護(hù)理安全相關(guān)制度

護(hù)理查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)與執(zhí)行制度

1.處理長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑、處方和各種檢查治療申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者

的姓名、性別、年齡、床號(hào)及住院號(hào)。執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若有疑問必

須問清后方可處理。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)交待清楚，并做好記錄。

2.醫(yī)囑處理做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）；醫(yī)囑不全不

執(zhí)行；醫(yī)囑不清不執(zhí)行；用藥時(shí)間、劑量和途徑不準(zhǔn)不執(zhí)行；自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)

行。

3.執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，需經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全

名。醫(yī)囑班班核對(duì)，每周總對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)救。

4.非搶救時(shí)，醫(yī)生不能下達(dá)口頭醫(yī)囑；搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)

士應(yīng)先向醫(yī)生復(fù)述兩遍（抽吸藥物前和準(zhǔn)備注藥前），雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

用過的液體瓶、安甑應(yīng)保留至搶救結(jié)束，二人核對(duì)無誤后方可丟棄。

5.已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)之內(nèi)完成醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，

醫(yī)生將口頭醫(yī)囑記錄于臨時(shí)醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士補(bǔ)簽名；特殊藥物如劇毒、

麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

6.電子醫(yī)囑核對(duì)與處理流程：

一查：醫(yī)生保存、提交醫(yī)囑前查對(duì)，對(duì)不規(guī)范和錯(cuò)誤的醫(yī)囑進(jìn)行糾正，然后保

存提交到護(hù)士站。

二查：護(hù)士提取醫(yī)囑后查對(duì)，通篇查對(duì)有無醫(yī)囑分類錯(cuò)誤，如將臨時(shí)醫(yī)囑開

成長期醫(yī)囑，此時(shí)如有錯(cuò)誤醫(yī)囑，經(jīng)治醫(yī)生可對(duì)提交的醫(yī)囑進(jìn)行作廢和新增的操

作。

三查：護(hù)士在醫(yī)囑主窗口的查對(duì)。護(hù)士對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行轉(zhuǎn)抄后，除停止的長期醫(yī)

囑在列表狀態(tài)下查對(duì)停止時(shí)間外，其余醫(yī)囑均要進(jìn)入醫(yī)囑的卡片式菜單中詳細(xì)查

對(duì)，此環(huán)節(jié)為查對(duì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。查對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容、對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目和藥品規(guī)

格。一是將醫(yī)囑內(nèi)容與相應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)照，查對(duì)收費(fèi)是否準(zhǔn)確，有無手工計(jì)價(jià)或

不計(jì)價(jià)顯示，醫(yī)囑相對(duì)應(yīng)的材料費(fèi)有無多收或漏收。二是查對(duì)醫(yī)囑用藥劑量與藥

劑科提供規(guī)格相對(duì)照，核實(shí)用藥劑量。此時(shí)如有錯(cuò)誤醫(yī)囑,應(yīng)停止校對(duì)，通知醫(yī)

生對(duì)錯(cuò)誤醫(yī)囑進(jìn)行作廢。

四查：查對(duì)病人信息更改情況，如等級(jí)護(hù)理、病情、住院診斷是否及時(shí)更改,

新入、轉(zhuǎn)入病人查對(duì)入科時(shí)間是否準(zhǔn)確，確保醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性。

五查：醫(yī)囑校對(duì)后，查對(duì)分類執(zhí)行單有無歸類混亂情況并打印。

六查：打印后的執(zhí)行單，須經(jīng)第二人醫(yī)囑核對(duì)后執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑原則上20

分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救醫(yī)囑應(yīng)立即執(zhí)行。

七查：執(zhí)行醫(yī)囑的查對(duì)，擺藥前、后巡視卡與瓶簽核對(duì)，配藥前、后藥物與

瓶簽核對(duì)，并在瓶簽上簽名。靜滴時(shí)，執(zhí)行者與核對(duì)者在巡視卡上簽名。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行審核流程

護(hù)士長每周總查心二＞

7.模糊不清、有疑問的醫(yī)囑的澄清制度與流程

（1）模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤（包括

醫(yī)學(xué)術(shù)語錯(cuò)誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑

內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。

（2）護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)，對(duì)模糊醫(yī)囑，必須查清后

方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級(jí)醫(yī)

生，上級(jí)醫(yī)生不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或科主任；核實(shí)后重新下達(dá)并打印醫(yī)囑

