新生兒窒息及復蘇課件

新生兒窒息及復蘇兒科2021.03背景新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱、智力障礙的主要原因之一。1987年美國兒科學會〔AAP〕和美國心臟協(xié)會〔AHA〕開發(fā)了新生兒復蘇工程(NRP)。

我國80年代末開始引進NRP,2004年成立NRP工程組。新生兒心肺復蘇的開展大幅降低新生兒窒息死亡率，有數(shù)據(jù)顯示目前因窒息引起的新生兒死亡比十年前下降了70%以上。概念病因本質(zhì)是缺氧但凡能影響胎盤和肺氣體交換的因素均能引起窒息可出現(xiàn)于妊娠期、產(chǎn)程開始后和新生兒出生后病因分類病因——孕母因素病因——胎盤因素病因——臍帶因素臍帶繞頸臍帶脫垂臍帶打結(jié)病因——胎兒因素病因——分娩因素病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變正常胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)改變胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸變化呼吸、心率、血壓變化臨床表現(xiàn)診斷和分度Apgar評分分別于生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進行如嬰兒需要復蘇，15、20分鐘仍需評分診斷和分度重度：0——3分臍血PH〔PH≤7.0〕輕度：4——7分正常：8——10分1分鐘評分僅是窒息診斷和分度的依據(jù)，5分鐘和10分鐘評分有助于判斷效果和預后假設(shè)生后1分鐘評8-10分，而數(shù)分鐘后又降到7分及以下者亦屬窒息。并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：HIE、顱內(nèi)出血心血管系統(tǒng)：持續(xù)肺動脈高壓、心肌損害呼吸系統(tǒng)：吸入綜合征、肺損傷、肺出血消化系統(tǒng)：應激性潰瘍、NEC、

黃疸加重及時間延長泌尿系統(tǒng)：腎功能不全

腎靜脈血栓形成代謝方面：低鈉、低鈣低血糖、高血糖低氧、高碳酸血癥、代酸血液系統(tǒng)DIC血小板減少輔助檢查出生前監(jiān)測胎心、胎動羊膜鏡——羊水胎糞污染程度血氣分析——胎兒頭皮血出生后動脈血氣血糖生化：電解質(zhì)、肌酐

尿素氮、膽紅素影像學：頭顱B超、CTMRI治療——復蘇中國新生兒復蘇指南〔2021年北京修訂〕第一局部指南目標和原那么第二局部新生兒復蘇指南一、復蘇準備2.物品：

新生兒復蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。物品的準備預熱的輻射臺、兩塊墊單氧源、濕化瓶、空氧混合儀、復蘇氣囊、T—組合復蘇器三導聯(lián)心電監(jiān)護、脈氧儀吸痰管〔12F或14F〕、胎糞吸引管、負壓吸引器、胃管喉鏡、鏡片〔0、1號〕、氣管導管〔2.5、3.0、3.5號等〕聽診器、手套、各種型號注射器、膠布、剪刀腎上腺素〔1:10000〕、生理鹽水、葡萄糖(5%、10%〕復蘇根本程序此評估—決策—措施的程序在整個復蘇中不斷重復。評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進入下一步驟是最重要的。三、復蘇步驟〔一〕快速評估出生后立即快速評估4項指標如4項均為“是〞，應快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理。如4項中有1項為“否〞，那么需復蘇，進行初步復蘇。如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。〔二〕初步復蘇

1.保暖產(chǎn)房溫度設(shè)置為25~28℃。提前預熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設(shè)置為32~34℃，或腹部體表溫度36.5℃；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。用預熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位復蘇胎齡＜32周的早產(chǎn)兒時，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復蘇的其他步驟。防止高溫，防止引發(fā)呼吸抑制?！捕吵醪綇吞K

2.體位置新生兒頭輕度仰伸位〔鼻吸氣位〕。適宜體位頸部屈曲頸部過度仰伸〔二〕初步復蘇

3.吸引必要時〔分泌物量多或有氣道梗阻〕用吸球或吸管〔12F或14F〕先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導致喉痙攣，可刺激迷走神經(jīng)引起心動過緩，并可延遲自主呼吸出現(xiàn)。應限制吸管的深度和吸引時間〔＜10s〕，吸引器的負壓不超過100mmHg〔13.3kPa〕。

