危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察課件

危重病人監(jiān)測(cè)及觀察

重癥醫(yī)學(xué)科

講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察監(jiān)測(cè)分級(jí)在ICU內(nèi)，不同病種的監(jiān)護(hù)內(nèi)容各有側(cè)重。根據(jù)需要的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，可將ICU內(nèi)的患者分為3級(jí)。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察項(xiàng)目Ⅰ級(jí)監(jiān)測(cè)Ⅱ級(jí)監(jiān)測(cè)Ⅲ級(jí)監(jiān)測(cè)血壓持續(xù)（有創(chuàng)）持續(xù)（有創(chuàng)）持續(xù)（無創(chuàng)）心電監(jiān)護(hù)持續(xù)持續(xù)持續(xù)體溫持續(xù)每4~6h一次每８～１２h一次CO每2~6h一次必要時(shí)必要時(shí)CVP每2~6h一次每2h一次必要時(shí)PAWP每2~6h一次必要時(shí)必要時(shí)呼吸監(jiān)測(cè)每2~6h一次每8h一次必要時(shí)血?dú)夥治雒?~6h一次每12h一次每24h一次酸堿分析每2~6h一次每12h一次每24h一次血電解質(zhì)每24h一次每24h一次每24h一次血液學(xué)監(jiān)測(cè)每24h一次每24h一次每24h一次肝、腎功能每24h一次每48h一次入室一次出入量小結(jié)每6～8h一次每12～24h一次每24h一次

講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察監(jiān)測(cè)分級(jí)一級(jí)監(jiān)測(cè)：病情危重，多器官功能障礙，支持治療及監(jiān)護(hù)項(xiàng)目累及2個(gè)器官及以上者。二級(jí)監(jiān)測(cè)：病重，支持治療和監(jiān)護(hù)項(xiàng)目累及1個(gè)器官者。三級(jí)監(jiān)測(cè)：病重，保留無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，仍需在ICU觀察治療者。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)基本生命體征：體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP:NBP/ABP）血氧飽和度（SPO2）講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—體溫體溫(體核溫度），身體內(nèi)部胸腔。腹腔和中樞的溫度。體表溫度：口腔、直腸、腋窩部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3-37.2℃

肛溫37.5℃36.5-37.7℃

腋溫36.5℃36.0-37.0℃發(fā)熱程度低熱37.3-38.0

中等熱38.1-39.0

高熱39.1-41.0

超高熱41.0以上體溫過低：輕32-35℃、中30-32℃、重度﹤30瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失、致死溫度23-25講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—體溫

體溫過高護(hù)理措施及檢測(cè)

降低體溫（1）物理降溫：▲局部：冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋、冰毯、冰帽?！恚簻厮猎?、酒精擦?。?）藥物降溫：消炎痛栓DXM氨基比林30-1H測(cè)體溫體溫過低：保暖、室內(nèi)溫度講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察冷敷袋與冰帽講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察亞低溫治療儀講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察亞低溫法療是一種以物理方法將患者的體溫降低達(dá)到預(yù)期水平（32-35℃

