低血糖癥知識(shí)課件

低血糖癥匯報(bào)人：亞浪低血糖癥定義標(biāo)準(zhǔn)：2.5mmol/l（45mg/dl）

2.8mmol/l（50mg/dl）

3.1mmol/l（55mg/dl）指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)

癥狀與體征這一生理或病理狀況據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類(lèi)型：低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時(shí)有臨床癥狀，及時(shí)進(jìn)餐后可緩解低血糖：生化指標(biāo)。血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無(wú)癥狀低血糖反應(yīng)：臨床名詞?；颊哂信c低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多低于2.8mmol/l，但也可不低。主要與血糖下降速度過(guò)快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)低血糖癥定義血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚起反應(yīng)3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開(kāi)始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖患者發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L(mmol/L)開(kāi)始出現(xiàn)癥狀自主神經(jīng)癥狀神經(jīng)低血糖

臨床分類(lèi)空腹低血糖餐后低血糖器質(zhì)性低血糖功能性低血糖外源性低血糖有癥狀性低血糖無(wú)癥狀性低血糖器質(zhì)性低血糖癥胰島素分泌亢進(jìn)：胰島素瘤和胰島β細(xì)胞增生胰外腫瘤：多為較大的胸、腹腔惡性腫瘤。分泌胰島素類(lèi)樣物質(zhì)，或消耗過(guò)多糖類(lèi)嚴(yán)重的肝臟疾病內(nèi)分泌疾?。褐饕悄I上腺糖皮質(zhì)激素不足（希恩綜合征、阿狄森氏?。?，少見(jiàn)的有GH、腎上腺素、胰高糖素、甲狀腺素不足

臨床分類(lèi)

臨床分類(lèi)器質(zhì)性低血糖癥先天性糖代謝異常：糖原累積病，果糖不耐受性或半乳糖血癥，果糖1，6-二磷酸酶缺乏癥自身免疫相關(guān)性低血糖：自身免疫性胰島素綜合征及抗胰島素受體抗體性低血糖其他：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等

臨床分類(lèi)功能性低血糖癥反應(yīng)性低血糖癥：植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使胰島素分泌過(guò)多胃切除術(shù)后攝食性低血糖（傾倒綜合征）：餐后葡萄糖吸收過(guò)快強(qiáng)烈刺激胰島素分泌早期2型糖尿病：胰島素分泌高峰延遲至下一餐之前

臨床分類(lèi)外源性低血糖癥口服降糖藥與胰島素過(guò)量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、酒精等可刺激胰島素分泌，對(duì)這些物質(zhì)敏感的患者易發(fā)生低血糖；酒精還可抑制糖異生其他藥物：如水楊酸制劑、抗組胺藥物、心得安、酚妥拉明、喹諾酮類(lèi)抗生素（加替沙星）

臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯，為一種代償反應(yīng)表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無(wú)力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感皮下、腎臟血流量減少，腦、肝臟、肌肉中的血流量增加SBP升高、脈壓差增寬

臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動(dòng)不安、痛覺(jué)過(guò)敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽(yáng)性中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小在血糖下降較慢且持久者更為常見(jiàn)

臨床表現(xiàn)部分患者在多次低血糖癥發(fā)作后出現(xiàn)無(wú)警覺(jué)性低血糖癥，患者無(wú)心慌、出汗、視物模糊、饑餓、無(wú)力等先兆，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（一般認(rèn)為>６小時(shí)）且癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查血漿胰島素測(cè)定：低血糖發(fā)作時(shí)同時(shí)抽血測(cè)葡萄糖（G）、Ins（I）、C-p（C）以證實(shí)有無(wú)胰島素不恰當(dāng)分泌過(guò)多C-P測(cè)定有助于內(nèi)源性和外源性高胰島血癥的鑒別I（μU/ml）/G（mmol/L）>0.3，懷疑有高胰島素血癥；I/G>0.4提示胰島素瘤可能計(jì)算胰島素釋放指數(shù)=I*100/（G×18-30）正常<50；肥胖<80；胰島素瘤常高于100甚至150糖耐量試驗(yàn)：5小時(shí)OGTT和3小時(shí)IVGTT

實(shí)驗(yàn)室檢查OGTT5分鐘內(nèi)口服葡萄糖粉1.75g/kg，總量不超過(guò)75g，0、0.5、1、2、3、4、5h時(shí)抽血測(cè)血糖和胰島素水平IVGTT靜注葡萄糖0.5g/kg，總量不超過(guò)50g，0、0.5、1、2、3h時(shí)抽血測(cè)血糖和胰島素水平低血糖時(shí)計(jì)算血I/G比值和胰島素釋放指數(shù)

