類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoidArthritisRA

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一、概述

是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對(duì)稱(chēng)型、周?chē)远嚓P(guān)節(jié)性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，功能下降。發(fā)病率為0.3％–0.4％。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、病因

不清楚某些感染因子遺傳傾向：同卵雙胎中發(fā)病率占15％具易感基因，HLA－DR4類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎三、發(fā)病機(jī)制

抗原（感染因子）T淋巴細(xì)胞的識(shí)別和活化免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和破壞類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎四、病理改變急性期細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期滑膜增厚，形成絨毛狀突起，伸向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，嚴(yán)重者可侵入軟骨和軟骨下骨質(zhì)?；静±砀淖儯ぱ最?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎四、病理改變絨毛的破壞性極大，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙的基礎(chǔ)。血管炎性病變類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎五、臨床表現(xiàn)：女性較男性高2-3倍。25-50歲為好發(fā)年齡。隱匿性起病，乏力、低熱，不適，體重下降。少數(shù)起病較急，數(shù)天出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2、關(guān)節(jié)改變：晨僵：痛與壓痛：關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累：頸椎，肩、髖關(guān)節(jié)，顳頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能障礙五、臨床表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A的關(guān)節(jié)炎特點(diǎn):

對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,晨僵及關(guān)節(jié)畸形.常見(jiàn)RA手關(guān)節(jié)畸形有五種:

尺側(cè)偏移(ulnardeviation)

天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)

紐孔畸形(boutonnieredeformity)

槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)

望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)五、臨床表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尺偏手類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎天鵝頸畸形類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎紐孔畸形類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎槌狀指畸形類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎望遠(yuǎn)鏡手類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎梭形腫脹類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：對(duì)稱(chēng)、質(zhì)硬無(wú)壓痛、大小不一類(lèi)風(fēng)濕血管炎：肺、肺間質(zhì)病變、胸膜炎、心包炎、CNS、脊髓受壓、周?chē)窠?jīng)炎五、臨床表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)（好發(fā)于身體皮下易摩擦、受壓部位）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4、胃腸道5、腎臟：腎淀粉樣變性6、血液系統(tǒng)：貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少。7、干燥綜合癥8、腕管綜合征（腕關(guān)節(jié)滑膜炎所致）五、臨床表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎六、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：貧血、PLT血沉、C反應(yīng)蛋白R(shí)F因子（高滴度提示預(yù)后不良）關(guān)節(jié)滑液檢查（渾濁但無(wú)細(xì)菌，黏度下降，含白細(xì)胞）CCP抗環(huán)瓜氨酸多肽AKA抗角質(zhì)蛋白抗體AFP抗核周因子類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎六、實(shí)驗(yàn)室檢查：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢------類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)共有三層，其中心是壞死層，為纖維素樣的壞死組織，周?chē)巧掀蛹?xì)胞，以及巨噬細(xì)胞，外層是肉芽組織，由豐富的血管、淋巴細(xì)胞以及免疫復(fù)合物等組成。如果病理切片見(jiàn)到這種典型的增殖性病變，將對(duì)類(lèi)風(fēng)濕的診斷有很大幫助。

關(guān)節(jié)X－ray：具診斷、分期意義

I骨質(zhì)疏松III關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣改變

II關(guān)節(jié)間隙變狹窄，輕度破壞IV骨關(guān)節(jié)纖維化，骨性強(qiáng)直類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎六、實(shí)驗(yàn)室檢查：X線(xiàn)片類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎六、實(shí)驗(yàn)室檢查：X線(xiàn)片類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎七、診斷要點(diǎn)1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)測(cè)定。晨僵持續(xù)至少1個(gè)小時(shí)（每天）≥6周3個(gè)或是個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎≥6周腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)炎，至少1個(gè)腫脹≥6周對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎≥6周類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)X－ray改變RF>1:20

