消化內(nèi)鏡麻醉現(xiàn)狀中文

無痛化消化內(nèi)窺鏡檢查米衛(wèi)東，徐龍河功能和內(nèi)徑各異的多種內(nèi)鏡

胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽道、胰管鏡及超聲內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷成熟

內(nèi)鏡下止血、息肉摘除、異物取出、胃腸道狹窄的擴(kuò)張或支架置入內(nèi)鏡下膽道、胰腺疾病的治療基于內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)和超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查技術(shù)新型內(nèi)鏡診斷技術(shù)色素內(nèi)鏡(CE)、放大內(nèi)鏡(ME)、窄帶濾波成像技術(shù)(NBI)、自體熒光成像(AFI)、共聚焦激光內(nèi)鏡(CLE)內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的更新治療內(nèi)鏡領(lǐng)域,近年來發(fā)展的、具有重要意義的治療技術(shù)大大降低了手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)幾率,

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開膽管取石術(shù)胰膽管梗阻、食管胃靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、胰腺囊腫內(nèi)鏡下引流與清創(chuàng)術(shù)、胃食管反流病的內(nèi)鏡下治療、胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫合治療、小腸疾病的內(nèi)鏡治療等

TextText臨床指標(biāo)咽喉反射引起惡心、嘔吐胃腸道牽拉引起腹痛等應(yīng)激反應(yīng)增加

BP↑、HR↑,誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心臟驟停;難以與醫(yī)生配合，使操作的醫(yī)生對病灶觀察欠清，遺漏一些重要的病灶。安靜、舒適、無痛苦、無記憶，同時也降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)從而減少并發(fā)癥，而且麻醉監(jiān)管技術(shù)的應(yīng)用更加便于監(jiān)測并穩(wěn)定患者各項(xiàng)生命體征.常規(guī)內(nèi)鏡檢查Text無痛內(nèi)鏡技術(shù)消化內(nèi)鏡檢查麻醉的必要性13.28%17.52%22.74%25.35%2006年35%國內(nèi)無痛消化內(nèi)鏡的開展情況NumberandRatioofpainlessandcommongastrointestinalendoscope2003-2005DatafromSichuanUniversityHuaxiHospital19.35%28.35%32.39%37.5%NumberandRatioofpainlessandcommongastrointestinalendoscope2006-2009DatafromPLAGeneralHospitalRatioofpainlessgastrointestinalendoscopeindifferenthospitalin2009DataFromHuaxiHospital(2003－2006)Agedistributionofpainlessgastrointestinalendoscope（%）24%DataFromPLAGeneralHospital(2006－2009)Agedistributionofpainlessgastrointestinalendoscope（%）31.5%基本麻醉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測儀、人工復(fù)蘇皮囊充足的電源插座和充分的照明設(shè)施，足夠的的空間心肺復(fù)蘇設(shè)備的急救車（除顫儀）及help安全合理的麻醉后處理及麻醉恢復(fù)室可靠的供氧源和吸引裝置并應(yīng)有備用氧供消化內(nèi)鏡麻醉工作環(huán)境非手術(shù)室麻醉場所指南（ASA)

麻醉醫(yī)師有責(zé)任要求施行麻醉的地點(diǎn)能滿足全部標(biāo)準(zhǔn)!設(shè)備準(zhǔn)備與評估檢查供氧源、吸引器和電源。熟悉麻醉機(jī)的瓶裝氣源檢查并熟悉麻醉機(jī)。型號比較陳舊，基本的安全性能

監(jiān)測設(shè)備:遵循ASA制定的《麻醉基本監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》

必須有具備麻醉資格的人員在場

脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、ECG是必備的監(jiān)測項(xiàng)目

應(yīng)用雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測存在爭議：可以減少異丙酚的用量、縮短恢復(fù)時間，但不能減少病人迅速回家的時間。