〔二〕初步復蘇

4.羊水胎糞污染時的處理2021年美國新生兒復蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞〔無論有無活力〕。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，新生兒復蘇工程專家組做如下推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞〔圖3〕。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。新生兒復蘇流程〔二〕初步復蘇

5.擦干和刺激快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干既是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效，說明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。〔三〕正壓通氣〔三〕正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣〔1〕壓力：通氣壓力需要20～25cmH2O〔1cmH2O=0.098kPa〕，少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2～3次30～40cmH2O壓力通氣。國內(nèi)使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊〔250ml〕，使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。〔2〕頻率：40～60次/min?！踩痴龎和?/p>

2.氣囊面罩正壓通氣用氧推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒開始用空氣進行復蘇，早產(chǎn)兒開始給21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度到達目標值。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。〔三〕正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣用氧無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的，可利用自動充氣式氣囊復蘇，有4種氧濃度可用：〔三〕正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣用氧脈搏血氧飽和度儀的傳感器應放在新生兒動脈導管前位置〔即右上肢，通常是手腕或手掌的中間外表〕。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。〔三〕正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數(shù)6s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準確地評估心率，2021年美國新生兒復蘇指南推薦應用3導心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗?！踩痴龎和?/p>

2.氣囊面罩正壓通氣判斷有效通氣開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。〔三〕正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣矯正通氣步驟如達不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：矯正通氣后如心率＜100次/min，可進行氣管插管或使用喉罩氣道。檢查面罩和面部之間是否密閉再次通暢氣道〔可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，去除分泌物，使新生兒的口張開〕增加氣道壓力〔三〕正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣評估及處理經(jīng)30s有效正壓通氣后如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜60次/min，應氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。〔三〕正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣其他持續(xù)氣囊面罩正壓通氣〔＞2min〕可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣，并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)?！踩痴龎和?/p>