）。而達(dá)到治療疾病的目的。

適應(yīng)癥：1.重型顱腦損傷及顱內(nèi)壓持續(xù)增高患者重型顱腦手術(shù)后患者2.嚴(yán)重感染引起的高熱驚厥3.中樞性高熱、中暑的患者4.中毒性休克、創(chuàng)傷性休克及嚴(yán)重?zé)齻颊?.心肺復(fù)蘇后患者講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察觀察及監(jiān)測(cè)：◆對(duì)于人工冬眠等低溫治療時(shí)，可給鎮(zhèn)靜劑、冬眠合劑或肌松劑防止寒戰(zhàn)反應(yīng)，以確保降溫效果。低溫期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、循環(huán)、呼吸功能,觀察肢端循環(huán)?；颊呖砂l(fā)生心律失常、血壓下降、呼吸減慢等，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和處理。低溫期間喉咽反射減弱，下頜松弛，應(yīng)保持呼吸道通暢和濕潤(rùn)，防止發(fā)生誤吸和呼吸道梗阻?！舻蜏刂委煏r(shí)皮膚及血管壁呈收縮狀態(tài)，抗壓力減低，要定期為患者翻身、活動(dòng)肢體，防止壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生。在復(fù)溫期間要注意復(fù)溫速度，不宜過快，以免出現(xiàn)復(fù)溫性休克和反跳性高熱。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—心電監(jiān)測(cè)講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—心電監(jiān)測(cè)講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—心電心電監(jiān)護(hù)患者進(jìn)入ICU后應(yīng)立即做12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，作為分析心臟電位變化的基礎(chǔ)放置監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的電極時(shí)，應(yīng)不影響做常規(guī)心電圖，也不能影響除顫時(shí)放置電極板，因此必須留出并暴露一定范圍的心前區(qū)。放置電極時(shí)，應(yīng)清潔局部皮膚，電極導(dǎo)線應(yīng)從頸前引出后連接示波器，不要從腋下引出，以免患者翻身時(shí)拖拉電極、折斷導(dǎo)線，影響心電監(jiān)測(cè)。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察心電導(dǎo)聯(lián)電極放置部位三導(dǎo)聯(lián)：右上（RA）：右鎖骨中線第二肋間左上（LA）：左鎖骨中線第二肋間左下（LL）：左腋中線第五肋間講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察心電導(dǎo)聯(lián)電極放置部位五導(dǎo)聯(lián)：右上（RA）：右鎖骨中線第二肋間左上（LA）：左鎖骨中線第二肋間右下（RL）：右下腹左下（LL）：左下腹右中（C）：胸骨右緣第四肋間講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察心電導(dǎo)聯(lián)電極放置部位講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—心電監(jiān)測(cè)為獲得清晰的心電圖波形，要選擇最佳的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)放置部位。應(yīng)選擇P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，通常是Ⅱ?qū)?lián)。QRS波群的振幅應(yīng)有一定幅度，足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。注意避免各種干擾（交流電干擾、肌電干擾）所致的偽差。胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)作為心電監(jiān)護(hù)，可用以觀察心率及心律，但不能依此分析ST-T改變或試圖詳細(xì)解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質(zhì)性病變的依據(jù)。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察

生命體征監(jiān)測(cè)—心率

心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。正常心率應(yīng)該在60～100次/min，節(jié)律規(guī)整、心電示每搏大小一致，各種波形形態(tài)正常。如果心電活動(dòng)發(fā)生異常，首先表現(xiàn)為心率（律）波形紊亂，據(jù)此可以判斷病人心臟的情況。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—心率心率（HR）：60~100次/分，

心率過快常見原因：發(fā)熱、甲亢、心力衰竭、血容量不足等；

心率減慢常見原因：低體溫，甲減，顱內(nèi)壓增高，房室傳導(dǎo)阻滯阻滯、過度鎮(zhèn)靜等。心律：心臟搏動(dòng)的節(jié)律。均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相同常見節(jié)律失常：心動(dòng)過速/過緩，室性早搏，房性早搏，室顫，房顫等脈搏（P）：正常情況下與心率同步，房顫、室顫時(shí)不同步。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—呼吸呼吸（R）呼吸頻率12~20次/分

講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察

頻率異常。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難

異常呼吸的評(píng)估講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停呼吸與呼吸暫停交替頻率深度節(jié)律

異常呼吸的評(píng)估講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—呼吸呼吸幅度和節(jié)律

嚴(yán)重的呼吸幅度和節(jié)律的變化，如淺速呼吸要比相同潮氣量的深而慢的呼吸效率差，表明患者的呼吸的代償功能嚴(yán)重不足，深而大的呼吸往往預(yù)示著患者存在代謝性酸中毒的表現(xiàn)。若為哮喘患者，呼吸頻率增快轉(zhuǎn)變?yōu)樯疃暮粑?，甚至出現(xiàn)反常呼吸，則提示患者的呼吸肌疲勞。