實(shí)驗(yàn)室檢查48～72小時(shí)饑餓測(cè)試每6小時(shí)測(cè)血糖、Ins、C-P，若血糖≤3.3mmol/L，每1～2小時(shí)測(cè)1次。

若有低血糖癥狀或血糖≤2.8mmol/L，終止試驗(yàn)。禁食后時(shí)間0h24h36h48h72h血糖男4.74.64.34.33.9mmol/L女4.63.52.82.62.7血胰島素男10064575743pmol/L女8643292129正常人饑餓試驗(yàn)中血糖及血胰島素平均值胰高糖素試驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查空腹快速推注胰高糖素0.03mg/Kg體重，總量不超過(guò)1mg，測(cè)3小時(shí)血糖和血胰島素水平。正常人血糖超過(guò)基礎(chǔ)值的40%，如有低血糖，而血胰島素水平高于150μU/ml，為異常。對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)Whipple（低血糖）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕

診斷病因治療確定病因或誘因，對(duì)有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情的反復(fù)極為重要飲食調(diào)理少量多餐，多進(jìn)低糖、高蛋白飲食，以減少對(duì)胰島素分泌的刺激作用；有時(shí)為避免清晨低血糖，需夜間加餐

治療原則

臨床常見(jiàn)低血糖癥糖尿病與低血糖癥胰島β細(xì)胞瘤肝源性低血糖癥自身免疫性低血糖酒精性低血糖胃大部切除術(shù)后低血糖功能性低血糖癥胰島β細(xì)胞瘤(胰島素瘤)

多見(jiàn)于40~50歲，性別差異報(bào)道不一

臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖性質(zhì)：84%為良性，83%為單個(gè)腺瘤其他：β細(xì)胞增生、癌、1型MEN腫瘤直徑：87%<0.5~5cm，65%<1.5cm分布：平均分布在胰頭、胰體和胰尾

概述胰島β細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性低血糖癥

多見(jiàn)于清晨早餐前，少數(shù)見(jiàn)于午飯、晚飯前

誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等

頻率：偶發(fā)（每年一次）~頻發(fā)（一日數(shù)次）

時(shí)間：數(shù)分鐘~數(shù)日

Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖（<2.5mmol/L即45mg/dl）、服糖或靜注葡萄

糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識(shí)和精神異常、顳葉癲癇起病隱匿，緩慢進(jìn)展典型的或不典型的臨床表現(xiàn)

胰島β細(xì)胞瘤定性診斷低血糖時(shí)胰島素分泌不被抑制

血漿葡萄糖<2.8mmol/L（50mg/dl）

胰島素>71.75pmol/L(10μu/ml)

胰島素釋放指數(shù)：

I*100/（G*18-30）

正常人<50

胰島素瘤者>100，多>150胰島β細(xì)胞瘤定性診斷OGTT：呈低平曲線。同時(shí)測(cè)血糖和胰島素，延長(zhǎng)時(shí)間至4~5h刺激試驗(yàn)：葡萄糖、D860、胰高糖素饑餓試驗(yàn)：禁食12~18小時(shí)約有2/3患者血糖<3.3mmol/l,

禁食24~36小時(shí)絕大部分患者發(fā)生低血糖，禁食72小時(shí)不發(fā)生低血糖者可除外該病。

注意：血糖<2.2mmol/l伴典型癥群者終止試驗(yàn)。

特殊檢查胰島β細(xì)胞瘤定位診斷B超CT選擇性動(dòng)脈造影術(shù)中分段取血測(cè)定胰島素術(shù)中胰腺超聲胰島β細(xì)胞瘤治療預(yù)防低血糖發(fā)作：

