征求意見稿-中國代謝相關脂肪性肝病的ASCVD風險評估規(guī)范

1T/CMEASXXXX-XXXX中國代謝相關脂肪性肝病的ASCVD風險評估規(guī)范本文件規(guī)定了代謝相關脂肪性肝病(MAFLD)的ASCVD風險評估的綜合臨床實踐要求。本文件適用于全國各級疾病預防機構和醫(yī)療機構對代謝相關脂肪性肝病和ASCVD風險的評估和治療。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1代謝相關脂肪性肝病metabolic-associatedfattyliverdisease，MAFLDMAFLD的診斷標準是肝細胞脂肪積聚（肝細胞脂肪變性）的程度，以組織學（肝活檢）、影像學及血液生物標志物為證據(jù)，同時合并以下3項條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙的肝臟疾病。這項定義更能反應該疾病與代謝紊亂之間的關聯(lián)。3.2動脈粥樣硬化心血管疾病atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD由于血管內膜長期受到各種危險因素的損傷，導致血管壁的膽固醇和脂質沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊、斑塊破裂破碎而導致心肌梗死、腦卒中等嚴重心血管事件。ASCVD包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、腦卒中、外周動脈疾病等疾病。4縮略語下列縮略語適用于本文件。T2DM:2型糖尿?。╰ype2DiabetesMellitus）MS:代謝綜合征（metabolicsyndrome）HDL-C：高密度脂蛋白-c（Highdensitylipoproteincholesterol）HOMA-IR：胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance）FLI：脂肪肝指數(shù)（fattyLiverIndex）HFrEF：射血分數(shù)降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction）HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction)TG：甘油三酯（triglyceride）TC：總膽固醇（totalcholesterol）ApoB/ApoA1：血清載脂蛋白B和血清載脂蛋白A1（serumapolipoproteinB/serumapolipoproteinA1）NASH：非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis）CACS：冠狀動脈鈣化評分（coronaryarterycalcificationscore）2T/CMEASXXXX-XXXXCCTA：心臟計算機斷層掃描血管造影（cardiaccomputedtomographyangiography）GLP-1：胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1）SGLT-2：鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（sodium-dependentglucosetransporters2）5代謝相關脂肪性肝病的流行病學5.1發(fā)病率MAFLD是最常見的慢性肝病，估計影響全球39.22%的人口。MAFLD可進展為肝纖維化、肝硬化和肝癌，是中國慢性肝病的首要原因，已成為我國重要的公共健康問題。流行病研究顯示，MAFLD的患病率在亞洲持續(xù)增加，并且由于城市化的增張，中國MAFLD病例數(shù)在2016-2030年間迅速增長，目前估計患病率為29.20%。MAFLD與年齡增長密切相關，青少年中MAFLD患病率為17.3%3，成年人則升至34%，老年人口規(guī)?？焖偕仙?，老齡化程度不斷提高已成為我國的重要國情。5.2地區(qū)分布在地區(qū)分布上，北方MAFLD患病率較南方高，可能與北方氣候寒冷導致活動減少以及高脂、高鹽等飲食習慣有關。然而，性別對MAFLD的患病率及其發(fā)展仍不明確。5.3主要危險因素和可能存在的ASCVD風險因素目前，MAFLD的危險因素主要包括代謝因素如T2DM(type2diabetesmellitus)、血脂異常、肥胖，環(huán)境因素如飲食和生活方式、吸煙、空氣污染，以及年齡、腸道微生物群、遺傳和表觀遺傳因素等。