呼吸道管理與人工氣道的建立課件

呼吸道管理與人工氣道呼吸道管理與人工氣道的建立氣道管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道呼吸道管理與人工氣道的建立一、確保氣道通暢復(fù)蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢

Heiberg1874－抬頜暢通氣道這是肺進行氣體交換的基礎(chǔ)方法：手法與體位、口咽管、人工氣道呼吸道管理與人工氣道的建立上呼吸道解剖圖呼吸道管理與人工氣道的建立確保氣道通暢－

1、手法與體位呼吸道管理與人工氣道的建立確保氣道通暢－2、口咽管呼吸道管理與人工氣道的建立確保氣道通暢－

3、建立人工氣道目的：

解除氣道梗阻保護氣道有利于氣道內(nèi)吸引進行長時間的機械通氣呼吸道管理與人工氣道的建立確保氣道通暢－3、建立人工氣道危害

1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進入下呼吸道的機制

2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降

3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力呼吸道管理與人工氣道的建立確保氣道通暢－3、建立人工氣道

方法：口插管鼻插管氣管切開呼吸道管理與人工氣道的建立人工氣道的建立

鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風險呼吸道管理與人工氣道的建立二、吸入氣的濕化呼吸道管理與人工氣道的建立溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L吸入氣濕化正常的濕化機制呼吸道管理與人工氣道的建立

吸入氣體濕化的重要性何時需要將吸入氣體濕化

氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果

呼吸道管理與人工氣道的建立氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性呼吸道管理與人工氣道的建立痰（血）痂呼吸道管理與人工氣道的建立濕化的實現(xiàn)

濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注呼吸道管理與人工氣道的建立加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。呼吸道管理與人工氣道的建立呼吸道管理與人工氣道的建立非加熱濕化器(鼓泡式)呼吸道管理與人工氣道的建立霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。呼吸道管理與人工氣道的建立熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人呼吸道管理與人工氣道的建立濕化液選擇蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液5%氯化鈉溶液α-糜蛋白酶稀釋液呼吸道管理與人工氣道的建立三、氣囊護理和痰痂的預(yù)防呼吸道管理與人工氣道的建立氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑呼吸道管理與人工氣道的建立

氣囊護理

氣囊壓力<35cmH2O（呼氣相）壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死，特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值呼吸道管理與人工氣道的建立氣囊測壓表圖片兩張呼吸道管理與人工氣道的建立預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上，從而預(yù)防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。

呼吸道管理與人工氣道的建立四、呼吸機管道分類：成人與兒童管道，區(qū)別在于管腔粗細與其順應(yīng)性

材料：硅膠、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化學(xué)消毒法更換時間：24h、48h、72h、一周呼吸道管理與人工氣道的建立呼吸機環(huán)路更換頻率1960年－1980年，8－24小時更換呼吸機管道1982年Craven收集吸入氣，并進行培養(yǎng)。建議

48小時更換呼吸機管道呼吸道管理與人工氣道的建立預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議建議：每例病人都使用經(jīng)嚴格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進行更換；但不必定期更換通氣管道

呼吸道管理與人工氣道的建立●Difficultairway醫(yī)生的陷阱3%～18%呼吸道管理與人工氣道的建立

最危險的情況CannotintubateCannotventilate

發(fā)生率：

0.01～2.0/10000

死亡率

50%～75%插管操作不當或錯誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)的30%呼吸道管理與人工氣道的建立定義及評估評估特殊檢查張口度最大張口時，上下門齒之間的距離正常值

