內(nèi)科學(xué) 血管疾病

血管疾病

動脈瘤動脈閉塞性疾病靜脈倒流性疾病靜脈阻塞性疾病動靜混合性疾病

動脈瘤

(aneurysm)定義：動脈的局部擴張超過正常動脈直徑的1.5倍稱為動脈瘤。分類：真性動脈瘤：假性動脈瘤：腹主動脈瘤

abdominalaorticaneurysm,AAA臨床表現(xiàn)早期常無臨床癥狀1.腹部搏動性包塊2.壓迫癥狀3.栓塞癥狀肢間歇行跛行、腎性高血壓、腸功能紊亂等。4.疼痛動脈瘤破裂影像學(xué)檢查1.彩超2.磁共振血管造影（MRA）3.螺旋CT三維重建動脈造影（CTA）4.DSA螺旋CT三維重建動脈造影CT治療：（1）手術(shù)適應(yīng)征：①直徑>5cm的無癥狀的AAA，②直徑<5cm，但瘤體擴張速度超過每半年0.5cm者，③無論瘤體大小，有腹痛、壓迫、缺血等癥狀者。（2）手術(shù)方法：腹主動脈瘤切開人工血管置換術(shù)腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)動脈閉塞性疾病定義：由于動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致動脈遠端肢體或臟器的缺血性病變。動脈粥樣硬化（下肢動脈硬化閉塞癥、頸動脈硬化閉塞癥等）、自身免疫反應(yīng)性炎癥（血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎等）、動脈栓塞、動脈功能紊亂性疾?。ɡ字Z氏綜合征等）、解剖發(fā)育缺陷（胸廓出口綜合征等）。一、下肢動脈硬化閉塞癥常見部位:髂動脈、股淺動脈、脛動脈臨床表現(xiàn)間歇性跛行主髂動脈閉塞（Leriche綜合征）表現(xiàn)為陽痿、股動脈搏動消失、下肢間歇性跛行和臀部肌肉萎縮；股淺動脈的阻塞表現(xiàn)為小腿的間歇性跛行。臨床表現(xiàn)靜息痛皮膚潰瘍通常伴有疼痛。肢體壞疽體格檢查毛發(fā)稀少趾甲增厚肌肉萎縮皮膚顏色改變Buerger's征陽性觸診動脈的搏動減弱血管雜音皮膚潰瘍肢體壞疽

Buerger征陽性。檢查時，先讓病人仰臥于床上，抬高下肢45度，3分鐘后觀察病人足部皮膚顏色。正常時，呈淡紅色或稍發(fā)白。然后讓患者坐起，雙下肢自然下垂，再觀察皮膚的顏色變化。正常時，在10秒內(nèi)稍發(fā)白的肢端皮膚轉(zhuǎn)為正常。皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為正常的時間超過10秒、或在肢體抬高時出現(xiàn)疼痛即為Buerger’ssign陽性，提示有動脈缺血，皮膚發(fā)白至轉(zhuǎn)為正常的時間也與缺血程度成正比，超過30秒為重度缺血。如果患肢在皮膚轉(zhuǎn)紅后，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅或斑片狀紫紺，提示嚴重動脈缺血。步驟一：平臥步驟二：抬高下肢45度，3分鐘，觀察足部皮膚顏色步驟三：坐起，雙下肢自然下垂，觀察皮膚顏色變化Buerger征陽性表現(xiàn)：抬高后右足蒼白Buerger征陽性表現(xiàn)：下垂后右足蒼白，靜脈空虛Buerger征陽性表現(xiàn)：下垂后右足有蒼白轉(zhuǎn)成紫紅（由于反應(yīng)性充血）輔助檢查踝-肱指數(shù)（ABI）患者仰臥，用12cm×40cm氣袖分別置于雙側(cè)踝部及上臂，用多普勒聽診器協(xié)助測取足背或脛前動脈、脛后動脈以及肱動脈收縮壓，兩者之比即為踝肱指數(shù)。正常時ABI≥0.97。0.97-0.9為臨界值