ASCVD的主要危險因素有哪些，可以看出，兩者之間有重合的危險因素，因此，評估MAFLD患者的ASCVD對于預防患者出現(xiàn)心血管疾病至關重要。6代謝相關脂肪性肝病的疾病診斷6.1診斷標準通過過評估MAFLD的風險因素獲得臨床診斷，MAFLD的診斷標準包括肥胖或超重，定義為體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）≥23kg/m2；T2DM；或者BMI＜23kg/m2且同時具備以下至少2種因素：——腹型肥胖男性/女性腰圍≥102/88cm；——糖尿病前期，定義為空腹血糖水平：100-125mg/dL（5.6-6.9mmol/L）或葡萄糖負荷后2小時內：140-199mg/dL（7.8-11mmol/L）或糖化血紅蛋白水平：5.7%-6.4%（39-47mmol/mol——動脈血壓≥130/85mmHg或接受降壓治療；——血清甘油三酯水平≥150mg/dl（1.7mmol/L）或接受降脂治療;——男性高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平＜40mg/dL（1——穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗（HOMA-IR）≥2.5;——高敏C反應蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）水平＞2mg/L。MAFLD的診斷標準流程圖見圖1。3T/CMEASXXXX-XXXX圖1MAFLD診斷標準流程圖6.2MAFLD的分型MAFLD根據(jù)BMI標準，可以分為瘦型MAFLD和肥胖型MAFLD。根據(jù)MAFLD的診斷標準，滿足BMI＜23kg/m2并且滿足至少2項代謝異常因素，可以診斷為瘦型MAFLD患者。部分臨床研究表明瘦型MAFLD患者的肝臟組織學和代謝特征優(yōu)于肥胖型MAFLD患者，但是對于瘦型MAFLD患者，其預后和其他類型的MAFLD相似。而且，其干預措施也是生活方式干預為主。6.3檢查方案6.3.1血清學生物標志物血清學生物標志物包括AST水平、AST與血小板比率、纖維化-4（FIB-4）評分、NAFLD纖維化評分和AST與ALT比率、循環(huán)角蛋白18片段、增強肝纖維化測試、Pro-C3測定等。直接血清學生物標志物包括增強的肝纖維化測試評分和FibroMeterNAFLD測試評分。建議通過間接性標志物，最好是纖維化評分來評估疾病的嚴重程度。血清學生物標志物包括增強的肝纖維化測試評分和FibroMeterNAFLD測試評分。建議通過間接性標志物，最好是纖維化評分來評估疾病的嚴重程度。纖維化-4指數(shù)（FIB-4）已證明在診斷臨床顯著纖維化方面有效。該指數(shù)包括年齡、血清轉氨酶水平（AST和ALT）和血小板計數(shù)（年齡（歲）×AST（U/L））/（血小板計數(shù)（10^9/L）×ALT0.5（U/L））。FIB-4具有預測肝纖維化隨時間變化的預后能力，并可對未來肝臟相關發(fā)病率和死亡率進行風險分層。纖維化風險分為三組：低風險（FIB-4<1.3）、高風險（FIB-4>2.67）和不確定風險（1.3≤FIB-4≤2.67）。在不確定和高風險組檢測。根據(jù)獲得的LSM或ELF值，被歸類為肝纖維化不確定風險（LSM8-12kPa或ELF7.7-9.8）或高風險（LSM>12kPa或ELF>9.8）的個體應轉診至肝病學家進行進一步評估和肝活檢的潛在考慮，這仍然是診斷非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的金標準。6.3.2影像學4T/CMEASXXXX-XXXX肝臟超聲檢查作為常規(guī)評估肝臟脂肪變性的手段，對于懷疑肝纖維化或者重度脂肪肝的患者，肝臟彈性成像相較于磁共振更具有經(jīng)濟性，受控衰減參數(shù)（CAP）是一種基于超聲的非侵入性技術，可測量肝臟中的衰減水平。該方法檢測輕度肝脂肪變性的靈敏度為87%，特異性為91%。計算機斷層掃描（CT）掃描也用于評估MAFLD。這是基于測量肝實質的衰減值，表示為亨氏單位（HU）。而對于有晚期肝纖維化或者肝臟彈性成像結果不確定的患者，需要完善磁共振檢查。6.3.3組織病理學肝活檢是侵入性的，是確定MAFLD的金標準，但在脂肪變性較輕時靈敏度較低，同時因其出血和并發(fā)癥的風險，對大的目標人群不切實際，不應將其用作診斷MAFLD的篩查工具。6.3.4鑒別診斷肝脂肪變性的其他最常見原因包括乙型肝炎病毒感染、酒精濫用、藥物、腸外營養(yǎng)、威爾遜病(Wilson'sdisease)和營養(yǎng)不良。