對于有可能不能及時發(fā)現(xiàn)窒息的患者，尤其是老年人和肥胖患者，有理由應(yīng)用呼出氣CO2監(jiān)測

為嬰幼兒和兒童實(shí)施麻醉時，所有的麻醉設(shè)備的大小必須適合他們預(yù)約與病人的準(zhǔn)備

預(yù)約制度的建立非常重要。不僅可以合理安排病人就診順序，合理安排接診醫(yī)生的工作量，而且可以完善麻醉前準(zhǔn)備工作，進(jìn)行充分的術(shù)前評估?？梢杂陕樽磲t(yī)師在麻醉門診完成，也可以有相應(yīng)科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)完成，目前不少醫(yī)院無痛胃腸鏡的預(yù)約在內(nèi)窺鏡中心，由做無痛胃腸鏡的醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉前安全管理麻醉前評估機(jī)制在術(shù)前麻醉評估門診預(yù)約評估術(shù)日晨與病人面對面直接訪視與評估通過電話交談進(jìn)行評估復(fù)習(xí)個人健康檔案和門診病歷進(jìn)行評估與負(fù)責(zé)該病人治療的外科醫(yī)師或者其他內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行討論交流已建立了個人健康網(wǎng)絡(luò)信息檔案的,可以通過電腦查詢進(jìn)行評估對于手術(shù)較復(fù)雜或/和病情較復(fù)雜者，應(yīng)在術(shù)前1天由麻醉科醫(yī)師對病情進(jìn)行會診、評估或/和必要的處理和準(zhǔn)備。檢查當(dāng)日，負(fù)責(zé)實(shí)施麻醉的醫(yī)師應(yīng)復(fù)習(xí)術(shù)前評估報告及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，了解禁食情況及有無新的情況發(fā)生。術(shù)前檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血生化、血清四項(xiàng)等），常規(guī)麻醉前心電圖和胸部平片檢查，如病人有較嚴(yán)重的肺部疾患或功能損害，還應(yīng)做肺功能檢查禁食禁水：術(shù)前禁食仍是必須的，胃腸功能正常的病人，麻醉前2飲用少量水應(yīng)不屬禁忌。胃排空延遲或幽門梗阻，禁食時間應(yīng)延長。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)戒煙?？垢哐獕核帒?yīng)持續(xù)到檢查手術(shù)當(dāng)日。病人的準(zhǔn)備

急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明顯；活動性上消化道大出血；極度衰竭者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)；惡性高熱病史者復(fù)雜的病理性肥胖和/或復(fù)雜的睡眠性呼吸暫停綜合征幽門不全梗阻患者，由于其禁食禁飲后仍有內(nèi)容物殘留，對此類病人誤吸的可能要有充分的估計,明確者可考慮列為禁忌。禁忌或者相對禁忌癥麻醉管理－－無痛胃腸鏡麻醉方法的選擇因人而異神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉：體質(zhì)差、高齡、呼吸道預(yù)計存在不易掌控因素等患者。表面麻醉后分次靜注咪唑安定,總量不超過3mg,芬太尼總量不超過0.1mg,用藥5min后檢查。在一些醫(yī)院由消化科醫(yī)生實(shí)施。靜脈麻醉：采用靜脈麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥，廣泛采用國內(nèi)無痛胃腸鏡檢查的不同藥物組合異丙酚：異丙酚用量為負(fù)荷量1～1.5mg/kg靜注，維持劑量：異丙酚2～5mg/（kg?h）靜注或每2～3min推注10～20mg。胃鏡檢查通常一次劑量即可，腸鏡在抵達(dá)回盲部后即可終止麻醉。缺點(diǎn)：循環(huán)、呼吸抑制重丙泊酚+咪唑安定+芬太尼：既減少了丙泊酚的用量,又克服了丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用的弱點(diǎn),又不影響清醒。最廣泛采用的方法。異丙酚+舒芬太尼：異丙酚1.－2mg/kg+舒芬太尼0.1-0.2μg/kg。操作過程平穩(wěn),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好,不良反應(yīng)。明顯減少了異丙酚的用量,意識恢復(fù)時間及定向力恢復(fù)時間明顯縮短。王茹等,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2007,13(18):2943-44GroupConsciousnessRecoverytime(min)OrientationRecoverytime(min)Propofoldose(mg/kg)Propofol4.28±0.966.39±0.932.83±1.05Propofol+Fen3.68±0.14*4.88±0.98*1.29±0.85*Propofol+Suf2.15±1.06*#3.03±0.88*#1.17±0.93*ComparisonofConsciousnessandorientationrecoverytimeandpropofoldoseinthreegroups(x±s）Notes：*,P<0.05comparedwithGroupP;#,P<0.05comparedwithGroupPF異丙酚+瑞芬太尼：Rem聯(lián)合Pro和Fen聯(lián)合Pro均能抑制胃鏡檢查的不適反應(yīng)，安全舒適。Rem聯(lián)合Pro不適反應(yīng)更少、血壓、神智恢復(fù)時間更短，更適于無痛苦胃鏡檢查。

