護理病案模板

廣州市第一人艮醫(yī)B元

GUANGZHOUFIRSTPEOPLESHOSPITAL

護理病案

姓名悅

學(xué)校一醫(yī)科大學(xué)_________

病人入院評估表

科別分泌科病室7_床號U_住院號D713659

一、一般資料

姓名建勛性別男年齡42歲民族漢族

職業(yè)其他籍貫婚姻狀況已婚文化程度大專

醫(yī)療費用支付方式醫(yī)保家庭地址省市白云區(qū)

入院時間：2016-12-27入院方式：步行、扶行、輪椅、平車

入院診斷：L糖尿病并酮癥2.高血壓?。縚__________________________

入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）：

發(fā)現(xiàn)血糖升高7月余，口干，多飲10余天?；颊?月余前發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯

口干，多飲，多尿，未予診治；10余天前開始出現(xiàn)口干，多飲伴多尿，于我院

門診就診，測空腹血糖：16mmol/l,血酮：0.9mmol/l,門診擬"糖尿病并酮

癥"收入我科。

既往病史（醫(yī)療診斷+時間+是否治愈）：

患者1年前因"急性胰腺炎膽囊結(jié)石并急性胰腺炎"于我院肝膽外科住院，并行

膽囊切除術(shù)?；颊?年前于肝膽外科住院診斷為"高血壓病"，一直無服藥治療。

患者既往有"乙肝小三陽"病史，間有服用護肝藥物治療。

家族史：

家中無類似病史。否認(rèn)家族中有精神病，遺傳病等患者。

過敏史：無

二、生活狀況及自理程度

1.飲食

基本膳食：普食軟飯半流全流禁食特殊飲食

食欲：正常增加亢進下降厭食

近期體重變化：無增加下降

2.睡眠/休息型態(tài)

睡眠：正常入睡困難易醒多夢失眠其他

輔助睡眠：無藥物其他方法

3片非泄型態(tài)

大便：正常異常造屢

小便：正常異常

4.煙酒嗜好

吸煙：無偶爾經(jīng)常吸煙年支/天已戒年

飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒年兩/天已戒年

5.活動

自理：全部障礙（進食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾入廁）

輔助工具：無輪椅拐杖假肢其他

三、體格檢查

T36.5PP100_次/分R20次/分BP164/113

mmHg

身高172cm體重88Kg

1.神經(jīng)系統(tǒng)

意識狀態(tài)：清醒意識模糊嗜睡昏迷澹妄

定向力：準(zhǔn)確障礙（自我時間地點人物）

語言表達(dá)：清楚含糊語言困難失語

2.皮膚黏膜

皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)組黃染其他

皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗

完整性：完整皮疹出血點瘢痕壓瘡（工nm部位/圍）

其他____________________

口腔黏膜：正常充血出血點糜爛潰瘍皰疹白斑

3.呼吸系統(tǒng)

呼吸方式：自主呼吸機械呼吸

節(jié)律：規(guī)則異常

呼吸困難：無輕度中度重度

咳痰：無有（色量粘稠度）

4循環(huán)系統(tǒng)

心律：規(guī)則不齊

水腫：無有（部位/程度）

5.消化系統(tǒng)

胃腸道癥狀：惡心嘔吐（顏色性質(zhì)次數(shù)總量）

曖氣反酸燒灼感腹痛倍B位/性質(zhì)）

腹部：軟肌緊壓痛/反跳痛可觸及包塊倍B位/性質(zhì)）

腸鳴音：次/分正常亢進減弱消失

引流管：無類型引流液（顏色性質(zhì)量ml）

造屢口：無類型

6.生殖系統(tǒng)

月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過多絕經(jīng)

其他：___________

7.認(rèn)知/感受型態(tài)

疼痛：無有倍B位/性質(zhì)）

視力：正常異常聽力：正常異常

觸覺：正常異常嗅覺：正常異常

思維過程：正常注意力分散布記憶力下降思維紊亂

四、心理社會方面

1.情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜易激動焦慮恐懼悲哀無反應(yīng)