執(zhí)行單，執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間

等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。

（3）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)

生反饋。

（4）如遇搶救危重病人的緊急情況下，對(duì)于模糊醫(yī)囑護(hù)士可立即聯(lián)系在科室

就近的任何醫(yī)師，此醫(yī)師有責(zé)任積極了解病情并臨時(shí)給予相應(yīng)的緊急處置，同時(shí)

及時(shí)與患者的主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時(shí)應(yīng)尋找其上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)

直接匯報(bào)科室主任或副主任，搶救結(jié)束應(yīng)做好相關(guān)的記錄。在此過程中推諉、延

誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況和造成的后果將給予嚴(yán)厲的處罰

流程：模糊醫(yī)囑一詢問開醫(yī)囑者一開醫(yī)囑者無法聯(lián)系一尋找其上級(jí)醫(yī)生（值

班醫(yī)師或科主任）一核實(shí)后執(zhí)行，不得擅自更改一嚴(yán)禁推諉、延誤搶救危重患者

（二）服藥、注射、處置查對(duì)制度

1.服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度（即服藥、注射、處

置前查，服藥、注射、處置中查，服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、

劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期）。

2.清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，如不符

合要求，不得使用。

3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

4.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時(shí)，

要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后安甑及時(shí)交回藥房。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤時(shí)方可執(zhí)行。

6.對(duì)輸液瓶加藥后要在瓶簽上注明劑量并留下空安瓶，經(jīng)另一人核對(duì)并在

瓶簽上簽名后方可使用。

7.輸液嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。

（三）輸血查對(duì)制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配血查對(duì)制度、取

血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。

A、抽血交叉配血查對(duì)制度

1.根據(jù)醫(yī)囑備血，抽血標(biāo)本前認(rèn)真核對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單、血型驗(yàn)單、患者

床號(hào)、姓名、住院號(hào)。

2.持臨床輸血申請(qǐng)單和貼好條形碼標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者的床號(hào)、姓

名、性別、年齡、血型、診斷，一次只能采集一個(gè)患者的血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集

二人或二人以上的血標(biāo)本。

3.血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

4.抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與病人身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生重新核對(duì)，不能在錯(cuò)

誤申請(qǐng)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確申請(qǐng)單及打印條碼。

B、取血查對(duì)制度

取血時(shí)認(rèn)真核對(duì)輸血單，并與血庫人員共同核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、性別、

住院號(hào)、血型、血液有效期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)及采血日期，同時(shí)注意

檢查血液質(zhì)量：有無凝血塊和溶血，血袋有無裂痕，確實(shí)無誤后雙方共同簽字，

血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

C、輸血查對(duì)制度

1.輸血前，需兩名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查：查血液有效期、血液

質(zhì)量和輸血裝置是否完好；十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血袋條

碼、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類、血量，確保無誤，核對(duì)人、執(zhí)行人雙簽名。

2.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及臨床輸血記錄單）共同到病人床

旁核對(duì)床號(hào)，詢問病人姓名，血型，查看床頭卡，以確認(rèn)受血者。

3.經(jīng)復(fù)核無誤后，用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血，在臨床輸血記錄單上記錄下輸

血的開始時(shí)間并簽名（核對(duì)人、執(zhí)行人均在臨床輸血記錄單上簽全名，即雙簽名）。

臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控與效果評(píng)價(jià)制度

一、血液及血液成分領(lǐng)至臨床科室后，應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血。

二、輸血前在患者的床旁由兩名醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。

三、血液及血液成分輸注必須采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器，使用前應(yīng)

仔細(xì)檢查一次性輸血器是否合格，是否在有效期內(nèi)。

四、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，在血液輸注過程中不得

添加任何藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

五、輸血速度：輸血過程中輸血速度應(yīng)遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和

耐受能力調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況

應(yīng)及時(shí)處理。

1.輸血的最初15分鐘，輸血速度宜緩慢，如無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整輸注

速度。

2.年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙者，輸血速度宜慢。

六、血液及血液成分從取血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限：

1.全血或紅細(xì)胞制品在取血后30分鐘內(nèi)開始輸注,一袋血液應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)（如

室溫溫度過高，則應(yīng)適當(dāng)縮短時(shí)間）輸完，如超出4小時(shí)還未輸注完畢則應(yīng)廢棄；

2.一般成人1單位懸浮紅細(xì)胞在40?75分鐘內(nèi)輸注完畢較適宜，1.5單位懸

浮紅細(xì)胞在55?115分鐘內(nèi)輸注完畢較適宜，2單位懸浮紅細(xì)胞應(yīng)在70?150分鐘

內(nèi)輸注完畢較適宜；年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙者輸血時(shí)限應(yīng)適當(dāng)延長。

