急性有機磷殺蟲藥中毒-內(nèi)科

急性有機磷殺蟲藥中毒主要內(nèi)容毒物的特性、分類、吸收和代謝中毒機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷√治療措施√主要內(nèi)容毒物的特性、分類、吸收和代謝中毒機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療措施

有機磷殺蟲藥的特性(SpecificProperties)呈油狀或結晶狀，有蒜味。難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，堿性條件下易分解失效（敵百蟲除外）。毒力大、用藥量小和殺蟲譜廣，人畜容易中毒。毒物分類根據(jù)大鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量（LD50）分為四類劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605、一掃光）等高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、馬拉氧磷等中度毒類：樂果、敵百蟲、久效磷、乙酰甲胺磷等低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等當前常見有機磷農(nóng)藥中毒原因使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒奇怪的病例主要內(nèi)容毒物的特性、分類、吸收和代謝中毒機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療措施中毒機理（Mechanismoftoxicaction）

抑制乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase

ChE）中毒機理使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質—乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體(ChR)導致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

膽堿能神經(jīng)（cholinergicnerve）

乙酰膽堿(ACh)膽堿能神經(jīng)的傳遞介質乙酰膽堿(ACh)膽堿能受體(ChR):毒蕈堿(M)受體和煙堿(N)受體癥狀和體征作用類型作用部位 作用性質癥狀和體征毒蕈堿樣作用（M）

腺體 分泌增加出汗，流涎，流淚，流涕 分泌物多，肺羅音

平滑肌:支氣管收縮胸悶、氣短、呼吸困難

胃腸道收縮惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音

亢進、腹瀉、大便失禁

膀胱逼尿肌 收縮尿頻

膀胱括約肌松馳 尿失禁

眼睫狀肌 收縮 眼痛、視力模糊

虹膜括約機 收縮 瞳孔縮小

心血管 抑制 心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用(N)

交感神經(jīng)節(jié)和 興奮 皮膚蒼白、心跳加快

腎上腺髓質

骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹肌顫、肌無力、肌麻痹、

肉接頭 呼吸困難

中樞作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹主要內(nèi)容毒物的特性、分類、吸收和代謝中毒機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療措施臨床表現(xiàn)與毒物進入體內(nèi)的方式、量、種類有關。

中毒后出現(xiàn)癥狀時間：皮膚吸入——2~6小時

口服——10分鐘~2小時臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象（acutecholinergiccrisis,ACC）中間型綜合征（intermediatesyndrome,IMS）有機磷致遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。╫rgano-phosphateinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDP）局部損害急性膽堿能危象（ACC）毒蕈堿樣表現(xiàn)(muscarinicsymptoms):又稱M樣癥狀煙堿樣表現(xiàn)(nicotinicsymptoms)：又稱N樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀和體征作用類型作用部位 作用性質癥狀和體征毒蕈堿樣作用（M）腺體 分泌增加出汗，流涎，流淚，流涕 分泌物多，肺羅音平滑肌:支氣管收縮胸悶、氣短、呼吸困難

胃腸道收縮惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音

亢進、腹瀉、大便失禁

膀胱逼尿肌 收縮尿頻

膀胱括約肌松馳 尿失禁

眼睫狀肌 收縮 眼痛、視力模糊

虹膜括約機 收縮 瞳孔縮小

心血管 抑制 心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用(N)

交感神經(jīng)節(jié)和 興奮 皮膚蒼白、心跳加快

腎上腺髓質

骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹肌顫、肌無力、肌麻痹、

肉接頭 呼吸困難

中樞作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹中間綜合癥（IMS）定義：指急性有機磷殺蟲藥中毒經(jīng)救治癥狀緩解后和出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病變前，多為中毒后1~4天，出現(xiàn)以部分顱神經(jīng)支配的肌肉，屈頸肌肉，四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減退或麻痹為特征的一組綜合征。中間綜合癥發(fā)病機制：機制不太明確，可能與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關。中間綜合征臨床表現(xiàn)：先兆期：患者發(fā)病前2-3h常出現(xiàn)雙瞳孔散大，心率快，四肢躁動，面色微紅，類似阿托品化反應；前驅癥狀：患者煩躁過后逐漸平靜，首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、說話無力、眼球活動不靈活、眼瞼下垂、飲水嗆咳；中間綜合征發(fā)作時的表現(xiàn)：發(fā)作時首先精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，用阿托品、氯磷定無效，約半小時后患者訴說呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸淺快、漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5-10分鐘內(nèi)呼吸停止，若不及時人工呼吸很快死亡。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDP）—回馬槍