低于0.8時出現(xiàn)間歇性跛行低于0.4時出現(xiàn)靜息痛或潰瘍壞疽。多普勒實時雙功超聲DSAMRACTDSA鑒別診斷神經(jīng)性的下肢痛骨骼肌肉疼痛繼發(fā)于椎管狹窄預(yù)防和治療1.基礎(chǔ)治療戒煙、控制高血壓、飲食習(xí)慣的改變會減少動脈粥樣硬化發(fā)病的危險性。體育鍛煉有助于提高高密度脂蛋白水平，改善血脂的轉(zhuǎn)運功能。2.藥物治療降低血液黏度，改善血液流變學(xué)特性來增加組織灌流量。常用的藥物有：阿司匹林潘生丁己酮可可堿前列腺素E等3.微創(chuàng)腔內(nèi)治療經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）

4．手術(shù)治療（1）動脈內(nèi)膜切除術(shù)：（2）動脈旁路手術(shù)：

5.截肢術(shù)

（2）動脈旁路手術(shù)：血栓閉塞性脈管炎(Thromboangitis

Obliterans，TAO)又稱Buerger

病臨床表現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎起病隱匿，進展緩慢，呈周期性發(fā)作。疼痛、感覺和皮色改變、游走性淺靜脈炎；營養(yǎng)缺乏性變化、病變及遠側(cè)動脈搏動減弱或消失、壞疽和潰瘍形成等。臨床分期1.局部缺血期2.營養(yǎng)障礙期3.組織壞死期診斷要點是：①絕大多數(shù)患者是有吸煙嗜好的青壯年男子,②肢體有程度不同的缺血性表現(xiàn),③患肢足背動脈、脛后動脈搏動減弱或消失,④查不出有高血壓、高血脂、糖尿病和其他臟器動脈硬化表現(xiàn)。檢查1.一般檢查皮溫測定，跛行距離和時間的測定，肢體抬高試驗等。2.肢體抬高下垂試驗(Buerger試驗)3.多普勒超聲檢查4.動脈造影鑒別診斷1.

動脈粥樣硬化性閉塞2.雷諾氏癥治療1.一般療法嚴禁吸煙，避免過冷、過熱環(huán)境?；贾獴uerger運動。2.藥物治療（1）擴張血管及改善血液流變學(xué)藥物：常用的培達、己酮可可堿（潘通）、前列腺素E1、低分子右旋糖酐等，這些藥物的綜合使用對使一、二期患者的效率為80%左右。（2）激素：在病變急性發(fā)展期可短期使用3.手術(shù)療法（1）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：（2）動脈旁路術(shù)：（3）大網(wǎng)膜移植術(shù)或靜脈動脈化手術(shù)4.其他治療（1）疼痛的處理：（2）局部處理：

①干性壞疽：

②濕性壞疽：（3）高壓氧治療：多發(fā)性大動脈炎

多發(fā)性大動脈炎是發(fā)生在主動脈和/或其主要分支的慢性非特異性炎性病變，受累血管產(chǎn)生狹窄或閉塞，少數(shù)出現(xiàn)主動脈狹窄后擴張或動脈瘤形成。病因主要與免疫、遺傳、雌激素水平等因素有關(guān)。其基本病理特點是呈節(jié)段性分布的全層動脈炎。本病在多見于東亞國家，發(fā)病年齡多在5～40歲，30歲以內(nèi)占70％，女性的發(fā)病率明顯高于男性，約為7～8：1。臨床表現(xiàn)早期癥狀輕重程度不一輕者僅有低熱、乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、厭食等不適，重者有高熱、胸腹部或頸根部疼痛等，少數(shù)可有皮疹。

分型：1．頭臂干型2．胸腹主動脈型3．腎動脈型4．混合型5．肺動脈型診斷

1.紅細胞沉降率（ESR）

2.血管超聲

3.眼底檢查

4.腦血流圖

5.肺掃描

6.同位素腎圖

7.腎素活性測定

8.核磁共振血管造影（MRA）

9.動脈造影（DSA）鑒別診斷

1.結(jié)締組織性疾病

2.先天性主動脈狹窄

3.動脈粥樣硬化性閉塞癥

4.血栓閉塞性脈管炎

5.胸廓出口綜合征治療

1.非手術(shù)治療（1）皮質(zhì)激素類藥物（2）擴張血管及改善血流流變學(xué)藥物

2.手術(shù)治療（1）動脈旁路手術(shù)（2）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）。（3）腎切除術(shù)

(4)自體腎移植術(shù)