3.血小板應(yīng)立即輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，一般每治療

量血小板應(yīng)在40?60分鐘內(nèi)輸注完畢較適宜。

4.血漿及冷沉淀融化出庫后應(yīng)盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度

輸入。對(duì)成年患者來說，200ml血漿一般在30?40分鐘內(nèi)輸完較適宜；2單位冷沉

淀一般應(yīng)在10分鐘內(nèi)輸完較適宜。

5.同時(shí)輸注多種血液成分時(shí)，應(yīng)先輸注血小板、冷沉淀，再輸注紅細(xì)胞、

血漿等。

七、血液及血液成分加溫：血液輸注前一般不需要加溫，如果在特殊情況下

需要加溫，應(yīng)采用有溫度計(jì)和報(bào)警系統(tǒng)的專用加溫裝置，加溫后的血液及血液成

分應(yīng)盡快輸注，不得再次放貯血冰箱保存。

八、輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：輸血期間和輸血后，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者,

以便及時(shí)察覺可疑不良反應(yīng)的征兆，并及時(shí)處理，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者每袋血液輸注的

以下階段：

1.輸血開始后最初15分鐘（嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)最常發(fā)生于輸血后的最初

15分鐘）；

2.輸血開始后1小時(shí)

3.輸血結(jié)束后4小時(shí)

九、護(hù)師（士）應(yīng)及時(shí)在輸血觀察單上記錄臨床輸血過程監(jiān)測(cè)信息，醫(yī)師應(yīng)

在輸血后24小時(shí)內(nèi)記錄輸血記錄。

十、輸血完畢后，護(hù)師（士）將輸血記錄單貼在病歷中，并指定人員將血袋

送回輸血科在2?6c條件下至少保存1天，如臨床未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，按照醫(yī)

療廢物進(jìn)行處置。

附件：臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控與效果評(píng)價(jià)流程

輸血器操作規(guī)范與流程

1.使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器，做到“三證”齊全。

2.檢查產(chǎn)品包裝密封性是否完好，應(yīng)注意檢查質(zhì)量和有效期，核對(duì)產(chǎn)品型

號(hào)，靜脈針規(guī)格符合要求。

3.嚴(yán)格遵行無菌操作原則，執(zhí)行輸血查對(duì)制度（即三查十對(duì)）。

4.在輸血過程中排氣時(shí)，應(yīng)盡量避免擠壓莫菲氏滴管，以免由于液體快速

沖向輸血器的莫菲氏滴管，而產(chǎn)生大量的混入液體內(nèi)的氣泡。應(yīng)排盡輸血器內(nèi)的

空氣，莫菲氏滴管內(nèi)的液面高度應(yīng)以2/3為宜，最低不可低于1/2高度。

5.輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，中間

應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注，輸血器應(yīng)該至少每12小時(shí)更換一次，

如果室溫高于25c應(yīng)縮短更換時(shí)間。

6.輸血過程中加強(qiáng)巡視、觀察病情變化，詢問患者的感受，注意觀察輸血

過程中常見問題（如溶液不滴、茂菲氏滴管液面自行下降、血液滴漏現(xiàn)象等），

如出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

7.一次輸血器使用后進(jìn)行無害化處理，有記錄。

輸液、輸血反應(yīng)處理、報(bào)告制度與流程

（-）輸液反應(yīng)的處理、報(bào)告制度與流程

當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極配合對(duì)癥治療，如

寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理。嚴(yán)重者

同時(shí)做好下列檢查工作：

1.立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路。

2.配合醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。

3.留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

4.檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液

器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號(hào)，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）

連輸液器包好放冰箱保存，與護(hù)理部、藥劑科聯(lián)系。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門

抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

5.準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施，做好床頭交班工作。

6.填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單上報(bào)藥劑科、護(hù)理部。

處理流程：

1.發(fā)熱反應(yīng)輕者一減慢輸液速度~注意保暖一報(bào)告醫(yī)師一遵醫(yī)囑對(duì)癥處理

f密切觀察病情f填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單上報(bào)藥劑科、護(hù)理部

2.出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)~停止輸液一更換輸液管、掛上生理鹽水一報(bào)告醫(yī)師、