具備以上4項(xiàng)者即可確診。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎八、治療要點(diǎn)治療原則：1、減輕或消除關(guān)節(jié)腫、痛癥狀。

2、控制疾病發(fā)展，防止、減少骨質(zhì)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。

3、促進(jìn)損傷修復(fù)。

一般性治療：急性期：制動(dòng)恢復(fù)期：功能鍛煉，理療。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎八、鋒針類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎八、治療要點(diǎn)藥物治療：關(guān)節(jié)置換活滑膜切除術(shù)

1、非甾體類(lèi)消炎藥：（NSAID）2周效果不好換藥2、慢性抗風(fēng)濕類(lèi)藥DMARDs：甲氨蝶呤、雷公藤等3、糖皮質(zhì)激素4、中成藥5、生物制劑類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎八、治療要點(diǎn)-甲氨喋呤⑴.作用機(jī)理，抑制二氫葉酸還原酶，干擾了核苷酸生成，阻斷了DNA和RNA的合成，尚能抑制IL-1和IL-6等細(xì)胞因子的釋放⑵.給藥方法，7.5~15mg每周一次頓服⑶.副作用①.肝臟損害②.胃腸道反映③.骨髓抑制用藥期間每1~2周檢測(cè)一次血常規(guī)和肝功類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎八、治療要點(diǎn)-柳氮磺吡啶⑴.作用機(jī)理：口服后分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者具有非甾體類(lèi)抗炎藥作用。此外還可使循環(huán)中活化的淋巴細(xì)胞減少，抑制了免疫反應(yīng)。⑵.給藥方法1.0g，日2次口服⑶.副作用：①.胃腸道反應(yīng)②.肝臟損害.③.血細(xì)胞減少磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏患者禁用類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎八、治療要點(diǎn)-中藥—雷公藤多甙片抑制淋巴細(xì)胞功能，有抗炎作用用法10~20mg日3次口服主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用其次還有肝臟損害、白細(xì)胞減少等類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎八、治療要點(diǎn)-激素

原則上治療RA不用激素但有系統(tǒng)性損害如肺間質(zhì)纖維化時(shí)或者關(guān)節(jié)腫脹明顯又不能被非甾體類(lèi)藥物控制者可少量應(yīng)用。如波尼松10mg/d，待癥狀緩解后逐漸停用類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎九、聯(lián)合用藥

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥

1.甲氨喋呤十柳氮磺胺吡啶

2.甲氨喋呤十羥氯喹

3.柳氮磺胺吡啶十羥氯喹給藥方法同前，通常需服藥半年到一年半類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療：滑膜切除，關(guān)節(jié)置換類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎十、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：1、飲食：營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化，忌辛辣刺激性食物2、休息和體位：活動(dòng)期臥床休息，置關(guān)節(jié)于功能位3、晨僵：注意保暖及關(guān)節(jié)活動(dòng)4、預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：肌體主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、理療、按摩等5、鼓勵(lì)病人自我護(hù)理類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎功能位是指能使肢體發(fā)揮最大功能的位置。人體各大關(guān)節(jié)的主要功能位（中立位為0°）一般為：肩關(guān)節(jié)：外展45°，前屈30°，外旋15°。肘關(guān)節(jié)：屈曲90°左右。腕關(guān)節(jié)：背屈20°～30°。髖關(guān)節(jié)：外展10°～20°，前屈15°～20°，外旋5°～10°。膝關(guān)節(jié)：屈曲5度—10度，兒童可用伸直位。踝關(guān)節(jié)：功能位即它的中立位，不背伸或跖屈，不外翻或內(nèi)翻，足底平面不向任何方向偏斜。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎十一、健康指導(dǎo)1、疾病的指導(dǎo)。2、避免各種誘因。3、注意休息和堅(jiān)持治療性鍛煉。4、堅(jiān)持服藥治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。5、復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)就診，定期復(fù)查。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎十一、預(yù)后發(fā)展各異：

10％呈自限性，