少量多餐、夜間加餐藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物如奧曲肽

手術(shù)：

術(shù)前或術(shù)中定位極其重要反跳性高血糖—手術(shù)成功自身免疫性低血糖病因：

存在胰島素或胰島素受體的自身抗體。機(jī)理：胰島素自身抗體：抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。如Graves’病、SLE；胰島素受體的自身抗體：封閉胰島素與受體的結(jié)合產(chǎn)生類(lèi)胰島素樣作用，見(jiàn)于黑棘皮病。自身免疫性低血糖疾病特點(diǎn)餐后晚期低血糖的發(fā)生低血糖時(shí)伴高胰島素水平血清中檢測(cè)到胰島素結(jié)合抗體的存在OGTT呈總胰島素和/或游離胰島素高峰延遲，與對(duì)應(yīng)的血糖和C肽相比低血糖時(shí)高胰島素水平（＞100uU/ml）和不完全抑制的C肽濃度一般可區(qū)別胰島素瘤及外源性胰島素注射，在胰島素瘤患者胰島素值很少高于100uU/ml，而外源性胰島素注射胰島素值多高于100uU/ml，C肽濃度很低。自身免疫性低血糖疾病特點(diǎn)治療自身免疫性低血糖停用誘發(fā)IAS的藥物少量、多餐、低碳水化合物、高蛋白飲食。應(yīng)用阿卡波糖、二氮嗪、奧曲肽、硫唑嘌呤等藥物或行部分胰腺切除術(shù)可能抑制胰島素分泌。強(qiáng)的松（30mg-60mg/d）血漿置換降低IA滴度預(yù)后較好，大多有自限性Clinicalcase1崔XX，女，60歲，住院時(shí)間20XX-9-27主訴：多關(guān)節(jié)腫痛10年，皮膚發(fā)硬1年余，心慌、出汗20天?，F(xiàn)病史：10年前出現(xiàn)雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，未重視。2年前漸出現(xiàn)雙手多關(guān)節(jié)腫痛，按“RA”堅(jiān)持口服2年甲氨蝶呤+羥氯喹癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。1年余前出現(xiàn)皮膚及肢端發(fā)硬，活動(dòng)后氣短，曾服用Pred15mg/d4月余，20天前自行停藥后出現(xiàn)心慌、出汗，饑餓感，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，多次測(cè)血糖均低，最低時(shí)測(cè)不出。Clinicalcase1查體：面具樣面容，全身皮膚發(fā)硬。左側(cè)腮腺質(zhì)韌，甲狀腺Ⅰ度大，心濁音界向左擴(kuò)大，P76次/分，律不齊，P2亢進(jìn)，劍下飽滿并壓痛，肝臟及脾肋下未及，雙下肢不腫，關(guān)節(jié)無(wú)畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)三系細(xì)胞低（抗血小板抗體+），低蛋白；免疫學(xué)指標(biāo)：IgG21.47g/L,C30.35g/L,Gamma41.3%；影像學(xué)檢查：心臟超聲：右房、右室大，肺動(dòng)脈收縮壓84mm/Hg，左室舒張遲緩功能減退；上腹部CT：胰腺體尾部增大；胸部CT：右側(cè)少量胸腔積液伴右肺下葉、左側(cè)舌葉炎癥6分鐘步行試驗(yàn)提示：肺動(dòng)脈高壓Ⅰ級(jí)糖耐量試驗(yàn)Clinicalcase1TimeBloodglucose(mmol/L)ConcomitantIRI(uIU/ml)ConcomitantC-peptide

(ng/ml)0’2.863.613.8330’5.895.644.941h7.8113.35.882h11.5164.27.713h9.991.019.73Clinicalcase1診斷：1.系統(tǒng)性硬化癥肺動(dòng)脈高壓Ⅰ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)客觀評(píng)定D2.低血糖原因待查AIH？胰島素瘤？AIH胰島素瘤支持點(diǎn)自身免疫性疾病SSC基礎(chǔ)病史；低血糖伴高胰島素血癥（多>100uU/ml)；C肽呈非抑制性的；胰島素抗體7%；糖耐量試驗(yàn)高峰延遲；口服Pred有效；凌晨或清晨低血糖癥狀，同時(shí)血糖低于2.8mmol/L,進(jìn)食后或注射葡萄糖后迅速緩解；上腹部CT提示胰腺體尾部增大；C肽增高；不支持點(diǎn)低血糖通常出現(xiàn)凌晨或清晨；血糖水平曲線應(yīng)較為低平Clinicalcase1Clinicalcase1目前傾向于低血糖的診斷是AIH，自限性，繼續(xù)口服Pred；患者查體仍有劍下飽滿，可考慮行增強(qiáng)CT或PET-CT以明確；積極治療肺動(dòng)脈高壓。Whatshouldwedonext?Clinicalcase2患者男性65歲主訴：間斷意識(shí)不清2年現(xiàn)病史：2年來(lái)反復(fù)發(fā)生意識(shí)不清，伴有心慌、手抖、出汗等，多次發(fā)作時(shí)測(cè)血糖<2.8mmol/L，靜滴葡萄糖或進(jìn)食后癥狀緩解，曾行頭顱MRI、上腹部CT均未見(jiàn)明顯異常。既往史：無(wú)手術(shù)史、服用特殊藥物、精神病史。Clinicalcase2實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)未見(jiàn)明顯異常肝腎功、電解質(zhì)、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)、結(jié)締組織全套均陰性糖化血紅蛋白4%隨機(jī)血糖1.85mmol/L同步胰島素178.2pmol/LC肽2.46nmol/L胰島素釋放指數(shù)0.73Clinicalcase2OGTT試驗(yàn)：空腹血糖1.62mmol/L餐后1小時(shí)3.7mmol/L餐后2小時(shí)6.44mmol/L餐后3小時(shí)1.39mmol/LClinicalcase2胰腺薄層CT：肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，胰尾動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，脾臟病灶考慮血管瘤Clinicalcase2胰島β細(xì)胞瘤診斷Clinicalcase2治療：手術(shù)治療術(shù)后病理結(jié)果：慢性膽囊炎伴膽固醇息肉形成，胰尾部神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，脾臟局部纖維組織增生免疫組化：Syn(+)NSE(+)CEA(-)S-100(-)ki-67陽(yáng)性指數(shù)<3%Clinicalcase2術(shù)后隨訪：