護(hù)士長->遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施->通知相應(yīng)藥房及藥劑科與護(hù)理部一封存物品和

藥液一安撫患者及家屬一嚴(yán)密觀察病情并做好記錄一做好床旁交接班一填寫藥

物不良反應(yīng)報(bào)告單上報(bào)藥劑科、護(hù)理部

（二）輸血反應(yīng)的處理、報(bào)告處理制度與流程

監(jiān)測(cè)整個(gè)輸血過程的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過《識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措

施》的培訓(xùn)與教育，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。輸血過程中應(yīng)先慢后快，

再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如為可

疑的輸血不良反應(yīng)時(shí)：

1.立即停止輸血，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路,

并通知值班醫(yī)生。

2.配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救，并查找原因，做好記錄。（詳細(xì)記錄

發(fā)生輸血反應(yīng)患者的姓名、血型、住院號(hào)、科室、所輸血液制品的名稱、血液編

碼、輸入量、反應(yīng)癥狀、處理方法、結(jié)果等）。

3.疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)在積極治療搶救的同時(shí)，做以下

核對(duì)檢查：

①核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

②盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理

外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

③將輸血反應(yīng)單、輸血器、剩余血連同貯血袋一并送血庫。

④準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

4、上報(bào)檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部。

處理流程：

出現(xiàn)輸血反應(yīng)一立即停止輸血一更換輸血管、掛上生理鹽水一報(bào)告醫(yī)師、護(hù)

士長f遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施f如疑為溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)用注射器抽出留置針或

頭皮針內(nèi)殘留血液一安撫患者及家屬一嚴(yán)密觀察病情并做好記錄一填寫《輸血不

良反應(yīng)記錄單》f將輸血反應(yīng)單、輸血器、剩余血連同貯血袋一并送血庫f做好

床旁交接班f上報(bào)檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

口頭醫(yī)囑執(zhí)行與確認(rèn)制度、流程

一、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。

二、危重患者在搶救過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)述兩遍（抽吸

藥物前和準(zhǔn)備注藥前），雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

三、執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，須請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱、劑量、濃度、

給藥途徑。

四、執(zhí)行口頭醫(yī)囑后應(yīng)保留藥瓶到核對(duì)無誤后方可丟棄。

五、應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生在搶救結(jié)束2小時(shí)內(nèi)按照搶救實(shí)時(shí)記錄的順序補(bǔ)開所下達(dá)的口

頭醫(yī)囑。

口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

患者身份識(shí)別管理制度和程序

一、患者身份識(shí)別管理制度和程序

1.為保證醫(yī)療安全，來院就診的每位患者必須如實(shí)填寫門診病歷和住院登

記表上的身份信息。

2.門、急診患者的身份識(shí)別：門、急診護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)需核對(duì)患

者姓名、年齡、性別、病歷號(hào)等基本信息。對(duì)小兒、語言障礙或意識(shí)不清等特殊

患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)和患者家屬或陪診人員核對(duì)患者姓名、性別、年齡或身份證號(hào),

由家屬或陪診人員說出患者姓名、性別和年齡作為最后確認(rèn)。

3.住院患者身份識(shí)別

(1)入院患者到達(dá)病區(qū)時(shí)，接診護(hù)士應(yīng)與患者核對(duì)住院登記表上的信息：科

室、患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷、報(bào)銷類別等，與之是否相符。

(2)護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施檢查、治療、護(hù)理之前，必須認(rèn)真核對(duì)和識(shí)

別患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)、住院號(hào)

等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份(禁止僅用房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))，確保對(duì)正確

的患者實(shí)施正確的操作。

(3)在實(shí)施介入治療或有創(chuàng)診療活動(dòng)、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)

放特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，不得直呼患者姓名而獲

取患者的應(yīng)答；對(duì)意識(shí)不清、新生兒、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述

自己姓名的患者，由患者家屬或陪同人員陳述患者姓名，作為最后確認(rèn)患者身份

的手段。

(4)對(duì)重點(diǎn)病房的患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、病危、無名、

意識(shí)不清、語言交流障礙者、鎮(zhèn)靜期間等患者一律使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

(5)對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，一律為患者掛上特別警示標(biāo)識(shí)，