急性動脈栓塞血栓栓子的來源包括：①心源性；②血管源性；③醫(yī)源性；臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為5個“P”，即疼痛(pain)，感覺異常(paresthesia)，麻痹(paralysis)，無脈(pulseless)蒼白(pallor)。臨床表現(xiàn)1.疼痛2.麻木、麻痹、感覺消失3.蒼白、厥冷、青紫斑塊。受累肢體遠側(cè)的皮溫可降低3～4℃。4.脈搏消失或減弱5.肌肉僵硬檢查和診斷1.皮膚測溫試驗2.超聲波檢查3.動脈造影檢查治療1.非手術(shù)療法

①病人處于瀕危狀態(tài)，不能耐受手術(shù)者；

②較小的動脈栓塞，側(cè)枝循環(huán)足以維持遠側(cè)肢體血液供應(yīng)者；

③病期較長，足部已出現(xiàn)壞疽，并處于穩(wěn)定狀態(tài)，可等待分界線明確后，再施行截肢術(shù)。（1）抗凝：（2）溶栓療法：2.手術(shù)療法（1）Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)

(2)截肢術(shù)：

Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)示意圖Fogarty導(dǎo)管取出的栓子單純性下肢淺靜脈曲張

臨床表現(xiàn)

患者早期常感患肢酸脹、沉重或疼痛，易疲勞、乏力，以站立時明顯。小腿的內(nèi)側(cè)面和后側(cè)面淺靜脈擴張蜿蜒迂曲外側(cè)面淺靜脈擴張蜿蜒迂曲患肢出現(xiàn)腫脹及皮膚營養(yǎng)性改變，特別是足靴區(qū)，可見皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、瘙癢等，甚至形成濕疹和潰瘍。特殊檢查

大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）方法是患者平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部’卵圓窩下方處。隨后讓病人站立，10s內(nèi)解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）病人仰臥，抬高下肢，在大腿根部扎上止血帶，然后從足趾向上至腘窩纏縛第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶；讓病人站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏縛第二根彈力繃帶，如果在第二根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味該處有功能不全的交通靜脈。

下肢深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人用力踢腿或作下蹬活動連續(xù)10余次。此時，曲于小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。其他檢查：血管多普勒檢查、體積描記法檢查、靜脈壓測定深靜脈造影。治療1.非手術(shù)療法適用于：①早期輕度靜脈曲折的患者；②患有其他嚴重疾患或手術(shù)耐受力極差者；③妊娠婦女，系增大子宮壓迫所致者。方法主要是穿著彈力襪或上彈力繃帶適當休息，抬高患肢，避免站立過久等。手術(shù)療法大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫。硬化劑注射—加壓療法：方法：將5%魚肝油酸鈉或酚甘油1～2ml注入已排空的曲張靜脈內(nèi)，加壓包扎至少3周。靜脈曲張并發(fā)癥及其處理1.濕疹和潰瘍。2.急性出血3.血栓性靜脈炎原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

病理生理

深靜脈瓣膜功能不全常與股隱靜脈瓣膜功能不全同時存在。當血柱重力開始破壞股淺靜脈瓣膜，輕度泄漏可表現(xiàn)為大隱靜脈曲張，一般不產(chǎn)生明顯癥狀。只要股靜脈瓣膜破壞局限在大腿，由于腓腸肌有效的收縮，靜脈血液仍快速向心回流。但當腘靜脈及其以遠的瓣膜受到損害，血柱重力作用隨之增加，靜脈內(nèi)壓力增高，同時累及小腿及踝部交通支靜脈瓣膜后，血液不僅向心回流，也逆流于遠側(cè)及淺靜脈，靜脈管腔擴張、淤血、壁變薄，久站時出現(xiàn)漲破性疼痛和腫脹。此時，下肢深靜脈幾乎成為一明顯擴張的直筒狀，站立時靜脈血直瀉而下，腓腸肌的收縮也不能迫其回流。病理生理

下肢血流淤滯，血液含氧量降低，毛細血管通透性增加，組織水腫，紅細胞滲至血管外，含鐵血紅素沉積皮下，皮膚出現(xiàn)色素沉著。纖維蛋白原滲入血管外間隙，形成不溶性纖維素，血供和纖溶不足無法清除纖維素，纖維素沉積，造成氧和其他營養(yǎng)素擴散障礙，在足靴區(qū)周圍形成濕疹、潰瘍等改變。輔助檢查和診斷1.多功能血管無創(chuàng)檢查（PVL）2.下肢靜脈造影