2.家庭關(guān)系：和睦冷淡緊

3.遇到困難最愿先誰傾訴：父母子女其他

4.住院顧慮：無經(jīng)濟問題自理能力其他

5.對疾病了解程度：較少

五、?？铺攸c和?？魄闆r

體溫:36.5℃,脈搏:100次/分，呼吸:20次/分，血壓:164/113mmHg,

神志清楚，無特殊面容。床邊血糖14.2mmol/l,血酮l.Ommol/l,糖化血紅蛋

白12.0%,BMI:29.7kg/m2,無紫紋，手震（-）,突眼癥（-）,肝掌癥（-1

氣管居中，甲狀腺無腫大，未捫及結(jié)節(jié)，未及震顫，雜音。腹軟，無壓痛，反跳

痛，移動性濁音陰性，雙下肢淺感覺存在，深感覺正常，雙下肢無浮腫。

護理計劃單

日護理診斷預(yù)期結(jié)果

期（護理問題）（護理目標(biāo)）護理措施

1.有并發(fā)低血指導(dǎo)患者低血糖發(fā)生1.小劑量胰島素治療：使血糖下降速

糖的危險；與時的不良表現(xiàn)及應(yīng)對度一般以每小時3.9-6.1mmol/l為

持續(xù)靜滴胰島措施。宜，每1-2小時復(fù)查血糖，當(dāng)血糖降

素有關(guān)。至13.9mmol/l,改輸5%葡萄糖并

加入普通胰島素。

2.定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時

調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強巡視，

注意詢問有無心慌，頭暈，冷汗等低

血糖的癥狀出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)及早處理。

1.治療前血鉀水平高于正?；驘o尿時

2.電解質(zhì)素亂糾正患者的電解質(zhì)紊則暫緩補鉀，在整個治療過程中需定

及酸堿平衡失亂及酸堿平衡失調(diào)時監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿

調(diào)量，調(diào)整補鉀量和速度。病情恢復(fù)后，

仍需繼續(xù)口服補鉀數(shù)天。

2.輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補液及胰

島素治療后可綱正，無需補堿。

pH<7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量

的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補堿不

宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水

腫，同時，補堿后需監(jiān)測動脈血氣情

況。

3.糖尿病高血血壓應(yīng)控制在

壓130/80mmHg以1.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡

下；如24小時尿蛋白量臥床休息。

大于1g,血壓控制應(yīng)2.告知患者情緒緊，易焦慮也會對血

低于壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練自我控制

情緒的能力。

125/75mmHgo

3.應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽

固醇的清淡易消化飲食，鼓勵病人多

食用於菜,戒煙,控制飲酒,咖啡,

濃茶等刺激性飲料。

4.用藥護理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開

4.知識缺乏：始，逐漸加量。

缺乏糖尿病的根據(jù)病人的具體情況

預(yù)防和自我護有針對性的做健康宣1.飲食宣教：繼續(xù)糖尿病飲食，禁食

理知識教，讓病人掌握糖尿病高糖食品及高脂肪飲食，飲食定時定

的預(yù)防和自我護理知量，可多吃綠葉蔬菜

識，2.運動宣教：以有氧運動為主，最佳

時間為餐后一小時，告知病人運動量

不宜過大，時間不宜過長，30-40分

鐘左右。運動時隨身攜帶糖果，當(dāng)出

現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用并暫停運動

3.指導(dǎo)病人口服降糖藥及胰島素的名

稱，劑量，給藥時間和方法，教會病

人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，教會病

人及其家屬掌握正確的注射胰島素方

法。

4.指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測血糖的方

法。

5.注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，更換衣，

每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿系

統(tǒng)感染征象，及時就醫(yī)。

指導(dǎo)病人及其家屬掌握糖尿病常見急

性并發(fā)癥的主要臨床癥狀，觀察方法

及處理措施。。

護理記錄單

日期時間

護理記錄（按PIO方式書寫）

20110:1已做入院環(huán)境介紹及住院制度宣教,指導(dǎo)患者正確使用呼叫鈴及

7-127訂餐，指導(dǎo)患者低血糖的反應(yīng)及應(yīng)對措施。

-27

201

7-12予加入0.9%NS250ml中小劑量胰島素維持。

-2713:P1：有并發(fā)低血糖的危險

5211：小劑量胰島素靜脈維持治療，根據(jù)患者的情況選用合適劑型

合適劑量的胰島素，使病人的血糖快速穩(wěn)定下降而又不發(fā)生低血

糖反應(yīng)的效果。

12:定時復(fù)測血糖。根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整靜脈維持胰島素的

劑型，劑量和速度，尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖，血糖及進食

情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為皮下注射胰島素，待病情穩(wěn)定后在恢

復(fù)平時的治療。

13:指導(dǎo)患者低血糖的識別和應(yīng)對措施，囑其家屬在床頭放置一

些低糖餅干。

01:靜脈維持胰島素治療過程順利，患者無發(fā)生低血糖癥狀，

且能講出低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)對措施。

P2:電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

11：治療前血鉀水平高于正?；驘o尿時則暫緩補鉀，如治療前血

鉀正常，每小時尿量40ml以上，可在輸液和胰島素治療的同時

即開始補鉀。

12:在整個治療過程中需定時監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿量

調(diào)整補鉀量和速度，病情恢復(fù)后，仍需口服補鉀數(shù)天。

13:輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補液及胰島素治療后可糾正，無需

補堿。pH<7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈

輸入，但補堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時，

補堿后需監(jiān)測動脈血氣情況。

P3:血壓異常

口.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡量臥床休息。

20112.告知患者情緒緊，易焦慮也會對血壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練

7-12自我控制情緒的能力。

-2716:513.應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽固醇的清淡易消化飲食，鼓

0勵病人多食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲料。

14.用藥護理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。

03.患者血壓逐漸恢復(fù)正常，已宣教血壓升高的影響因素，病人

表示明白。

予停胰島素靜滴改胰島素泵治療，指導(dǎo)患者相關(guān)注意事項，低血

糖的識別和應(yīng)對措施，血糖值

實施方式評價

講演其能能能行

日期宣教項目解示它接講演為簽名

宣教容受述示改

亦

201糖尿病治糖尿病教育，飲食講能能

7-12療的“五架治療，運動鍛煉，解接講

-28馬車”和4藥物治療和自我監(jiān)受述

項措施測5個方面，以及

降糖，降壓，調(diào)脂

和改變不良生活習(xí)

慣4項措施。

病人出院指導(dǎo)

一、休息和功能鍛煉

指導(dǎo)患者每天應(yīng)定時定量做些有氧運動，如散步，慢跑，騎自行車，太極拳等,

最佳運動時間是餐后1小時，活動時間為30-40分鐘。

二、飲食

指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況計算每日需要的總熱量，保持飲食平衡。

多食用高碳水化合物