配上“腕帶”，在腕帶上、病歷上同時(shí)標(biāo)上“無名氏A”或“無名氏B”，有多名

無名患者時(shí)用大寫英文字母依次向后推。在腕帶上填無名氏、性別、急診時(shí)間、

診斷，如需住院，需填寫住院號(hào)和科室。

(6)佩戴手腕帶前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者信息，要求患者陳述自己的姓名；對(duì)無

法溝通的患者，應(yīng)請(qǐng)?jiān)趫龅募覍僮C實(shí)患者的身份。

患者身份識(shí)別程序

“腕帶識(shí)別”管理制度

1.對(duì)產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室病人、昏迷、急診搶救、無名、意

識(shí)不清、語言障礙、鎮(zhèn)靜期間、重癥患者一律用“腕帶”進(jìn)行身份識(shí)別，核對(duì)患

者的信息，必要時(shí)與陪護(hù)人員進(jìn)行患者身份再次確認(rèn)。ICU、急診、無名、意識(shí)

不清、病危、語言交流障礙者、鎮(zhèn)靜期間等患者使用大紅色腕帶；新生兒使用粉

紅色腕帶；產(chǎn)婦、外科手術(shù)患者使用藍(lán)色腕帶。

2.腕帶上標(biāo)注科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、藥物過敏,

字跡端正、清楚、嚴(yán)禁涂(修)改；新生兒“腕帶”內(nèi)容包括新生兒母親姓名、

床號(hào)、住院號(hào)、性別、出生時(shí)間、體重，同時(shí)做好與家屬的核對(duì)工作；對(duì)于無法

確認(rèn)患者身份的無名患者，一律為患者掛上特別警示標(biāo)識(shí)，在腕帶上、病歷上同

時(shí)標(biāo)上“無名氏A”或“無名氏B”，有多名無名患者時(shí)用大寫英文字母依次向后

推。

3.佩戴手腕帶時(shí)，須向患者或家屬告知“腕帶”的作用及必要性，取得患

者與家屬的配合。

4.佩戴手腕帶時(shí)，填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì);若損壞更新，同樣須

經(jīng)兩人核對(duì)。

核對(duì)方法：

(1)一般情況下由護(hù)士與患者共同核對(duì)；

（2）特殊情況（意識(shí)障礙、感覺器官功能障礙及無行為能力等）有家屬陪護(hù)

的，由護(hù)士與家屬或患者委托授權(quán)人共同核對(duì)；無家屬陪護(hù)的，由兩名當(dāng)班醫(yī)護(hù)

人員共同核對(duì)。

5.按操作規(guī)范給患者佩戴腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲；

注意患者佩戴腕帶部位皮膚完整，手部血運(yùn)良好，每班檢查患者腕帶皮膚情況。

6.手術(shù)患者在病人手術(shù)蘇醒并過危險(xiǎn)期后摘除。轉(zhuǎn)科患者須經(jīng)雙人核對(duì)后,

由轉(zhuǎn)入科室重新更換手腕帶，以確保患者標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確；產(chǎn)婦出院時(shí)摘除病人手腕