1）順行靜脈造影：

2）逆行靜脈造影：

3）腘靜脈穿刺造影：逆行靜脈造影瓣膜功能分級：

0級：平靜呼吸時，無造影劑通過瓣膜向遠側(cè)泄漏。Ⅰ級：僅有少量造影劑通過股淺靜脈最高一對瓣膜泄漏，但不超過大腿近段。Ⅱ級：造影劑倒流至平面腘平面。Ⅲ級：造影劑倒流到達小腿。Ⅳ級：造影劑倒流到達踝部。治療1.瓣膜修復(fù)術(shù)2.帶瓣靜脈段移植術(shù)3.腘靜脈外肌襻瓣膜替代術(shù)上述手術(shù)均應(yīng)附加大隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈剝脫和交通靜脈結(jié)扎術(shù)，下肢深靜脈血栓形成基本因素是：靜脈血流淤滯、內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)1.

周圍型小腿疼痛、輕度腫脹，活動受限，癥狀與血栓形成時間一致。Homans征陽性:即仰臥時，雙下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)過度背屈，會引發(fā)腓腸肌緊張性疼痛）。Neuhof征陽性:腓腸肌壓痛。

2.中央型3.混合型股青腫深靜脈血栓是血關(guān)外科常見的疾病之一，有約3/4發(fā)生在左側(cè)，股白腫臨床表現(xiàn)為腿蒼白、腫脹，動脈搏動保持正常，有進行性血栓形成，并向近側(cè)或遠側(cè)蔓延，可進入鄰近側(cè)枝循環(huán)的分支中股白腫是下肢深靜脈包括淺靜脈都有血栓形成，發(fā)病迅速而廣泛，使下肢的深、淺靜脈全部被血栓堵塞，下肢高度水腫，同時伴有動脈痙攣，肢體供血不足，患肢皮膚溫度降低。由于淤血嚴重，臨床上表現(xiàn)為疼痛劇烈，患肢皮膚呈青紫色，這種情況稱之為疼痛性股青腫。股青腫是較少見的一種特殊類型，占全部髂股靜脈血栓形成病人的5%左右，最終產(chǎn)生筋膜室綜合癥或靜脈性壞疽診斷1.Duplex超聲檢查2.電阻抗體積描記法檢查3.放射性纖維蛋白原試驗4.靜脈造影5.靜脈測壓6.CTMRI掃描治療基本治療：臥床休息，防止血栓脫落引起肺栓塞；抬高患肢，促進靜脈回流。非手術(shù)療法1.

抗凝治療2.

溶栓治療3.

祛聚治療手術(shù)療法1.取栓術(shù)2.Palma手術(shù)（大隱靜脈—股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流術(shù)）3.髂靜脈PTA加支架成形術(shù)

4.靜脈消溶術(shù)肺動脈栓塞的防治肺動脈栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其中最主要、最常見的種類為肺動脈血栓栓塞（PTE），還包括其他以肺血栓性栓子栓塞為病因的類型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞。肺動脈栓塞后發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。起源于肺動脈原位者稱肺動脈血栓形成。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣實際是一較廣的臨床譜。臨床所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。

四個臨床癥候群

（1）急性肺心病，突然呼吸困難、瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者；（2）肺梗死突然呼吸困難、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液；（3）不能解釋的呼吸困難，栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的惟一癥狀；（4）慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環(huán)系統(tǒng)引起；后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征，或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。

肺栓塞的常見癥狀

（1）呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，占84%～90%，尤以活動后明顯，常于大便后，上樓梯時出現(xiàn)，靜息時緩解。有時患者自訴活動“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點，應(yīng)特別認真詢問。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能失調(diào)有關(guān)。呼吸困難（氣短）有時很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者（2）胸痛約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭論，但迄今仍認為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動脈瘤相鑒別。（3）咯血是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴張破裂的出血。（4）驚恐發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。（5）咳嗽約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。（6）暈厥約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動脈高壓惟一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。（7）腹痛肺栓塞有時有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。雖90%以上的肺栓