多在中毒后2~3周發(fā)病，少數(shù)中毒后數(shù)月才出現(xiàn)癥狀。先累及感覺神經(jīng)，逐漸累及運動神經(jīng)。主要累及四肢遠端，以運動障礙為主，下肢重于上肢，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮等。神經(jīng)-肌電圖示神經(jīng)原性損害。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多見于重度中毒，常見引起OPIDP的有甲胺磷、馬拉硫磷、敵百蟲、敵敵畏、丙胺氟磷等。可能與有機磷致神經(jīng)靶酯酶（NTE）失活和老化有關，多數(shù)在3個月-1年內(nèi)恢復。局部損害過敏性皮炎，甚至水泡和剝脫性皮炎

滴入眼部可引起結膜充血和瞳孔縮小其他臨床表現(xiàn)心肌損害：心電圖上出現(xiàn)早搏、傳導阻滯、ST-T改變、QT間期延長等，嚴重者發(fā)生尖端扭轉室速或室顫死亡；心肌酶均有不同程度升高，持續(xù)升高者預后不佳。肝臟損害：轉氨酶升高，肝臟腫大、黃疸等。其他臨床表現(xiàn)腎臟損害：主要有蛋白尿、血尿、尿β2微球蛋白增多等，個別重癥發(fā)生急性腎功能衰竭；急性胰腺炎：往往呈無痛性，患者出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，CT影像學出現(xiàn)相應改變。橫紋肌溶解癥：可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。其他臨床表現(xiàn)反跳：病情好轉患者，突然加重，重新出現(xiàn)膽堿能危象，甚至昏迷，肺水腫或突然死亡，這種現(xiàn)象稱為“反跳”，多在中毒后2-9日。其發(fā)生可能與毒物品種、殘留有機磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早有關。反手一勾實驗室檢查全血膽堿酯酶活力測定

特異性指標，反應中毒程度＼療效＼預后。正常人血膽堿酯酶活力值為100%。尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定

對硫磷、甲基對硫磷－－對硝基酚（尿）敵百蟲－－三氯乙醇（尿）診斷有機磷殺蟲藥接觸史臨床表現(xiàn)：呼出氣多有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現(xiàn)。實驗室檢查診斷接觸史臨床表現(xiàn)全血膽堿酯酶活力初診尿液鑒定＋確診診斷–一定掌握據(jù)M樣癥狀、N樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)分為三級：

輕度中毒：主要出現(xiàn)輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)和毒蕈堿樣癥狀。ChE活力70%～50%

中度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。ChE活力50%～30%

重度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫者。ChE活力30%以下鑒別診斷在毒物接觸史不明確時診斷困難除與中暑、急性胃腸炎、食物中毒等夏季常見疾病鑒別外。還應與氨基甲酸酯農(nóng)藥中毒、擬除蟲菊酯類中毒、殺蟲脒中毒進行鑒別。昏迷患者還應與內(nèi)科系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致昏迷相鑒別。有機磷殺蟲藥中毒與夏季常見病的鑒別要點

有機磷殺蟲藥中毒急性胃腸炎食物中毒中暑

病史有接觸農(nóng)藥史曾暴飲、暴食吃過腐敗受高溫影響或吃不潔食物變質食物體溫 多正常 稍增高 增高多在38.5℃以上皮膚 潮濕、多汗 多正常 重癥有脫水癥重癥時多汗 瞳孔 縮小 正常 正常 正常 肌顫 多見 無 無 無 流涎 有 無 無 無 嘔吐 多見 多見 多見 少見 腹瀉 次數(shù)少 次數(shù)多 次數(shù)多 無 腹痛 較輕 較重 較重 無 ChE活性 降低 正常 正常 正常 有機磷殺蟲藥與氨基甲酸酯農(nóng)藥中毒的鑒別鑒別點

有機磷殺蟲藥中毒

氨基甲酸酯中毒

農(nóng)藥接觸史接觸有機磷農(nóng)藥接觸氨基甲酸酯類農(nóng)藥體表或嘔吐物有蒜臭味 無蒜臭味

ChE活性 降低且恢復慢 降低但恢復快 病程 長 短 阿托品用量 大小 復能劑的療效 好 差 有機磷殺蟲藥與擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒的鑒別鑒別點

有機磷殺蟲藥中毒 擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒

農(nóng)藥接觸史 接觸有機磷農(nóng)藥 接觸擬除蟲菊酯類農(nóng)藥體表或嘔吐物

有蒜臭味 無蒜臭味

瞳孔縮小 一般有一般無 肌肉 可見肌肉纖維震顫可見肌束震顫 皮膚 潮濕多汗 有刺激癥狀 ChE活性

降低 正常

有機磷殺蟲藥與殺蟲脒中毒的鑒別鑒別點

有機磷殺蟲藥中毒 殺蟲脒中毒

農(nóng)藥接觸史 接觸有機磷農(nóng)藥 接觸殺蟲脒體表或嘔吐物

有大蒜臭味

無大蒜臭味瞳孔縮小

一般有

無

肌顫

可見

無

嗜睡 一般無 有 紫紺 一般不明顯（呼吸困難時可見）明顯 膀胱刺激癥狀無 常有 皮膚潮濕多汗常有 無 ChE活性 降低 正常內(nèi)科系統(tǒng)疾病肺性腦病肝昏迷尿毒癥低血糖糖尿病高滲昏迷糖尿病酮癥或乳酸酸中毒電解質紊亂神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管疾病腦膜炎癲癇發(fā)作后創(chuàng)傷治療