此外，鑒別診斷應考慮血色病、自身免疫性肝病或α-1-抗胰蛋白酶缺乏癥。MAFLD可合并其他疾病。當存在晚期肝纖維化和/或NASH時，詳細的鑒別診斷特別重要。7MAFLD與ASCVD相關風險因素7.1MAFLD與高血壓7.1.1診斷和檢查方案在未使用降壓藥物的情況下，按照收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓≥90mmHg標準診斷高血壓，既往有高血壓病史，現(xiàn)使用降壓藥物后血壓雖然達到正常水平，亦診斷為高血壓。同時建議完善以下檢查評估ASCVD風險：a)血清學生物標志物：血清肝腎功能指標（血肌酐、尿酸、尿素氮）、電解質水平（鈉、鉀、氯）、血糖、血脂水平（總膽固醇、LDL-C、HDL-b)影像學檢查：心臟超聲可觀察到肥胖MAFLD患者的心臟重構和高動力循環(huán)；腦血管成像（頭顱CT或頭顱MRI）用以評估腦血管病變和腦血流情況；血管超聲用以評估全身動脈硬化風險和動脈硬化程度。c)其他檢查：如動態(tài)血壓、心電圖、眼底檢查、踝臂指數(shù)（ABI）測定等以評估全身心血管疾病風險。7.1.2鑒別診斷心源性高血壓：心臟疾病引起的高血壓，如心肌病、主動脈瓣狹窄等，常伴有心臟雜音、左心室肥厚等心臟體征。腎源性高血壓：腎臟疾病導致的高血壓，如腎小球腎炎、多囊腎等，常伴有腎功能異常、尿液異常等腎臟體征。內分泌性高血壓：內分泌系統(tǒng)疾病引起的高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進等，常伴有相應的內分泌異常表現(xiàn)。藥物性高血壓：長期使用某些藥物，如腎上腺素類藥物、非類固醇類抗炎藥物等，可能導致高血壓，停藥后血壓可下降。原發(fā)性高血壓：排除其他疾病所致的繼發(fā)性高血壓，診斷為原發(fā)性高血壓時，需考慮家族史、生活方式因素、血壓變化情況等綜合因素。5T/CMEASXXXX-XXXX7.2MAFLD與心力衰竭7.2.1診斷和檢查方案心力衰竭是多種原因導致心臟結構和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。根據(jù)左心室射血分數(shù)的不同和治療后的變化，分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)改善的心衰（HFimpEF）、射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）。同時建議完善以下檢查評估ASCVD風險：a)血清學生物標志物：ANP、BNP、NT-proBNP、炎癥細胞（白細胞、中性粒細胞等）、肝腎功能及水電解質平衡指標。而包括肌酸激酶、CK-MB同工酶、乳酸脫氫酶在內的心肌酶譜在心力衰竭時心肌損傷釋放增加。b)影像學檢查：對于疑似急性型發(fā)的心衰患者應進行胸部影像學檢查以排除肺部疾病及其他引起呼吸困難的疾病，并可觀察肺循環(huán)淤血和心臟增大的信息，需要注意的是胸部CT正常不能除外心衰。經(jīng)胸超聲心動圖用以評估心臟的結構和功能改變，如左心室射血分數(shù)、左心室質量指數(shù)、相對室壁厚度、二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值、肺動脈壓力等指標。c)其他檢查：所有心衰和疑似心衰患者都應進行常規(guī)心電圖檢查，明確是否存在心律失常以及左心室肥厚等，對懷疑存在心律失常和心肌缺血的患者需加做24h動態(tài)心電圖。若需進一步檢查明確病因，可完善心臟磁共振、冠狀動脈造影、負荷超聲心動圖、心肺運動試驗、核素心室造影及核素心肌灌注、心肌活檢和基因檢測等。7.2.2鑒別診斷冠心病性心力衰竭：患者有冠狀動脈疾病的臨床表現(xiàn)，如心絞痛、心肌梗死病史，常伴有心電圖改變或心肌酶升高等相關指標。高血壓性心力衰竭：患者有高血壓病史，常伴有高血壓的相關并發(fā)癥，如左心室肥厚、動脈硬化等，血壓控制不良時易誘發(fā)心力衰竭。瓣膜性心力衰竭：患者有心臟瓣膜疾病的臨床表現(xiàn)，如心臟雜音、心律失常，常伴有相應瓣膜的功能異?；虬昴げ∽儭Ｐ募〔⌒孕牧λソ撸夯颊哂行募〔〉呐R床表現(xiàn)，如心肌肥厚、心律失常，可能伴有家族史，心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心肌結構和功能異常。繼發(fā)性心力衰竭：心力衰竭是由其他系統(tǒng)疾病導致的，如腎臟疾病、肺部疾病、貧血等，需要排除其他系統(tǒng)性疾病的影響。