帶。

7.病人不配合，不能保留腕帶有效核對(duì)信息時(shí)，立即去除腕帶。

8.新生兒應(yīng)佩戴雙“腕帶”，以防脫落。

患者跌倒防范管理制度

一、患者入院時(shí)要了解患者的既往史，對(duì)有“暈倒”病史的患者應(yīng)加強(qiáng)安全

護(hù)理管理，在患者床頭牌上插上“防跌倒”標(biāo)識(shí)，并作好交班。

二、對(duì)患者所使用藥物進(jìn)行評(píng)估，如服用冬眠靈類藥物、降壓藥等的患者，

應(yīng)做好防跌倒宣教，24小時(shí)有人陪護(hù)，觀察服藥后反應(yīng)。

三、了解患者的病情，對(duì)貧血、低鉀、低鈣、低鈉以及老年人、視力障礙、

高血壓及心腦血管疾病、兒童、孕婦、行動(dòng)不便或殘疾等特殊患者，應(yīng)加強(qiáng)防范

跌倒的知識(shí)宣教。

四、病區(qū)內(nèi)環(huán)境應(yīng)光線充足，地面保持平整、干燥，病室、走廊等處無障礙

物，病室內(nèi)的擺設(shè)簡單，過道禁止放陪護(hù)床，床鋪不能太高。

五、衛(wèi)生間地面應(yīng)不能有積水、有防滑設(shè)施和設(shè)有扶手。

六、患者的衣、褲、鞋不宜過于長、大，不穿拖鞋，鞋底用有防滑的軟底；

穿脫襪子、鞋、褲應(yīng)坐著進(jìn)行。

七、患者在行動(dòng)前應(yīng)先站穩(wěn)，站直后再起步，步態(tài)不穩(wěn)患者應(yīng)有人攙扶或拄拐

杖。

八、出現(xiàn)體位性低血壓的患者切忌下床行走。

九、給嬰兒測(cè)體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁邊，不得擅自離開。

十、高?；颊哚t(yī)生要開陪護(hù)醫(yī)囑，告知家屬24小時(shí)留陪護(hù)。

患者墜床防范管理制度

一、小兒、高熱、澹妄、昏迷、躁動(dòng)及危重等患者應(yīng)根據(jù)病情使用護(hù)欄、

約束帶等保護(hù)性器具，防止患者墜床，在患者床頭牌上插上“防墜床”標(biāo)識(shí)，

并作好交班。

二、睡眠中翻身幅度較大或身材高大的患者，睡覺時(shí)應(yīng)拉起護(hù)攔。

三、對(duì)于活動(dòng)不便的患者，床鋪不宜太軟，軟床不宜翻身和移動(dòng)體位，并使

用護(hù)欄。

四、對(duì)沒有護(hù)欄設(shè)施的病床，可使用活動(dòng)護(hù)欄妥善固定于病床上，保護(hù)患者。

五、家屬不應(yīng)睡在病床上，以保證患者睡眠舒適，防止墜床。

患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理與報(bào)告制度

一、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群如有跌倒病史，體位性低血壓，肢體障礙，視力障礙，使

用高危藥物（主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉劑、利

尿劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等）的住院患者或入院患者，應(yīng)進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估，評(píng)分21分應(yīng)填寫患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施記錄單并規(guī)范記錄。

1.評(píng)估頻次：總評(píng)分1-4分為低度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；5-9分為中度危

險(xiǎn)，每3天評(píng)估1次；叁10分為高度危險(xiǎn)（醫(yī)生要開陪護(hù)醫(yī)囑，每天進(jìn)行評(píng)估

并上報(bào)護(hù)理部）；危重、分娩、手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)后三天內(nèi)的患者每天進(jìn)行評(píng)估；

患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，經(jīng)評(píng)估存在危險(xiǎn)因素應(yīng)掛警示標(biāo)識(shí)。

2.首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：由責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)班完成，入院后行急癥手術(shù)患者

于手術(shù)返回后即需完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長至6小時(shí)內(nèi)完成。

二、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群在患者入院時(shí)必須告知患者和家屬跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，簽

訂告知書，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的防范措施。

三、一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)立即通知經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生并上

報(bào)。

四、醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生說明事情經(jīng)過，并協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行

救治及傷情判斷,加強(qiáng)巡視、監(jiān)測(cè)生命體征至病情穩(wěn)定。

五、如病情許可，護(hù)士和醫(yī)生可將患者移至病床或推車，并進(jìn)行后續(xù)治療及

必要的輔助檢查和體檢。

六、當(dāng)班護(hù)士立即通知患者家屬，告知患者跌倒或墜床的經(jīng)過、目前的傷情、

治療措施等，并向家屬作好解釋和宣教工作。

七、患者跌倒或墜床的經(jīng)過、傷情與處理或搶救經(jīng)過，應(yīng)在護(hù)理記錄及病程記

錄中記錄。

八、如患方不能認(rèn)同院方的傷情判斷結(jié)果，應(yīng)報(bào)告行風(fēng)辦公室。

九、護(hù)士長組織對(duì)意外事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織討論，分析原因

并提出改進(jìn)意見和方案。

處理程序：

做好安全防范f發(fā)生墜床時(shí)一護(hù)士立即趕到一通知醫(yī)生、家屬~查看受傷情況

一判斷病情f采取急救措施一加強(qiáng)巡視~嚴(yán)密觀察病情變化f準(zhǔn)確記錄一做好交

接班

上報(bào)程序：

發(fā)現(xiàn)患者跌倒/墜床f當(dāng)班護(hù)士在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長f護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)

通過電話、0A、書面、面談等方式上報(bào)護(hù)理部，重度傷害應(yīng)立即（2小時(shí)內(nèi)）電

話上報(bào)護(hù)理部一事件發(fā)生后，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)在科室組織不良事件討論分析會(huì)議，

分析原因，及時(shí)整改，并將不良事件在醫(yī)院YIS系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)。