原則迅速清除毒物特效解毒藥的應用對癥治療立即停止接觸毒物根據(jù)中毒途徑撤離中毒現(xiàn)場（呼吸道、皮膚）脫去被污染的衣物清洗皮膚迅速清除毒物催吐：水300～500ml/次

洗胃：

①時間：＜6小時最好②口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1︰5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復洗胃，直至洗清為止，導瀉：硫酸鈉或硫酸鎂沖洗：眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。特效解毒藥的應用應用原則

早期、足量、聯(lián)合、重復用藥特效解毒藥

肟類復能劑—治本

抗膽堿藥物阿托品—治標本：恢復膽堿酯酶活性標：乙酰膽堿蓄積引起的癥狀肟類復能劑的應用解毒機制：復能磷?；憠A酯酶對橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭阻斷有直接對抗作用與體內(nèi)游離的有機磷酯類直接結合，阻止其繼續(xù)抑制膽堿酯酶不同程度的阿托品作用

代表藥物：氯解磷定；碘解磷定；雙復磷；

肟類復能劑的應用肟類復能劑解毒機理副作用：眩暈、視力模糊、復視、血壓升高、癲癇樣發(fā)作等，雙復磷副作用較明顯。肟類復能劑的應用氯解磷定用量及用法中毒程度首量(g)重復量(g)間隔時間及重復次數(shù)輕度0.5～0.751.0首劑量后q6h中度0.75～1.51.0q1h重復2次后q4h重度1.5～2.01.0q1h重復2次后q4h有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表0.5～1mg皮下注射g2～6h0.5～1mg皮下注射g4～6h0.5mg皮下注射g4～6h阿托品化后3～10mgiv2～5mgiv每10～30分鐘一次2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv1～2mg皮下注射g1～2h開始

阿托品0.25g2-3h,共2～3次0.25酌情用藥1～3次以后

0.5～0.75稀釋后iv半小時后可重復0.50.5im或iv2-3h后可重復0.250.125~0.5im必要時g2-3h首劑雙復磷

0.4g1hiv6h后好轉，可停藥觀察0.4～0.8稀釋后iv.g2h共3次必要時g2h后重復一次以后

1.0～1.6iv.半小時后視情況重復0.6~0.81次0.8～1.2iv稀釋后緩慢靜脈注射0.4稀釋后iv首劑解磷定0.5g1hiv.6小時后顯著好轉，可停藥觀察0.5.iv稀釋后緩慢ivg2h共3次需要時2小時后重復以后

0.75～1.0稀釋后緩慢iv.g半小時后可重復一次0.5～0.75稀釋后緩慢iv稀釋后緩慢iv0.25～0.5首劑氯磷定

重度中毒

中度中毒

輕度中毒目前階段

藥名肟類復能劑的應用過去應用觀點：以碘解磷定居多；中毒48小時之內(nèi)應用，超過此時間酶老化，不再應用；應用劑量偏小而不規(guī)范；氧化樂果、樂果、敵敵畏效果不佳，不主張應用復能劑。肟類復能劑的應用目前觀點：氯磷定效果好，其復能效果為解磷定的1.5倍,且溶解性好，應用方便；根據(jù)表現(xiàn)及膽堿酯酶活力測定指導用藥，不限制在中毒48小時之內(nèi)應用。提倡大劑量氯磷定應用，且要早期、規(guī)范應用，氯磷定應給負荷劑量，之后維持用藥，以達有效血藥濃度（4μg/ml）。不應因農(nóng)藥的種類而忽視復能劑的應用：敵敵畏、樂果中毒也應強調應用。阿托品解毒機理阿托品作用機理是與積聚ACh競爭M受體使中毒癥狀消失，是治“標”藥。AChE不恢復活力，積聚ACh不會減少，對M-受體的過度激動就存在，阿托品用量一旦不足，就引起中毒癥狀再現(xiàn)。阿托品的應用阿托品的應用首次給藥輕度中毒：2-4mg，皮下注射，q1-2h

中度中毒：5-10mg，靜脈注射，立即；

1-2mg，q30min，靜脈注射重度中毒：1