7.3MAFLD與心臟瓣膜疾病7.3.1診斷和檢查方案體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音和超聲心動圖所見心臟瓣膜病變的特點是診斷心臟瓣膜病的主要依據(jù)，即使在臨床癥狀出現(xiàn)之前也可據(jù)此作出診斷。同時建議完善以下檢查評估ASCVD風險。a)影像學檢查：心臟超聲是檢查MAFLD合并心臟瓣膜病的首選方法。通過超聲心動圖可以準確地評估瓣膜的鈣化程度、結構、運動、厚度、關閉功能和血液流動情況。核素心肌灌注掃描、心臟CT和心磁共振成像對于復雜的瓣膜疾病有較好的診斷能力，對于評估瓣膜疾病的嚴重程度和手術方案的制定具有重要價值。6T/CMEASXXXX-XXXXb)其他檢查：常規(guī)心電圖和24小時動態(tài)心電圖可以評估心臟的電活動情況，檢測心律失常和心室肥厚等病變，評估心律失常的頻率和類型，對于瓣膜疾病合并心律失?；蛐募p傷有一定的輔助診斷價值。在某些情況下，可能需要進行瓣膜活檢以確定瓣膜疾病的病理類型和活動程度，對于難以診斷的瓣膜疾病有一定的參考價值。7.3.2鑒別診斷風濕性心臟瓣膜疾?。夯颊哂酗L濕熱的相關病史，可能伴有關節(jié)炎、皮下結節(jié)等癥狀，心臟聽診可聞及特征性的舒張期雜音。先天性心臟瓣膜畸形：患者有出生時的心臟畸形史或家族史，心臟超聲檢查可見心臟結構異常，如二尖瓣脫垂、主動脈瓣閉鎖等。老年性退變性心臟瓣膜疾?。夯颊吣挲g較大，可能有退行性變的表現(xiàn)，心臟超聲檢查可見瓣膜鈣化、增厚等老年性改變。感染性心內膜炎：患者有感染性疾病的病史，可能伴有發(fā)熱、貧血等全身癥狀，心臟超聲檢查可見瓣膜病變、膿腫形成等。藥物或放射線治療后瓣膜損傷：患者有接受藥物治療或放射線治療的病史，可能伴有相應的藥物副作用或放射性損傷，心臟超聲檢查可見瓣膜功能異常。7.4MAFLD與心律失常7.4.1診斷和檢查方案心律失常的確診主要依靠心電圖檢查，但部分患者可以通過病史和體征初步診斷。詳細追問包括發(fā)作時心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等）、發(fā)作起止與持續(xù)時間，以及發(fā)作時是否伴有低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過。這些信息有助于判斷心律失常的性質。同時建議完善以下檢查評估ASCVD風險：a)心電圖檢查：常規(guī)心電圖可對心律失常進行初步篩查；24小時動態(tài)心電圖對于AF和其他心律失常的監(jiān)測更為敏感，可評估心律失常的發(fā)生頻率及持續(xù)時間。b)影像學檢查：通過超聲檢查可以評估心臟結構和功能，包括心室壁厚度、舒張功能、射血分數(shù)等。這些指標在MAFLD患者中可能發(fā)生變化，并可能與心臟傳導系統(tǒng)的風險相關。心臟磁共振成像可以提供更詳細的心臟結構和功能信息，對于評估MAFLD患者的心臟病變和傳導系統(tǒng)風險具有更高的靈敏度。c)其他檢查：對于已經(jīng)植入心臟起搏器的患者，定期進行起搏器功能評估和調試。心臟電生理檢查是一種介入性檢查方法，通過導管在心臟內部進行電生理學測量和刺激，用于評估心臟傳導系統(tǒng)的功能和診斷心律失常的類型和機制。7.4.2鑒別診斷心房顫動：心電圖顯示不規(guī)則心律?？赡馨橛行募?、呼吸困難等癥狀。房室傳導阻滯：心電圖顯示PR間期延長或缺失的QRS波?？赡鼙憩F(xiàn)為心悸、頭暈、暈厥等癥狀。分為一度、二度和三度阻滯，嚴重者可能需要植入心臟起搏器。7.5MAFLD與肥胖及血脂異常7.5.1診斷和檢查方案7T/CMEASXXXX-XXXX可通過體重指數(shù)（BMI）的計算診斷超重和肥胖癥。針對肥胖及MAFLD患者，同時建議完善以下檢查評估ASCVD風險：a)常規(guī)體檢：包括BMI、腰圍、腰臀比和血壓等肥胖相關指標。b)血清學生物標志物：包括血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、甘油三酯葡萄糖指數(shù)(TyG)等，用于預測ASCVD風險。ApoB作為冠心病風險預測的首選指標。c)影像學：完善腹部超聲檢查或CT掃描以評估脂肪在內臟器官周圍的分布情況，診斷脂肪肝等內臟脂肪積累的情況。d)其他檢查：身體成分分析（例如DEXA掃描）以評估體脂肪含量、肌肉質量等身體組成參數(shù)。骨密度檢查：評估骨量和骨質疏松風險。7.5.2鑒別診斷高膽固醇血癥（高膽固醇）：血清中總膽固醇水平升高，特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高，可能伴有高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。