3.5～5.6cm<3cm

可能有插管困難<1.5cm

喉鏡置入有困難呼吸道管理與人工氣道的建立定義及評估評估特殊檢查甲頦間距頭后仰至最大限度時，甲狀軟骨至下頜骨頦突之間的距離正常值

≥6.5cm6～6.5cm

可能有插管困難<6cm

難以喉鏡插管呼吸道管理與人工氣道的建立定義及評估評估特殊檢查頸屈伸度最大限度曲頸到伸頸的活動范圍正常值

>90o<80o

可能有插管困難頸部中立位至最大后仰可達35o呼吸道管理與人工氣道的建立定義及評估評估特殊檢查Mallampati試驗端坐面向檢查者，頭部正中位，用力張口、伸舌至最大限度，根據(jù)咽部結(jié)構(gòu)的可見度分級Ⅰ～Ⅱ級

插管多無困難Ⅲ～Ⅳ級

插管多有困難呼吸道管理與人工氣道的建立定義及評估評估Mallampati試驗可見軟腭咽腭弓懸雍垂可見軟腭咽腭弓懸雍垂部分遮蓋僅見軟腭軟腭亦不可見呼吸道管理與人工氣道的建立困難氣道的常用方法置入喉罩通氣緊急環(huán)甲膜或氣管切開經(jīng)氣管噴射通氣置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管纖支鏡引導(dǎo)插管逆行引導(dǎo)插管呼吸道管理與人工氣道的建立位置：第3、4環(huán)狀軟骨氣管切開是一種切開頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人直接經(jīng)氣管套管呼吸的急救手術(shù)呼吸道管理與人工氣道的建立禁忌癥Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難。

呼吸道暫時性阻塞，可暫緩氣管切開。

有明顯出血傾向時要慎重。呼吸道管理與人工氣道的建立氣切時護士的工作配合用物準備：一次性經(jīng)皮氣管切開術(shù)包一套，皮膚消毒用物,無菌手套，無菌紗塊，無菌治療巾，吸痰裝置,一次性吸痰管數(shù)根，喉鏡一套、鵝頸燈一臺，簡易呼吸器等呼吸道管理與人工氣道的建立藥物準備腎上腺素等急救藥品

2％利多卡因用于局部麻醉

嗎啡、力月西用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

呼吸道管理與人工氣道的建立患者準備術(shù)前給予患者嚴密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等

充分吸凈病人口腔、氣管內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢給予有效的氧氣吸入或呼吸機輔助通氣意識清醒者做好心理疏導(dǎo)，鼓勵病人配合好手術(shù)呼吸道管理與人工氣道的建立術(shù)中配合

協(xié)助醫(yī)生擺好體位，將平臥位患者肩下墊入枕頭，使其頭部后仰，充分顯露頸前區(qū)遵醫(yī)囑予適當給予鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥物穿刺過程中注意觀察生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的改變，及時報告醫(yī)生呼吸道管理與人工氣道的建立術(shù)中配合當擴張鉗擴大氣管切口后,痰液、血液自切口涌出,應(yīng)及時吸盡痰液和血液

待醫(yī)生放入氣切導(dǎo)管后應(yīng)迅速充足氣囊，并及時吸出氣道中痰血混合液

及時用膠布等固定氣切導(dǎo)管，氣切管固定應(yīng)松緊適宜(帶下可容一指為宜)

確認氣管套管在氣管內(nèi)后,應(yīng)盡快給予氣管套管內(nèi)吸氧或機械通氣

呼吸道管理與人工氣道的建立呼吸道管理與人工氣道的建立①②③④⑤呼吸道管理與人工氣道的建立臨床操作中呼吸道管理與人工氣道的建立1.5~2cm橫切口呼吸道管理與人工氣道的建立術(shù)后護理給予持續(xù)氣道濕化，以輸液方式將濕化液緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml

，或根據(jù)具體情況給予霧化

保持套管通暢：按需吸痰，吸痰前加大給氧濃度保持室內(nèi)適宜的溫濕度,一般要求室溫20～22℃,濕度60%～70%內(nèi)管呼吸道管理與人工氣道的建立術(shù)后護理密切觀察病情變化，保持人工氣道通暢，密切觀察患者生命體征的變化，尤其是患者血氧情況以及痰液性狀，翻身拍背時要注意防止管道脫落。嚴密觀察切口有