未發(fā)生低血糖感謝觀看新生兒低血糖亞浪旗艦店20XX年4月健康教育宣傳

安全護(hù)理健康成長(zhǎng)沒(méi)有疑惑的……

發(fā)病率不低，需對(duì)高危兒進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)；是一線值班醫(yī)生必須掌握的技能；血糖試紙片床旁測(cè)定血糖結(jié)果可靠；一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，則迅速處理、快速糾正；最簡(jiǎn)單的處理：D10W

2ml/kg

iv

(fast)頑固性低血糖很令人頭疼；低血糖一旦引起腦損傷，則后患無(wú)窮。仍在疑惑的……

血糖低至多少就要靜脈用藥？固定低血糖的定義？實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目有哪些？怎樣監(jiān)測(cè)血糖才比較保險(xiǎn)？低血糖的病程記錄怎么寫(xiě)？磷酸化酶肝糖分解示意圖糖原2-磷酸尿苷葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖半乳糖1-磷酸葡萄糖1-磷酸半乳糖胰高糖素腎上腺素皮質(zhì)醇GH胰島素葡萄糖糖原葡萄糖與糖原的轉(zhuǎn)化小兒不同年齡階段對(duì)葡萄糖的需求胎兒:4-6mg/kg/min嬰兒:4-6mg/kg/min年長(zhǎng)兒:3-5mg/kg/min新生兒低血糖的發(fā)生機(jī)制葡萄糖和/或酮體生成受損*胰島素分泌過(guò)多胰島素產(chǎn)生不規(guī)律脂肪酸氧化紊亂低血糖*特別是小于胎齡兒、糖尿病母兒和晚期早產(chǎn)兒。新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)?

無(wú)癥狀?抖動(dòng)或驚跳?肌張力降低?易激惹或嗜睡?呼吸暫?；?心動(dòng)過(guò)緩?氣促?吸吮差/喂養(yǎng)困難?低體溫?驚厥只對(duì)有臨床表現(xiàn)的嬰兒、或已知的存在高危因素的嬰兒進(jìn)行血糖濃度檢測(cè)；對(duì)于完全正常妊娠和分娩的健康足月新生兒，不需要進(jìn)行常規(guī)的血糖濃度篩查和檢測(cè)。血糖濃度檢測(cè)惠普爾三聯(lián)征低的血液葡萄糖濃度?體征與新生兒低血糖符合?在恢復(fù)血液葡萄糖濃度至正常標(biāo)準(zhǔn)后，癥狀和體征消退。?目前沒(méi)有一個(gè)特定的血糖濃度值和低血糖癥持續(xù)時(shí)間能夠預(yù)測(cè)高危兒發(fā)生永久性神經(jīng)損傷；?目前關(guān)于新生兒低血糖的定義應(yīng)該包含哪幾個(gè)因素還存在爭(zhēng)議；?一般情況下：低血糖=血糖濃度低于2.6

mmol/L；?WHO規(guī)定的新生兒低血糖干預(yù)值為2.2

mmol/L血糖濃度新生兒低血糖的治療原則（1）干預(yù)閾值：2.6

mmol/L治療目標(biāo)值：>

2.8

mmol/L（頑固性或持續(xù)性低血糖的治療目標(biāo)值：>3.3

mmol/L）高危兒血糖監(jiān)測(cè)：出生后馬上~2h，以及靜脈輸注葡萄糖液30min后（ie測(cè)血糖Q2h

X

3,若均正常則Q6h

X

24h，若均正常則Qd）新生兒低血糖的治療原則（2）D10Wiv（2ml/kg/次）的絕對(duì)指征：首次發(fā)生的低血糖即<1.4mmol/L，首次治療后30min復(fù)測(cè)血糖<2.2mmol/L，任何癥狀性低血糖（無(wú)論血糖值是多少）頑固性/持續(xù)性低血糖