可通過血液檢測膽固醇水平進行診斷。高甘油三酯血癥：血清中甘油三酯水平升高，可能伴有低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的異常?？赏ㄟ^血液檢測甘油三酯水平進行診斷。低密度脂蛋白受體缺陷（類固醇系脂質沉積病）：患者可能出現(xiàn)X型正常的血脂異常，如家族性高膽固醇血癥（FH）等，常伴有早發(fā)性動脈粥樣硬化病變。診斷需通過家族史、遺傳學檢測以及血脂水平測定進行綜合分析。代謝綜合征：患者可能同時存在肥胖、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血壓和胰島素抵抗等表現(xiàn)。診斷需通過綜合評估多個代謝參數(shù)進行確認。7.6MAFLD與2型糖尿病7.6.1診斷和檢查方案2型糖尿病是一種胰島素分泌不足或胰島素敏感性降低導致的慢性疾病，典型癥狀為“三多一少”：多飲，多食，多尿和體重下降。2型糖尿病病因復雜，建議完善以下檢查評估ASCVD風險：a)血清學生物標志物：隨機血糖、餐后2小時血糖、尿常規(guī)中尿糖陽性、糖化血紅蛋白（HbA1c）、胰島素（或C肽）釋放試驗、血脂、血壓、尿酸等生化檢查用于診斷及評估T2DM嚴重程度和監(jiān)測合并癥及其他代謝指標。b)影像學檢查：超聲心動圖是評估心臟結構和功能的常規(guī)檢查方法。腎臟超聲檢查可以評估腎臟結構和大小，對于評估糖尿病性腎病的早期病變有一定幫助。c)其他檢查：脂質代謝檢查包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇等指標，對于評估糖尿病患者的心血管風險有重要意義。定期監(jiān)測血壓、肝腎功能對于評估糖尿病患者的心血管風險和并發(fā)癥有重要意義。7.6.2鑒別診斷1型糖尿?。?型糖尿病通常在青少年或年輕成人發(fā)病，由自身免疫破壞胰島β細胞引起，導致胰島素分泌嚴重不足。患者可能有自身免疫疾病的家族史，胰島素抵抗的表現(xiàn)不明顯，常伴有明顯的胰島素依賴性癥狀。妊娠糖尿?。喝焉锲诔霈F(xiàn)的糖尿病，通常在懷孕期間首次出現(xiàn)或者在妊娠期前確診?；颊咴谌焉锲陂g可能有高血糖癥狀，但在分娩后多數(shù)情況下會自行消失?；瘜W性糖尿?。河捎谒幬锘蚱渌庠葱砸蛩匾鸬母哐菭顟B(tài)，如糖皮質激素類藥物的使用、胰島素抵抗等?；颊叩母哐菭顩r與特定藥物使用相關，停藥后血糖水平可下降。8T/CMEASXXXX-XXXX胰島素抵抗癥候群：患者可能有肥胖、高血壓、高甘油三酯血癥等代謝異常，但缺乏1型糖尿病的典型自身免疫特征，胰島素分泌正常或增加，但存在胰島素作用的抵抗?；颊咄ǔ橹心昊蚶夏瓿扇?。胰腺疾病導致的糖尿?。阂认偌膊∪缫认傺?、胰腺切除術后等可引起糖尿病，患者可能有相應的胰腺疾病史或手術史，需要通過影像學檢查和胰島素分泌功能測試進行確認。7.7MAFLD與動脈粥硬化樣性疾病7.7.1診斷和檢查方案動脈粥樣硬化性疾?。ˋS）是指動脈壁的斑塊形成和動脈管壁的硬化，可能涉及多個器官系統(tǒng)，如冠心病、腦血管疾病、外周動脈疾病等，其診斷主要依靠臨床癥狀、體征和影像學檢查結果。同時建議完善以下檢查評估ASCVD風險：a)血清學生物標志物：炎癥細胞（白細胞、中性粒細胞等）血脂水平（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯等）、血糖、血同形半胱氨酸等指標；b)影像學檢查：經(jīng)體表超聲可以評估部分動脈病變，如頸動脈和下肢動脈硬化；胸部X線：可發(fā)現(xiàn)主動脈粥樣硬化導致的血管影增寬和鈣化等；冠狀動脈CT血管造影：屬無創(chuàng)血管檢查，有助于判斷冠狀動脈病變情況，近期服用二甲雙胍、腎衰竭或對造影劑過敏者慎做。c)其他檢查：心電圖檢查和運動平板實驗可無創(chuàng)評估心臟缺血病變。冠脈造影是診斷動脈粥樣硬化的金標準，屬于有創(chuàng)檢查，可以顯示血管管腔狹窄位置及狹窄程度，并可進行相應介入治療。7.7.2鑒別診斷鑒別診斷主要涉及將MAFLD與其他脂肪肝的原因以及將腦卒中與其他腦血管疾病相區(qū)分。綜合考慮病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查結果有助于進行準確的鑒別診斷。心絞痛：心絞痛是冠心病的典型表現(xiàn)，通常由心肌缺血引起，發(fā)作時出現(xiàn)胸痛或胸悶不適，通常伴隨體力活動加重，休息或硝酸甘油后可緩解。急性冠脈綜合癥：ACS包括心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，臨床表現(xiàn)類似心絞痛，但更嚴重，可能伴有心電圖變化、心肌酶升高等。