麻醉前對病情評估

麻醉前對病情的評估第二章目的與要求掌握：ASA病情和體格情況分級；常規(guī)肺功能測定中一些基本指標(biāo)的意義和心功能分級及其意義熟悉：對全身情況和各器官系統(tǒng)檢診的基本要點(diǎn)和針對性處理原則；對麻醉前常用治療用藥的評估了解：麻醉前檢診的目的和基本內(nèi)容；麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素第一節(jié)麻醉前檢診(訪視)

一、麻醉前檢診(訪視)的重要性其他并存病病人的精神狀態(tài)術(shù)前準(zhǔn)備情況

進(jìn)行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合于病人的麻醉方案提高安全性、減少并發(fā)癥、加速病人康復(fù)二、麻醉前檢診的目的獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況制定合適的麻醉方案指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任和手術(shù)醫(yī)師溝通，相互配合

三、麻醉前檢診的基本內(nèi)容1、了解病人疾病和手術(shù)情況病史：親自問體檢：親自檢特檢和化驗(yàn)2、評估（ASA分級）1級：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險2級：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對—般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險較小3級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險4級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險，風(fēng)險很大5級：病情危重、瀕臨死亡，手術(shù)是孤注—擲。麻醉和手術(shù)異常危險急診：E3、制定麻醉方案，包括：術(shù)前用藥麻醉選擇（方法、藥物、器械、監(jiān)測等）術(shù)后鎮(zhèn)痛等第二節(jié)全身情況和各器官的檢診一、全身情況

發(fā)育、營養(yǎng)、體重、T、P、R、BP

炎癥、脫水血紅蛋白、HCT、基礎(chǔ)代謝率二、呼吸系統(tǒng)急性呼吸系統(tǒng)感染慢性呼吸系統(tǒng)感染慢性阻塞性肺病(慢支、肺氣腫和哮喘）肺結(jié)核(特別是空洞型)、慢性肺膿腫、重癥支氣管擴(kuò)張癥小氣道阻塞肺氣腫有效呼吸面積減少肺活量減少功能余氣量增加最大通氣量和用力肺活量降低肺泡通氣／血流比值失調(diào)，PaCO2↑、PaO2↓A-aDO2↑肺功能檢測的一些基本指標(biāo)肺活量<60%或<15ml/kg通氣儲量<70％第一秒用力呼氣量/肺活量（FEV1/FVC）<50～60%最大自主通氣量（MVV）<50%或40L，<30％為手術(shù)禁忌全肺切除者行健側(cè)肺功能測定動脈血?dú)夥治龃才詼y試肺功能的方法屏氣試驗(yàn)：時間>30秒正常；<20秒肺功能顯著不全吹氣試驗(yàn)：正常<3S；>5S異常吹火柴試驗(yàn)：15cm處，F(xiàn)EV1/FVC<60%，第一秒肺活量<1.6L，最大通氣量<50L呼吸困難程度（活動后0-5級）氣道的評估（airwayevaluation）病史體檢口內(nèi)：張、舌、牙齒、口咽口外：小頦、頸椎、頸活動、肥胖、胡須、鼻孔、疤痕頦甲距離：正常6.5cmMallampati氣道分：Ⅰ～Ⅳ級三、心、血管系統(tǒng)先天性心臟病心臟瓣膜病冠心病心肌病大血管疾病心臟、大血管手術(shù)非心臟手術(shù)（一）心功能測定1、心功能分級（Ⅰ-Ⅳ級）表2-2級別屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ級>30s能耐受日常體力活動活動后無心慌、氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ級20~30s對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量不能作跑步用力的工作心功能較差如處理正確、適宜，耐受仍好Ⅲ級10-20s輕度或一般體力活動心功能不全麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備，應(yīng)避免增加心臟負(fù)擔(dān)Ⅳ級10s以內(nèi)后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極心功能衰竭

2、EFLVEDPCI——左心功能，見表2-33、美國NYHA心功能分級增加了ECG、運(yùn)動試驗(yàn)、X線檢查、超聲心動圖和顯像技術(shù)，功能狀態(tài)——客觀評價級別的關(guān)系，見表2-44、心臟病病人非心臟手術(shù)危險性的評估Go1dman

評估的9個因素和計(jì)分方法Goldman評分法充血性心衰，如奔馬律、頸靜脈壓增高（11分）6個月內(nèi)發(fā)生過心梗（10分）室早>5次/min（7分）非竇性心律或房早（7分）年齡>70歲（5分）急診手術(shù)（4分）主動脈竇顯著狹窄（3分）胸腹腔或主動脈手術(shù)（3分）全身情況差（任一項(xiàng)）（3分）：PaO2<60mmHg、PaCO2>49mmHg、K+<3mmol/L、HCO3－<20mmol/L、尿素氮>7.5mmol/L、肌酐>270mmol/L、SGOT異常、慢性肝病累計(jì)53分Ⅰ——0～5分Ⅱ——6～12分Ⅲ——13～25分，手術(shù)危險性較大Ⅳ——≥26分，手術(shù)危險性極大（二）心律失常竇性心律不齊多見于兒童，一般無臨床重要性老年人則可能與冠心病有關(guān)竇性心動過緩迷走神經(jīng)張力過高病態(tài)竇房結(jié)藥物影響(如β-腎上腺素受體阻滯藥、強(qiáng)心苷類藥)竇性心動過速精神緊張、激動、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動、藥物影響、心臟病變等室上速無器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物房早一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人注意頻發(fā)：可能病理室早一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人可能為病理性頻發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、RonT：病理、治療陳發(fā)性室性心動過速：病理房顫風(fēng)心、冠心、高心、肺心等，室律應(yīng)控制<100次/分右束支傳導(dǎo)阻滯多屬良性左束支傳導(dǎo)阻滯高心、冠心、風(fēng)心等雙分支傳到阻滯右束支+左前分支：多見右束支+左后分支：可能病變較重三分支或完全性房室：起博器準(zhǔn)備Ⅰ度房室不影響麻醉Ⅱ度Ⅰ型多見，少癥狀Ⅱ度Ⅱ型器質(zhì)性，如心率<50次/分，起博準(zhǔn)備Ⅲ度房室器質(zhì)性、血流動力學(xué)紊亂、阿斯綜合征，起博準(zhǔn)備Ⅳ度房室裝起博器或起博準(zhǔn)備(三)高血壓原發(fā)性高血壓(高血壓病)

繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)如：嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉危險性主要決定于重要器管(心、腦、腎等)是否受累以及其受累的嚴(yán)重程度高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行(四)其他心肌梗死過去——間隔6個月現(xiàn)在——評價心肌缺血和心功能情況30天內(nèi)為最高危心絞痛不穩(wěn)定型，近期發(fā)作，ECG有明顯心肌缺血表現(xiàn)：麻醉風(fēng)險增大心臟明顯擴(kuò)大或心胸比值>0.7：高危病人肥厚性心肌病麻醉危險性較大近期（2個月）有心衰不宜擇期手術(shù)四、肝一般情況下，輕度肝功能異常不是麻醉和手術(shù)的禁忌重度肝功能不全(如晚期肝硬化，有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象)

則危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人的急癥手術(shù)極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳(一)評估蛋白質(zhì)合成膽紅素代謝凝血機(jī)制藥物的生物轉(zhuǎn)化(二)肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查（三）肝實(shí)質(zhì)性病變、肝細(xì)胞受損可導(dǎo)致凝血因子缺乏——凝血功能障礙纖溶酶原的合成下降——DIC抗纖溶酶合成減少——原發(fā)性纖溶血膽紅素增高，迷走神經(jīng)的能力增強(qiáng)——迷走反射，嚴(yán)重時心臟驟停（四）藥物的生物轉(zhuǎn)化麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等多數(shù)在肝中降解(生物轉(zhuǎn)化)一些非去極化肌松弛藥部分在肝中代謝或經(jīng)膽汁消除肝功能不全或功能低下時，藥物的降解和消除速率減慢，藥物時效延長白蛋白↓，結(jié)合藥物↓，活性↑，藥效↑五、腎（一）評估麻醉對腎功能的直接影響小，包括氟離子的損害間接影響：主要是血流動力學(xué)的影響（二）腎功能檢測方法（常用）血漿肌酐濃度血尿素氮(BUN)尿濃縮和尿稀釋試驗(yàn)(測尿）比重腎是最重要的排泄器官，許多藥物如麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌松弛藥、強(qiáng)心苷類藥以及抗生素等(和)其降解產(chǎn)物均主要經(jīng)腎排泄。故對于腎功能低下、衰竭或無尿的病人，在藥物的選擇和劑量上都需根據(jù)具體情況予以認(rèn)真的考慮（三）藥物排泄（四）腎功能衰竭的麻醉考慮對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，但血透后仍可手術(shù)慢性腎功能衰竭已發(fā)展至尿毒癥時，盡量在局麻或部位麻醉下施行手術(shù)腎移植手術(shù)后的病人需行其他手術(shù)時，應(yīng)重視其所用抗排異藥物的不利影響或副作用六、內(nèi)分泌系統(tǒng)(一)甲狀腺疾?。卓海┘谞钕俟δ芮闆r對氣道的影響(二)糖尿病類型和血糖水平血管（包括微小血管）病變其他并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染(三)胰島素瘤(四)腎上腺皮質(zhì)醇增多癥(五)嗜鉻細(xì)胞瘤(六)婦女經(jīng)期間

七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

神志狀態(tài)顱內(nèi)高壓

Glasgow昏迷標(biāo)準(zhǔn)驚厥、錐體外系綜合征、神經(jīng)衰弱病史

八、胃腸道

飽胃病人術(shù)前應(yīng)了解、治療、和糾正，營養(yǎng)不良和(或)水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)胃腸外營養(yǎng)病人九、水、電解質(zhì)和酸堿平衡

分析原因和潛在的病情電解質(zhì)與電解質(zhì)、電解質(zhì)與酸堿平衡的關(guān)系慢性失衡不能操之過急應(yīng)考慮：十、血液病常見的血液異常出血：血小板減少性紫癜肝功能不全維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏血友病(甲型)第三節(jié)麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素

病人病情方面、手術(shù)因素、麻醉因素三者是辨正的消長關(guān)系手術(shù)因素生命重要器官的手術(shù)急癥手術(shù)失血量大的手術(shù)對生理功能干擾劇烈的手術(shù)新開展的復(fù)雜手術(shù)臨時改變術(shù)式等麻醉因素麻醉前評估失誤臨時改變麻醉方式急癥手術(shù)的麻醉麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平缺乏對必須的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障第四節(jié)對麻醉前治療用藥的評估一、抗高血壓藥了解病人術(shù)前服用何種抗高血壓藥、劑量、效果、副作用等目前一般不主張術(shù)前停用抗高血壓藥納入麻醉方案的全盤考慮之中二、腎上腺素受體阻滯藥α1-腎上腺素受體阻滯藥嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓危象β-腎上腺素受體阻滯藥降低氧需、心率等一般均不主張于麻醉前停用β-受體阻滯藥三、單胺氧化酶抑制藥(MAOIs)

兒茶酚胺滅活酶兒茶酚胺類藥物代謝高血壓危象加壓反應(yīng)

肝內(nèi)藥酶系毒性反應(yīng)服用