胸痛的識別課件

胸痛的識別延大附院心二科

高燕1胸痛的識別胸痛胸痛是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。2胸痛的識別胸痛胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在著較大的差別。對于危及生命的兇險疾病，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。3胸痛的識別胸痛反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費。4胸痛的識別胸痛因此，充分認識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當(dāng)?shù)剡M行鑒別診斷，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個極為緊迫和重要的課題。5胸痛的識別胸痛在臨床工作中，突發(fā)的急性胸痛很容易讓人想到ACS，但是實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年發(fā)病在我國城鄉(xiāng)都有明顯的增長。因此，對急性胸痛的診斷要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。6胸痛的識別

國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的15,608名胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

胸痛的誤診胸痛的識別循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷8胸痛的識別鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷9胸痛的識別胸痛的常見病因

心血管源性

1.心臟疾?。?/p>

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；

10胸痛的識別胸痛的常見病因

2.血管疾?。?/p>

主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。11胸痛的識別胸痛的常見病因

非心血管源性

1.肺臟及縱隔疾病：

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

12胸痛的識別胸痛的常見病因

2.消化系統(tǒng)疾?。?/p>

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。13胸痛的識別胸痛的常見病因

3.肌肉骨骼疾病

肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨髓瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫或浸潤。

14胸痛的識別胸痛的常見病因

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。5.感染性

帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。6.心理疾病

焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。15胸痛的識別

急性冠脈綜合征（ACS）Acutecoronarysyndromes在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。16胸痛的識別Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIACS病理生理:斑塊破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling17胸痛的識別ACS癥狀學(xué)

心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)持續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)作時重要的臨床特征18胸痛的識別

病人身體語言:

握拳和手掌撫按胸部

心絞痛是一種不易定性和定位的內(nèi)臟不適感覺，包括憋悶、扼窒感或緊縮感19胸痛的識別伴隨癥狀

呼吸困難出冷汗惡心、嘔吐頭暈?zāi)垦＝箲]20胸痛的識別ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變硝酸酯制劑無效21胸痛的識別病例特點老年男性有吸煙、飲酒史有先兆，在10天前發(fā)生過2次心前區(qū)痛，時間短，經(jīng)休息可緩解在安靜狀態(tài)下發(fā)病心前區(qū)疼痛特點:心前區(qū),憋悶感.有頻死感，向肩背部放射，持續(xù)性，伴大汗淋漓，經(jīng)休息不能緩解22胸痛的識別查體:血壓低,雙下肺可聞及濕性羅音,S1低,心率68次/分,律不齊,可聞及早博,每分鐘約8-10次早博,肝區(qū)無叩擊痛,雙下肢無水腫.心電圖如下:23胸痛的識別24胸痛的識別25胸痛的識別26胸痛的識別病情急．危．重，表現(xiàn)在合并心源性休克．室性心律失常（室速）．心力衰竭．搶救及時，急診行PCI術(shù)，術(shù)中見左主干50-60%狹窄,前降支6段95%狹窄,為罪犯血管,放置一4.0×23mm藥物支架.術(shù)后疼痛緩解.心律失常消失.血壓恢復(fù)正常.27胸痛的識別28胸痛的識別29胸痛的識別30胸痛的識別31胸痛的識別32胸痛的識別33胸痛的識別34胸痛的識別35胸痛的識別2005年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略36胸痛的識別其他高危胸痛患者

1，急性主動脈夾層

Acuteaorticdissection

撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克。不治療者，早期死亡率每小時達1%。

37胸痛的識別主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層38胸痛的識別主動脈夾層70歲以上的男性占75％危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失39胸痛的識別主動脈夾層查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。40胸痛的識別

主動脈夾層（動脈瘤）

病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強CT可確診。41胸痛的識別主動脈夾層從左側(cè)鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動脈夾層的DSCT成像42胸痛的識別

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺血栓栓塞pulmonarythromboem-bolism,

PTE2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)43胸痛的識別急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。44胸痛的識別

①呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。肺栓塞的癥狀：45胸痛的識別項目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運動減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1肺栓塞(PE)Wells評分總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度46胸痛的識別急性肺栓塞的臨床診斷心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L。多排強化CT可確診。D-DimerD-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。47胸痛的識別48胸痛的識別胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查49胸痛的識別胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查50胸痛的識別肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動圖可確診。51胸痛的識別52胸痛的識別心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。53胸痛的識別二尖瓣脫垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。54胸痛的識別急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，持續(xù)時間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。55胸痛的識別肺動脈高壓

肺動脈壁有痛覺神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導(dǎo)管造影可確診。56胸痛的識別呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎與胸膜痛

纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??；滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。57胸痛的識別自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。58胸痛的識別縱隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；縱隔氣腫較嚴(yán)重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。59胸痛的識別肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。60胸痛的識別食管疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。61胸痛的識別腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；62胸痛的識別腹部臟器疾病：膽石癥、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。63胸痛的識別胸壁病變1.胸壁外傷和感染局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點淤斑。2.帶狀皰疹常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。64胸痛的識別胸壁病變3.肋間神經(jīng)炎胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。65胸痛的識別胸壁病變4.流行性胸痛多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。66胸痛的識別胸壁病變5.非化膿性肋軟骨炎好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。67胸痛的識別精神性胸痛功能性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ姷挠行纳窠?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。

表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在68胸痛的識別冠脈造影在胸痛診斷與鑒別診斷中的作用在中老年患者中極為重要對冠心病診斷仍然是全世界公認的金標(biāo)準(zhǔn)對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導(dǎo)價值是目前臨床上常用的檢查方法對任何可疑的冠心病患者應(yīng)作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應(yīng)作冠脈造影實際上，冠脈造影時老年患者一項重要的基本檢查。69胸痛的識別利用輔助檢查幫助鑒別診斷急診的特點決定了我們在處理急性胸痛患者時要本著快速、便捷的原則，在最短的時間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗、影像學(xué)、超聲。70胸痛的識別《“胸痛中心”建設(shè)專家共識》2010-11-1急性胸痛是急診科常見的就診癥狀，快速、準(zhǔn)確的鑒別診斷是急診處理的難點和重點。為了提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療的水平，減少漏診和誤診，改善患者預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會組織并邀請急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科等學(xué)科專家，共同討論制定了我國《“胸痛中心”建設(shè)專家共識》?！丁靶赝粗行摹苯ㄔO(shè)專家共識》的發(fā)布，有望推動我國胸痛中心的建立和發(fā)展，提高我國心肌梗死早期救治能力，提高廣大臨床醫(yī)生對胸痛診斷和鑒別診斷的能力，改善急性胸痛的診治現(xiàn)狀。

71胸痛的識別患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護醫(yī)院胸痛“快速通道”

5個關(guān)鍵部分72胸痛的識別胸痛“快速通道”

5個關(guān)鍵部分（一）患者：開通AMI患者的梗死相關(guān)動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。對公眾進行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。73胸痛的識別胸痛“快速通道”

5個關(guān)鍵部分（二）家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力