心律失常：某些心律失常如室性心動過速、室性心律不齊等也可能表現(xiàn)為胸痛或不適，但通常不受體力活動影響，需要通過心電圖和Holter監(jiān)測進行診斷。非冠狀動脈性胸痛：由其他原因引起的胸痛，如胸壁疾病、消化道疾病、肺部疾病等，通常伴有相應的癥狀和體征，需要通過臨床評估和相關檢查進行排除。胸廓疾?。耗承┬乩膊∪缋哕浌茄住⒗吖枪钦鄣纫部赡鼙憩F(xiàn)為胸痛，但通常有明顯的外傷史或局部疼痛點，需要通過體格檢查和影像學檢查進行鑒別。7.8MAFLD與慢性腎臟病7.8.1診斷和檢查方案CKD定義為腎臟結構和功能異常超過3個月。出現(xiàn)以下任一指標超過3個月，即可診斷為CKD：白蛋白通過評估患者的肝功能、腎功能、尿液分析以及影像學檢查結果，可以更好地評估患者是否存在慢性腎臟病的風險。同時建議完善以下檢查評估ASCVD風險：a)血清學生物標志物：血肌酐、尿素氮、尿酸是嘌呤代謝產物，腎臟負責尿酸的排泄。尿酸水平升高可能與腎功能減退、高尿酸血癥或痛風有關。尿微量白蛋白水平、尿腎小管上皮細胞、β2-微球蛋白等，其中腎小球濾過率是衡量腎功能的最佳指標之一。9T/CMEASXXXX-XXXXb)影像學檢查：超聲檢查是評估腎臟結構和形態(tài)的常規(guī)檢查方法。CT和MRI檢查可以提供更詳細的腎臟影像。7.8.2鑒別診斷鑒別診斷主要涉及將MAFLD與其他原因引起的肝功能異常以及將慢性腎臟病與其他腎臟疾病相區(qū)分。綜合考慮病史、臨床表現(xiàn)和相關檢查結果有助于進行準確的鑒別診斷。急性腎損傷（AKI）：急性腎損傷通常是在較短時間內發(fā)生，伴有腎功能急劇下降，血肌酐和尿素氮水平迅速升高。與CKD相比，AKI通常有誘因，如嚴重感染、腎毒性藥物使用等。腎盂腎炎：腎盂腎炎是一種感染性疾病，患者通常有尿路感染的癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等，同時可能伴有發(fā)熱、腰痛等癥狀。腎小管間質性疾病：腎小管間質性疾病可以是各種原因引起的，如藥物過敏、遺傳因素等，臨床表現(xiàn)包括多尿、少尿、尿液改變等，腎功能下降的程度不如CKD嚴重。腎血管疾?。喊I動脈狹窄、腎動脈栓塞等，可導致腎功能損害，但臨床表現(xiàn)和影像學特征有所不同，需要通過相關檢查進行鑒別。7.9MAFLD與睡眠呼吸暫停綜合征7.9.1診斷和檢查方案診斷MAFLD與睡眠呼吸暫停綜合征的方法主要依賴于臨床表現(xiàn)和睡眠監(jiān)測結果。通過評估患者的肝功能、睡眠質量、呼吸事件次數(shù)以及相關檢查結果，可以更好地評估患者是否存在睡眠呼吸暫停綜合征的風險。同時建議完善以下檢查評估ASCVD風險：a)臨床及體格檢查：根據(jù)患者睡眠時打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及其他臨床癥狀可作出臨床初步診斷。對確診的SAHS常規(guī)進行耳鼻喉及口腔檢查，了解有無局部解剖和發(fā)育異常、增生和腫瘤等。頭顱、頸部X線照片、CT和MRI測定口咽橫截面積，可作狹窄的定位判斷。對部分患者可進行內分泌系統(tǒng)的測定。b)血清學生物標志物：病情時間長和低氧血癥嚴重者，血紅細胞計數(shù)和血紅蛋白有不同程度的增加。動脈血氣分析：病情嚴重或合并肺心病、呼吸衰竭者，可能有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。c)影像學檢查：胸部X線檢查：并發(fā)肺動脈高壓、高血壓、冠心病時，可有心影增大，肺動脈段突出等相應癥狀。d)其他檢查：肺功能檢查：病情嚴重有肺心病、呼吸衰竭時，有不同程度的通氣功能障礙。常規(guī)心電圖可出現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。多導睡眠圖：多導睡眠圖監(jiān)測是確診睡眠呼吸暫停綜合征的金標準，并能確定其類型及病情輕重。7.9.2鑒別診斷鑒別診斷主要涉及將MAFLD與其他原因引起的肝功能異常以及將睡眠呼吸暫停綜合征與其他睡眠障礙相區(qū)分。綜合考慮病史、臨床表現(xiàn)和睡眠監(jiān)測結果有助于進行準確的鑒別診斷。單純性鼾癥：有明顯的鼾聲，PSG檢查不符合上氣道阻力綜合征診斷，無呼吸暫停和低通氣，無低氧血癥。上氣道阻力綜合征：氣道阻力增加。發(fā)作性睡?。喊滋爝^度嗜睡，發(fā)作時猝倒。有家族史。8心血管疾病患者MAFLD的治療T/CMEASXXXX-XXXX8.1生活方式干預針對MAFLD和肥胖患者的治療，需要采用多學科綜合管理策略，涵蓋飲食控制、運動鍛煉和戒煙等方面。