評(píng)估處理工作流程（圖1）

防范患者墜床、跌倒、傷情認(rèn)定處理工作流程（圖2）

備注：跌倒損傷嚴(yán)重程度分級(jí)

無：沒有傷害

0度：無損傷

嚴(yán)重度1級(jí)（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察傷害程度，如;擦傷'挫傷'不

需縫合之皮膚小撕裂傷等。

嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察

傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。

嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害，如骨折、意識(shí)喪失、精

神或身體狀態(tài)改變等。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。評(píng)估時(shí)段：入院

（轉(zhuǎn)科）時(shí)評(píng)估、病情有變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估、病危病人每日評(píng)估、手術(shù)病人術(shù)后評(píng)

估至術(shù)后第2天。對(duì)Braden評(píng)分W18分的家屬做好宣教告知，征得家屬知情簽

字同意（填寫預(yù)防壓瘡告知書、發(fā)預(yù)防“壓瘡”宣教單），填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與

護(hù)理措施記錄單并規(guī)范記錄（評(píng)分在15-18分每2周評(píng)估一次；評(píng)分在13-14

分每1周評(píng)估一次；評(píng)分在10-12分每3天評(píng)估一次；評(píng)分在9分以下每天評(píng)估

一次）；Braden評(píng)分＞18分可停用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理措施記錄單，科室對(duì)患者

壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)日數(shù)進(jìn)行登記。

2、報(bào)告制度和工作流程：

（1）Braden評(píng)分在15?18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13?14分提示中度危

險(xiǎn)；評(píng)分在10?12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)，應(yīng)立即給

病人使用氣墊床；18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)估W12分或

Waterlow,s評(píng)分表評(píng)估值＞20分時(shí)必須報(bào)告護(hù)士長。

（2）帶入壓瘡、已發(fā)壓瘡、難免壓瘡須報(bào)告護(hù)士長，填寫壓瘡上報(bào)表或難免

壓瘡申報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)在醫(yī)院YIS系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，并采取積極的冶療措施。定

期開展壓瘡發(fā)生率、患病率統(tǒng)計(jì)；對(duì)院內(nèi)發(fā)生壓瘡有原因分析及改進(jìn)措施，每季

度匯總一次。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程

壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范

一、2007NPUAP美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨

隆突處的局限性損傷。

二、好發(fā)部位：

1.仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟處，尤其好

發(fā)于舐尾部。

2.側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

及內(nèi)外踝處。

3.俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生

殖器、骼前上棘、膝部和足趾等處。

4.坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、壓瘡分期：

1.可疑深部組織損傷由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚

顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

2.I：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨

處。

3.II：部分表皮破損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破

潰的血皰。

4.III：全層皮膚缺失但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

5.IV：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼有暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道。

6.不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

四、壓瘡處理的原則：

⑴明確引起壓瘡的原因。⑵排除或減少引起壓瘡的危險(xiǎn)因素。⑶根據(jù)整體病

情或預(yù)后評(píng)估臨床目標(biāo)，確定治療方案。特別說明：足部（踝部或足跟）穩(wěn)定的

干痂（干燥、黏附牢固、完整，且無發(fā)紅或波動(dòng)），作為生物屏障，不予去除。

五、難免壓瘡：

1.難免壓瘡的定義：患者因自身體質(zhì)和病情因素（如嚴(yán)重水腫，惡液質(zhì)，有

醫(yī)囑禁翻身等），雖經(jīng)周密的護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理后仍然不可避免發(fā)生的壓瘡稱難

免壓瘡。

2.申報(bào)條件：住院期間發(fā)生壓瘡并有以下情形者，強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、

高位截癱、生命體征不穩(wěn)定（需使用血管活性藥物維持血壓或心率者、使用呼吸

機(jī)患者）、重度心力衰竭、重度休克等病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身，大小便失

禁，重度營養(yǎng)不良、極度消瘦可申報(bào)難免壓瘡。

3.申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件填寫《住院患者難免壓瘡申報(bào)表》

發(fā)至在醫(yī)院YIS系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，經(jīng)壓瘡小組會(huì)診確認(rèn)。

4.跟蹤處理：對(duì)壓瘡小組確認(rèn)為難免壓瘡和可避免壓瘡的病例，護(hù)士長應(yīng)

根據(jù)壓瘡小組提出的建議制訂護(hù)理措施，并組織實(shí)施。壓