此外，在監(jiān)測(cè)患者呼吸的過程當(dāng)中，還需要注意患者神志，皮膚粘膜有無紫紺，心率變化。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察動(dòng)脈血?dú)夥治鲋v課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察PH:7.35-7.45PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgSPO2:>95%講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察呼吸機(jī)輔助呼吸講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓血壓：血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。SP90-140mmHgDP60-90mmHg脈壓30-40mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP）正常值70~105mmHg,MAP=DP+1/3（SP-DP），血壓監(jiān)測(cè)是患者生命體征監(jiān)護(hù)中重要的一項(xiàng)，它可以指導(dǎo)治療，有助于判斷療效及預(yù)后，并可用于進(jìn)一步進(jìn)行CO、體循環(huán)阻力（SVR)等的計(jì)算。血壓過高，提示高血壓病，或與疼痛、緊張、發(fā)熱有關(guān)；血壓過低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收縮壓﹤90mmHg時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，﹤60mmHg時(shí)應(yīng)急救。一般以MAP<65mmHg視為組織灌注不足。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓無創(chuàng)血壓（NBP）臨床上常使用心電監(jiān)護(hù)儀或者手動(dòng)測(cè)量，是間斷的測(cè)量動(dòng)脈血壓。這種測(cè)量方法可能導(dǎo)致較大的動(dòng)脈血壓的誤差。不適應(yīng)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓

造成無創(chuàng)動(dòng)脈血壓誤差的原因還跟無創(chuàng)血壓的測(cè)量袖帶有關(guān)。袖帶長(zhǎng)度應(yīng)該是測(cè)量部位胳膊周長(zhǎng)的2倍，寬度應(yīng)該是測(cè)量部位胳膊周長(zhǎng)的40%。長(zhǎng)24CM寬12CM外套48CM，袖帶過窄過松，BP↑，袖帶過寬過窄BP↓其次，造成患者動(dòng)脈血壓誤差的原還與患者的體位、肢體、情緒測(cè)量者視線等有關(guān)。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓無創(chuàng)動(dòng)脈血壓的并發(fā)癥①尺神經(jīng)受損；②肢體的浮腫；③長(zhǎng)期壓迫出現(xiàn)瘀點(diǎn)和瘀斑；④皮膚受損；所以在使用無創(chuàng)血壓的測(cè)量過程當(dāng)中應(yīng)定期進(jìn)行松解以免并發(fā)癥的出現(xiàn)。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP)是通過動(dòng)脈穿刺和置管后，連接壓力傳感器，進(jìn)行測(cè)量，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者均應(yīng)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)。比無創(chuàng)高5-20mmHg可以進(jìn)行持續(xù)性的動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈采血查血?dú)夥治?，并可監(jiān)測(cè)動(dòng)脈波形，正常的動(dòng)脈波形正常血壓波形呈正弦波、波形平滑、勻稱,壓力波形的降支上有一不明顯切跡，可以反應(yīng)出收縮壓、舒張壓、脈壓和平均動(dòng)脈壓的水平。相對(duì)無創(chuàng)血壓的測(cè)量，有創(chuàng)血壓的測(cè)量連續(xù)、可靠、精確的。

講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓穿刺的部位有橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，常以橈動(dòng)脈為首選。

有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)偶可出現(xiàn)誤差，主要由于動(dòng)脈血壓與傳感器的位置、管道的通暢(及時(shí)沖洗）情況有關(guān)，傳感器于右心房在一水平線，腋中線平第四肋，及時(shí)“校O”當(dāng)傳感器高于軀體時(shí)，監(jiān)測(cè)的動(dòng)脈血壓偏低，當(dāng)傳感器低于軀體時(shí)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓偏高。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓禁忌癥：①Allen試驗(yàn)陽性者禁行同側(cè)橈動(dòng)脈的穿刺；②局部出現(xiàn)感染者應(yīng)避免穿刺或更換測(cè)壓的部位。

講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓有創(chuàng)血壓的并發(fā)癥主要與穿刺有關(guān)：①穿刺部位感染；②穿刺部位的出血和血腫；③穿刺部位血栓形成。

講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—血壓講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)--CVP中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)

CVP代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。正常值為5~12cmH2O。它可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓或右心功能的變化，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液和補(bǔ)血的量及速度、防止心臟過度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用利尿藥等具有重要的參考意義，因此也是ICU患者，尤其是心血管術(shù)后患者循環(huán)功能的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

CVP<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；高于15cmH2O時(shí)則表示心功能不全、靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若超過20cmH2O則表示充血性心力衰竭。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察生命體征監(jiān)測(cè)—CVP臨床上常將血壓數(shù)值結(jié)合中心靜脈壓值進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行病情評(píng)估。護(hù)理人員應(yīng)了解其變化的臨床意義與處理原則。講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察BP與CVP變化的臨床意義及處理原則CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或容量相對(duì)過多強(qiáng)心糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)NS250ML5—10分鐘靜脈滴注BP升高