有效的干預措施不僅可以顯著改善患者的肝臟和心臟代謝功能，還能延緩疾病進展，提高生活質量和總體預后。其具體內容包括以下幾個方面：a)飲食控制：在MAFLD和肥胖患者中，常常存在過量攝入熱量、脂肪、精制碳水化合物以及含糖飲料等，這些飲食習慣會控制飲食能夠減少肝臟脂肪含量和肝臟纖維化風險，進而降低心血管疾病風險。建議限制熱量、減少含糖飲料攝入，并禁止酒精攝入。MAFLD合并飲酒患者更容易出現(xiàn)代謝異常及冠狀動脈粥樣硬化，因此需要早期識別過度飲酒的患者，早期識別MAFLD患者并進行酒精戒斷，以顯著改善患者的預后。減輕體重不僅對于控制血壓有積極作用，也對于MAFLD患者的疾病管理至關重要，既往的研究指出，減重約5%能夠改善肝臟脂肪變性，減重超過10%不僅能夠改善肝臟脂肪變性，也能夠改善肝纖維化的進展。地中海飲食推薦?？Х鹊臄z取也被認為與肝纖維化的低風險和心血管疾病的低風險相關。減肥手術是減肥的另一種選擇;然而，其侵入性和潛在的副作用，包括導致嚴重纖維化，肝硬化和肝衰竭的吸收不良，需要仔細考慮。b)運動鍛煉：運動鍛煉可以降低肝臟脂肪、增加骨骼肌肉含量并減輕體重，同時能夠改善MAFLD患者的肝臟和心臟代謝功能。有氧運動過程中全身主要肌群參與，進行有節(jié)奏的活動，是心血管疾病患者適宜的運動方式，心血管疾病患者每周進行至少150分鐘的有氧運動或者每周增加不少于60分鐘的有氧活動能夠有效改善MAFLD。進行任何方式的運動鍛煉都可以不同程度改善肝臟和心臟代謝功能。c)戒煙：吸煙和晚期肝纖維化之間的關系已經(jīng)得到證實，同時大量研究表明吸煙是MAFLD的發(fā)病因素，同時吸煙也是動脈粥樣硬化性疾病的重要風險因素之一，因此，戒煙對于ASCVD和MAFLD都有獲益。8.2藥物治療對于患有代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）的患者，臨床治療方案涉及多種藥物和治療方法，每種方法在特定情況下均有其獨特的優(yōu)勢和應用場景，藥物治療分為以下若干種：a)他汀類藥物：針對有心血管基礎疾病的MAFLD患者，使用他汀類藥物可能對降低心血管事件和死亡率有益。特別是對于伴有肝臟脂肪病變和高脂血癥的患者，他汀類藥物可能起到積極作用。尤其對于肝功能異常的患者，匹伐他汀在降低血脂的同時不會增加谷丙轉氨酶水平。即使患者已經(jīng)發(fā)展為肝纖維化和肝硬化，也應該強調和強化代謝性心血管危險因素及相關疾病的藥物治療。對于合并心血管疾病高風險的MAFLD和NASH患者，建議盡早使用降血脂藥物強化治療，載脂蛋白B降至目標水平。在降脂治療中，首選他汀類藥物，從低劑量開始，但通常需要中等至高劑量才能確保達到治療目標。對于不能耐受他汀或血脂未能達標者，可以考慮加用或換用依折麥布、PCSK-9抑制劑等調脂藥物。除非合并慢加急性肝衰竭或失代償期肝硬化（Child-Pugh評分C級），MAFLD和NASH患者可以安全使用他汀類藥物。然而，對于血液甘油三酯（TG）水平增高而非心血管風險增加的患者，貝特類藥物并不能帶來明顯的心血管益處，因此僅適用于血液TG>5.6mmol/L的高脂血癥患者以降低急性胰腺炎風險。盡管他汀等降脂藥物對于合并高脂血癥的MAFLD患者也可降低血液肝酶水平，但尚無確鑿的肝臟組織學獲益的證據(jù)。T/CMEASXXXX-XXXXb)降糖藥物：包括二甲雙胍、吡格列酮、GLP-1受體激動劑、SGLT-2、DPP-4抑制劑等降血糖藥物，對肝脂肪變性、炎癥和纖維化有潛在有利作用，并對心血管和腎功能有獲益。c)THR-β激動劑：2024年3月FDA批準了首個治療非酒精性脂肪性肝炎成人患者的藥物Rezdiffra（resmetirom），是脂肪性肝病領域的里程碑事件，Rezdiffra是一種每日一次口服的甲狀腺激素受體β（THR-β)激動劑，旨在通過模擬甲狀腺激素的作用來減少肝臟中的脂肪積聚、改善肝臟炎癥和纖維化。通過激活肝臟中的甲狀腺激素受體，Rezdiffra可以增強代謝、降低膽固醇和甘油三酯水平，從而有助于改善NASH患者的肝功能。80mg和100mg的劑量被推薦用于改善患者肝臟炎癥和纖維化。可能存在惡心、腹瀉等副反應。d)維生素E：作為脂溶性抗氧化劑，對脂肪肝的治療有顯著獲益，可顯著降低轉氨酶水平，但高劑量使用需考慮可能存在的風險。需要注意的是，服用高劑量（>800IU/天）維生素E的患者的全因死亡率很高。同時，維生素E增加血管疾病或T2DM患者的HF風險和健康男性的前列腺癌風險。在經(jīng)活檢證實的NASH非糖尿病成人中，可以考慮每日800IU的劑量補充維生素E。在開始治療前，應與每位患者充分討論相關風險和獲益。