泰州市建設工程安全監(jiān)督備案申報表

泰州市建設工程安全監(jiān)督備案申報表PAGEPAGE18監(jiān)督備案號：建設工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱：建設單位：（蓋章）(申報單位)申報日期：江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制申報說明1、建設單位到安監(jiān)機構領取本表，按要求填報。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報資料中第2、3、9項應提供原件備核。3、安監(jiān)機構審查建設單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日內辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日內退回備案資料并說明理由。4、安監(jiān)機構辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內發(fā)出《建設工程安全監(jiān)督通知書》。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎設施和其它工程。6、專職安全生產管理人員的配備應滿足建質【2008】91號文件要求。7、建設單位應如實逐項填寫本表，各安全責任主體單位名稱應填寫全稱并對申報材料的真實性負責。8、建設單位、監(jiān)理單位、施工單位對報送的安全監(jiān)督備案資料的真實性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、《建設工程安全監(jiān)督備案申報表》一式四份，安監(jiān)機構、建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。

專業(yè)承包單位名稱安全生產許可證編號聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話姓名聯(lián)系電話安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全考核證號勞務分包單位名稱安全生產許可證編號聯(lián)系電話聯(lián)系電話安全考核證號安全考核證號安全考核證號擬進場的大型機械設備情況：序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量123我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。建設單位（公章）年月日意見施工單位（蓋章）年月日意見監(jiān)理單位（蓋章）年月日

建設工程開工安全生產條件審查表工程名稱：建設單位：施工單位：項目經理：監(jiān)理單位：項目總監(jiān)：序號審查內容審查意見1施工單位是否持有安全生產許可證2項目安全生產責任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產管理機構，并按規(guī)定配備專職安全生產管理人員，項目負責人、專職安全生產管理人員是否取得安全生產考核合格證書。3施工現(xiàn)場安全生產管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設計，專項方案是否有計劃6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證7擬進入施工現(xiàn)場的機械設備情況及布置方案8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標牌”等設置情況9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設施等是否符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產事故應急救援預案11其它事項審查結論：項目負責人：建設單位（公章）年月日注：1、本表一式四份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。施工現(xiàn)場區(qū)域布置圖（本頁可粘貼）建設單位項目負責人總監(jiān)理工程師施工單位技術負責人項目經理項目經理簽字：施工單位（章）年月日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章）年月日項目負責人簽字：建設單位（章）年月日施工現(xiàn)場區(qū)域布置圖應符合“邊界清晰、圍護美觀、場內平實、物料整齊、內衛(wèi)達標、文明有序”的總體要求，應詳細標明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設施情況交底表工程名稱建設單位負責人總監(jiān)理工程師施工單位技術負責人項目經理序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋是否按標準設置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機械設備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內地下管線資料、氣象水文觀測資料10其它可能造成嚴重后果的危險源交底方負責人簽字：建設單位（章）年月日見證方負責人簽字：監(jiān)理單位（章）年月日接收方負責人簽字：施工單位（章）年月日本表內容如填寫不下可另附頁。危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結構層次施工單位項目經理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分項工程內容預計實施時間基坑支護、降水工程□□雖□三、模板工程及支撐體系□各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程□混凝土模板支撐工程：搭設高度5□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程□采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程□采用起重機械進行安裝的工程□起重機械設備自身的安裝、拆卸五、腳手架工程□搭設高度在24米及以上的落地式鋼管腳手架工程□附著整體和分片提升腳手架工程□懸挑腳手架工程□吊籃腳手架工程□自制卸料平臺、移動操作平臺工程□新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程□建筑物、構筑物拆除工程□采用爆破拆除工程七、其他□建筑幕墻安裝工程□鋼結構、網(wǎng)架、索模結構安裝工程□人工挖孔樁工程□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程□預應力工程□采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年月日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年月日填寫說明本“√”，沒有的應在超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結構層次施工單位項目經理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分項工程內容預計實施時間深基坑工程□□開挖深度雖二、模板工程及支撐體系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程□混凝土模板支撐工程：搭設高度8□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程□采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程□起重量300KN及以上的起重身被安裝工程、安裝高度200米及以上內爬起重設備的拆除工程四、起腳手架工程□搭設高度50及以上的落地式鋼管腳手架工程□提升高度150及以上附著式整體和分片提升腳手架工程□架體高度20及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構筑物拆除工程□可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程□文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其他□施工高度50建筑幕墻安裝工程□跨度大于36鋼結構安裝工程；跨度大于60網(wǎng)架和索模結構安裝工程□開挖深度超過16人工挖孔樁工程□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程□采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年月日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年月日填寫說明本“√”，沒有的應在

各類安全施工組織設計、專項方案審查審批一覽表施工組織設計、專項方案名稱編制人簽名審核人簽名施工單位審批意見及審批人員簽名監(jiān)理單位意見及總監(jiān)理工程師簽名腳手架工程方案臨時用電方案基坑支護與降水工程方案模板支撐系統(tǒng)及模板安裝拆除方案垂直運輸機械拆裝方案打樁機拆裝及作業(yè)方案事故應急救援預案起重吊裝方案揚塵污染防治方案（其他專項施工方案）監(jiān)理單位：（蓋章）施工單位：（蓋章）年月日說明：1、提供施工組織設計、專項方案原件1份；2、審批人必須為單位技術負責人；3、深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程等施工方案，應提供專家論證意見；4、建設單位、施工單位、監(jiān)理單位必須對簽名的真實性負責；5、起重機械拆裝方案由具有起重設備專業(yè)承包資質的施工單位制定、審批。安全監(jiān)理規(guī)劃以及安全監(jiān)理細則的主要內容（本頁可粘貼）監(jiān)理單位（蓋章）總監(jiān)理工程師（蓋注冊條形章）年月日說明：本頁可另附頁。安全、文明施工目標管理主要措施（本頁可粘貼）管理目標：安全文明施工措施費計劃提?。阂馔鈧ΡｋU單號：保險期限：天。主要措施：施工企業(yè)（蓋章）安全部門負責人（簽字）項目經理（簽字）年月日說明：本頁可另附頁。

審批表行政服務科審查意見：□資料審查符合條件審查人：年月日安監(jiān)站審查意見：□施工現(xiàn)場符合安全生產條件審查人：單位（蓋章）