性心力衰竭的藥物

傳導(dǎo)性小劑量：反射性迷走N

傳導(dǎo)

。中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶

細(xì)胞內(nèi)失K＋

最大舒張電位負(fù)值

傳導(dǎo)

。強(qiáng)心苷興奮迷走N

心房肌細(xì)胞K＋外流

復(fù)極化

ERP

。第20章治療充血性心力衰竭的藥物4、對(duì)心電圖的影響治療劑量強(qiáng)心苷使S-T段下降呈釣魚鉤狀，T波低平，Q-T間期縮短，P-R間期延長(zhǎng)，P-P間期延長(zhǎng)。Q-T間期縮短見于高血鈣、洋地黃作用、應(yīng)用腎上腺素等。第20章治療充血性心力衰竭的藥物5、其他抑制交感神經(jīng)張力，降低NA水平。降低血漿腎素活性，減少血管緊張素Ⅱ的分泌。血管平滑肌收縮，外周阻力增高。心衰患者，強(qiáng)心苷具有明顯的利尿作用。第20章治療充血性心力衰竭的藥物[正性肌力作用機(jī)制]增加興奮時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量－正性肌力作用的基本機(jī)制。第20章治療充血性心力衰竭的藥物Themechanismofcardiacmusclecontraction第20章治療充血性心力衰竭的藥物強(qiáng)心苷的作用機(jī)理第20章治療充血性心力衰竭的藥物細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca+Na+Na+↑↑強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制Ca+↑↑[正性肌力機(jī)制]第20章治療充血性心力衰竭的藥物心肌收縮舒張的分子機(jī)制舒張收縮第20章治療充血性心力衰竭的藥物Ca2+與調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合心肌興奮胞漿Ca2+肌球蛋白頭部和肌動(dòng)蛋白結(jié)合形成橫橋與肌球蛋白結(jié)合的ATP水解釋放出能量

肌動(dòng)蛋白滑動(dòng)

心肌收縮第20章治療充血性心力衰竭的藥物[臨床應(yīng)用]1、治療慢性心功能不全（1）對(duì)瓣膜病、先天性心臟病、動(dòng)脈硬化及高血壓引起的CHF療效良好；對(duì)伴有房顫和房撲或心室率快的CHF療效最好：（2）重癥貧血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量產(chǎn)生障礙，療效較差：第20章治療充血性心力衰竭的藥物（3）對(duì)肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動(dòng)性心肌炎患者，療效不佳，易引起強(qiáng)心苷中毒。

（4）伴有機(jī)械性阻塞的CHF，如：縮窄性心包炎、二尖瓣高度狹窄等，療效不佳或無(wú)效。第20章治療充血性心力衰竭的藥物（1）心房纖顫

機(jī)理：強(qiáng)心苷房室傳導(dǎo)↓→心室率↓。（2）心房撲動(dòng)縮短心房的ERP，使撲動(dòng)→顫動(dòng)。有些病人在停用強(qiáng)心苷后可恢復(fù)為竇性節(jié)律。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?qiáng)心苷增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，降低心房自律細(xì)胞的自律性來(lái)終止室上性心動(dòng)過(guò)速。強(qiáng)心苷引起者禁用。2、治療某些心律失常第20章治療充血性心力衰竭的藥物[不良反應(yīng)及預(yù)防]1、毒性反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)

最常見的早期中毒癥狀，停藥指征之一，注意與強(qiáng)心苷用量不足鑒別；（2）CNS反應(yīng)眩暈、頭痛、失眠等。視覺障礙（色視障礙）：黃視、綠視，早期中毒癥狀，停藥指征之一；第20章治療充血性心力衰竭的藥物（3）心臟反應(yīng)

各種心律失常：1）快速型心律失常室性早搏是早期中毒癥狀。2）房室傳導(dǎo)阻滯3）竇性心動(dòng)過(guò)緩60次/分以下，停藥指征之一。

心臟毒性是抑制Na＋－K+－ATP酶和隨之的細(xì)胞嚴(yán)重失鉀所致

第20章治療充血性心力衰竭的藥物快速型心律失常：室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律，嚴(yán)重并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。第20章治療充血性心力衰竭的藥物二聯(lián)律三聯(lián)律四聯(lián)律第20章治療充血性心力衰竭的藥物[不良反應(yīng)]第20章治療充血性心力衰竭的藥物2、中毒的預(yù)防明確中毒癥狀和停藥指征；監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度；避免誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀合并用藥：奎尼丁使地高辛血藥濃度增加1倍，維拉帕米使之增加70%；排鉀利尿藥可加重強(qiáng)心苷中毒。第20章治療充血性心力衰竭的藥物Druginteractionwithdigoxin

第20章治療充血性心力衰竭的藥物[中毒的治療]①氯化鉀：快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，減少?gòu)?qiáng)心苷與酶結(jié)合；②苯妥英鈉：強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過(guò)速，苯妥英鈉可使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來(lái)，恢復(fù)酶活性；③利多卡因：室性心動(dòng)過(guò)速和室顫；④阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩；⑤地高辛抗體：極嚴(yán)重中毒。第20章治療充血性心力衰竭的藥物[用藥方法]（1）速給法：（2）緩給法：全效量后再用維持量第20章治療充血性心力衰竭的藥物氨力農(nóng)Amrinone第二節(jié)非強(qiáng)心苷類正性肌力藥第20章治療充血性心力衰竭的藥物磷酸二酯酶抑制藥抑制磷酸二酯(PDE)→cAMP↑→正性肌力作用和擴(kuò)血管→外周阻力↓→心輸出量↑。用于心衰時(shí)短時(shí)間的支持療法，尤其對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者。氨力農(nóng)(Armirinone)第20章治療充血性心力衰竭的藥物第三節(jié)作用于受體的藥物多巴酚丁胺Dobutamine一、

1受體激動(dòng)劑第20章治療充血性心力衰竭的藥物

1

受體激動(dòng)藥不作為常規(guī)治療藥應(yīng)用。只用于強(qiáng)心苷治療效果不佳或禁忌者。多巴酚丁胺（Dobutamine）主要激動(dòng)

1受體→心肌收縮力↑→心排出量↑，激動(dòng)

2受體→擴(kuò)血管→心臟后負(fù)荷↓短期應(yīng)用有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。第20章治療充血性心力衰竭的藥物二、受體和

1受體阻斷藥

治療CHF的理論基礎(chǔ)：1.

受體阻斷藥可使心肌

受體上調(diào)，增加心臟對(duì)正性肌力藥物的敏感性。2.

受體阻斷藥可減少腎素的分泌，使血管擴(kuò)張，減輕水鈉潴留，降低心臟的前后負(fù)荷，減少心臟做功。3.

受體阻斷藥可減慢心率，延長(zhǎng)心室充盈時(shí)間，改善心肌供氧。第20章治療充血性心力衰竭的藥物第四節(jié)減負(fù)荷藥1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥2、利尿藥3、血管舒張藥第20章治療充血性心力衰竭的藥物1、腎素-