e)中醫(yī)治療：中醫(yī)學常常從肝論治，結合八綱辨證，對于MAFLD患者具有較好的療效。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可以將脂肪肝患者歸屬于“肝脹”、“肝癖”、“痰濁”、“脅痛”等中醫(yī)病癥范疇。中醫(yī)治療在肝病上具有降脂、抗肝纖維化和護肝等優(yōu)勢。在飲食控制和運動鍛煉的基礎上，輔以中醫(yī)治療，中醫(yī)證候癥狀改善明顯，療效顯著。中藥治療方面，紅曲具有調節(jié)血脂、降血糖和減輕炎癥反應等作用；白芍能促進肝細胞的再生；法半夏對TG、TC具有抑制作用，對各種肝損傷進行有效預防；山楂提取物能提高HDL-C表達，抑制脂質在器官中沉積，減少TC生成；醋柴胡能調節(jié)脂質代謝紊亂，降低TG濃度；茵陳有利膽、保護肝功能以及降血脂等作用；柴胡有抗肝細胞損傷、抗癌及抗炎等功效；黃芪能有效降低血糖、保護肝臟。水飛薊素作為肝保護劑，有助于穩(wěn)定肝細胞膜和保護肝細胞酶。柴胡疏肝散有行氣、行血之效，對于MAFLD的肝臟脂肪變性、血清學指標等都有明顯改善作用。苓桂術甘湯可顯著改善脂肪變性，通過增加肝糖原的分解以及減少肝糖原的合成來實現(xiàn)治療效果。葛根芩連湯通過調控氧化應激水平、炎性因子及NLRP3信號軸表達，緩解肝臟脂肪變性。消脂清肝方辨證加減治療可有效改善脂質代謝指標。復方丹參滴丸、血脂康、脂康顆粒和八寶丹等中成藥在MAFLD的臨床治療中，有效改善脂質代謝、肝臟脂肪變性等作用。8.3隨訪與監(jiān)測心血管疾病患者在MAFLD的治療上需要綜合的方法，結合生活方式的調整和適當?shù)乃幬镏委?。他汀類藥物、降糖藥物、抗氧化劑、維生素E被廣泛應用于心血管疾病合并MAFLD的獲批標志著MAFLD治療的重要進展，中醫(yī)治療在這一領域中顯示出潛在的獲益，但選擇藥物治療時應考慮可能的風險，并確保定期隨訪和監(jiān)測。對于MAFLD患者，特別是合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險的患者，定期隨訪和監(jiān)測是至關重要的。定期的監(jiān)測不僅有助于評估治療效果，還可以及時發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，從而調整治療方案，降低患者的心血管風險。a)每3-6個月進行血壓、體重、腰圍、BMI等基本指標的監(jiān)測，可以評估患者的整體健康狀況以及生活方式調整的效果。每6-12個月進行一次血液檢查，包括肝功能（ALT、AST、GGT）、血脂（總膽固醇、LDL、HDL、甘油三酯）、血糖（空腹血糖、糖化血紅蛋白）、炎癥指標（血常規(guī)、C反應蛋白）等，可以反映肝臟脂肪變性和心血管風險的變化。b)肝臟影像學檢查：每年進行一次肝臟超聲檢查，以評估肝臟脂肪變性的程度和可能的肝纖維化。對于高風險患者，可考慮磁共振彈性成像（MRE）或瞬時彈性成像（FibroScan）等更精確的檢查方法。T/CMEASXXXX-XXXXc)心血管評估：每年進行一次心電圖和超聲心動圖檢查，以評估心臟結構和功能的變化。對于有ASCVD高風險的患者，可考慮冠狀動脈CT血管造影或核磁共振成像等更詳細的心血管檢查。d)藥物治療的監(jiān)測：對于使用他汀類藥物、降糖藥物、抗氧化劑和維生素E等藥物的患者，需定期監(jiān)測藥物的療效和副作用。特別是他汀類藥物，需每3-6個月檢測一次肝功能和肌酸激酶水平，以防止藥物引起的肝損傷和肌病。e)生活方式的隨訪：定期評估患者的飲食、運動、戒煙和限酒等生活方式的改變情況。提供個性化的生活方式指導和心理支持，以提高患者的依從性和生活質量。f)中醫(yī)治療的評估：對于選擇中醫(yī)治療的患者，需定期評估其療效和安全性。包括中藥的使用情況和潛在的藥物相互作用，確保中西醫(yī)結合治療的有效性和安全性。T/CMEASXXXX-XXXX參考文獻[1].賀丹,劉厚蓮.中國人口老齡化發(fā)展態(tài)勢、影響及應對策略.中共中央黨校(國家行政學院)學報.2019;23(04):84-90.doi:10.14119/ki.zgxb.2019.04.011[2].王欣,胡義揚,劉平,馮琴.高血壓與非酒精性脂肪性肝病的關系.臨床肝膽病雜志.2020;36(11):2584-2588[3].李明,趙彤,徐曉華.高血壓合并NAFLD的Scr、BMI、HDL-C檢測及其臨床意義.中國實驗診斷學.2018;22(03):393-396[4].汪思亮,田文君,陸瑋婷,史會連.非酒精性脂肪肝患者合并高血壓的相關危險因素分析.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