2.氣囊面罩正壓通氣其他持續(xù)氣囊面罩正壓通氣〔＞2min〕可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣，并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。〔三〕T-組合復蘇器〔T-Piece復蘇器〕T-組合復蘇器是一種由氣流控制、有壓力限制的機械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓〔PIP〕及呼氣末正壓〔PEEP〕。本指南推薦縣及縣以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院使用，對早產(chǎn)兒的復蘇更能提高效率和平安性。〔1〕指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。〔2〕用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導管相連。預先設(shè)定PIP20～25cmH2O、PEEP5cmH2O、最大氣道壓〔平安閥〕40cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或翻開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間。使氣體直接進入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復蘇時正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出穩(wěn)定、操作者不易疲勞。〔四〕喉鏡下經(jīng)口氣管插管1.指征①需要氣管內(nèi)吸引去除胎糞時。②氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時。③胸外按壓時。④經(jīng)氣管注入藥物時。⑤需氣管內(nèi)給予肺外表活性物質(zhì)。⑥特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒?！菜摹澈礴R下經(jīng)口氣管插管〔四〕喉鏡下經(jīng)口氣管插管3.方法關(guān)鍵在于暴露聲門，并強調(diào)操作者小手指的3個用途?！?〕插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片〔早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號〕的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部〔小手指的第1個用途〕提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面向右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。〔2〕暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行于鏡柄方向移動，使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用小指〔小指的第2個用途〕或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上翹鏡片頂端抬起鏡片?！?〕插管：插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點?！?〕操作時限及技巧：整個操作要求在20～30s內(nèi)完成。如插入導管時聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門即張開。〔四〕喉鏡下經(jīng)口氣管插管4.胎糞吸引管的使用施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導管，以去除氣管內(nèi)殘留胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓，邊退氣管導管邊吸引，3～5s將氣管導管撤出氣管外，并隨手快速吸引1次口腔內(nèi)分泌物。〔四〕喉鏡下經(jīng)口氣管插管5.判斷氣管導管位置的方法正壓通氣時導管管端應在氣管中點判斷方法如下：〔1〕聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合?！?〕胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上〔小手指的第3個用途〕，當導管在氣管內(nèi)前進時小指尖觸摸到管端，那么表示管端已達氣管中點?！?〕體重法：參照表2〔四〕喉鏡下經(jīng)口氣管插管6.確定插管成功的方法〔1〕胸廓起伏對稱；〔2〕聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；〔3〕無胃部擴張；〔4〕呼氣時導管內(nèi)有霧氣；〔5〕心率、血氧飽和度和新生兒反響好轉(zhuǎn)；〔6〕有條件可使用呼出CO2檢測器，可快速確定氣管導管位置是否正確。〔五〕喉罩氣道喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。1.適應證：〔1〕新生兒復蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時；〔2〕小下頜或相對大的舌，如Pierre-Robin綜合征和唐市綜合征〔3〕多用于體重≧2000g的新生兒。2.方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓型邊圈〔喉罩〕與彎曲的氣道導管連接而成。彎曲的喉罩越過舌產(chǎn)生比面罩更有效地雙肺通氣。采用“盲插〞法，用食指將喉罩罩體開口向前插入新生兒口腔，并沿硬腭滑入至不能推進為止，使喉罩氣囊環(huán)安放在聲門上方。向喉罩邊圈注入約2～3ml空氣，使擴張的喉罩覆蓋喉口〔聲門〕。喉罩氣道導管有一個15mm接管口可連接復蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。〔六〕胸外按壓1.指征：有效正壓通氣30s后，心率＜60次/min，在正壓通氣同時須進行胸外按壓。2.要求：此時應氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%?！擦承赝獍磯?.方法胸外按壓的位置為胸骨下1/3〔兩乳頭連線中點下方〕，避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應不離開胸壁?！擦承赝獍磯?.方法胸外按壓的位置為胸骨下1/3〔兩乳頭連線中點下方〕，避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應不離開胸壁?！擦承赝獍磯?.方法按壓的方法為拇指法和雙指法：〔1〕拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部?！?〕雙指法：右手食、中兩手指尖放在胸骨上進行按壓，左手支撐背部。因為拇指法能產(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可在新生兒頭側(cè)進行，不影響做臍靜脈插管，拇指法成為胸外按壓的首選方法。拇指按壓法雙指按壓法〔六〕胸外按壓4..胸外按壓和正壓通氣的配合需要胸外按壓時，應氣管插管進行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，到達每分鐘約120個動作。每個動作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣?！擦承赝獍磯?..胸外按壓和正壓通氣的配合每個動作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45～60s重新評估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，還應考慮使用腎上腺素?！财摺乘幬镄律鷥簭吞K時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是由于肺部通氣缺乏或嚴重缺氧，糾正心動過緩的最重要步驟是充分地正壓通氣。〔七〕藥物1.腎上腺素〔1〕指征：45～60s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min?！?〕劑量：新生兒復蘇應使用1:10000的腎上腺素。靜脈用量0.1～0.3ml/kg；氣管內(nèi)用量0.5～1.0ml/kg。必要時3～5min重復1次?！?〕給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或無條件做臍靜脈插管時，可氣管內(nèi)快速注入，假設(shè)需重復給藥，那么應選擇靜脈途徑?！财摺乘幬?.擴容劑〔1〕指征：有低血容量、疑心失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反響時；〔2〕擴容劑：推薦生理鹽水；〔3〕方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5～10min緩慢推入，必要時可重復擴容1次?！财摺乘幬?.其他藥物分娩現(xiàn)場新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉〔七〕藥物第三局部正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復蘇情況如按復蘇流程標準復蘇，新生兒心率、血氧飽和度和肌張力狀況應有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸音，持續(xù)紫紺，可能有以下問題〔表3〕。新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復蘇的原因幾乎均為通氣問題。第四局部復蘇后監(jiān)護復蘇后的新生兒可能