GroupOperationtime(min)Onsettime(min)Comeroundtime(min)Sobertime(min)Rem-Pro4.81±1.771.46±0.486.52±1.8715.19±6.01Fen-Pro4.89±1.861.36±0.487.41±2.85a20.25±6.50aControl5.70±2.03bComparisonofoperationandrecoverytimeofsubjectsa,P<0.05comparedwithRem-Pro;b,P<0.05comparedwithFen-Pro

Rem0.5μg/kg、Fen1μg/kg廖元江等,中國消化內(nèi)鏡.2008,7(2):31-34..比較芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在無痛胃腸鏡應(yīng)用ItemGroupFGroupSGroupRPropofoldose(mg)120±14118±1896±15*Sobertime(min)2.4±0.62.1±0.62.2±0.6VASatsober2.2±0.92.0±1.22.1±1.0VASafersober1h5.0±0.94.0±1.1?5.1±0.80.5μg/kg瑞芬太尼組較0.8μg/kg芬太尼組和0.08μg/kg舒芬太尼組丙泊酚用量減少，但是對呼吸的抑制較舒芬太尼組和芬太尼組重。舒芬太尼組術(shù)后舒適程度優(yōu)于芬太尼組及瑞芬太尼組丁玲玲等，北京醫(yī)學(xué)，2009，31（10）：602－4*,P<0.05comparedwithGroupFandS;?,P<0.05comparedwithGroupFandRItemGroupFGroupSGroupRCommonBodymovement4(10)3(7.5)3(1)Severebodymovement0(0)0(0)1(2.5)Hypo-tension3(7.5)4(10)4(10)Brady-cardia3(7.5)3(7.5)4(10)hypoxia2(5)2(5)7(17.5)*ComparisonofadverseindifferentgroupsduringOperation[cases(%)]Comparisonofpropofoldose,sobertime,VASscoreindifferentgroupsduringoperation(n=40)咪唑安定、異丙酚、氯胺酮：唑安定1－2mg+異丙酚1.5－2mg/kg+氯胺酮0·2mg/kg。ketamine除協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處,還能緩解異丙酚等引起的血壓、心率的明顯下降,亞劑量的氯胺酮無頭昏、致幻等副作用。5200例患者，術(shù)后1－5min內(nèi)可喚醒,20－30min內(nèi)完全恢復(fù)正常,少數(shù)感輕微頭暈。有8例血氧飽和度下降經(jīng)處理后順利完成。

王衛(wèi)軍等,臨床消化病雜志.2007,19(1):24-26.咪唑安定、異丙酚、非甾類鎮(zhèn)痛藥：咪唑安定1mg+異丙酚0.8－1.5

mg/kg+氟比洛芬酯50mg或氯諾昔康8mg。避免出現(xiàn)阿片類藥物的呼吸抑制，適合于老年高齡患者。對于80歲以上患者該方法呼吸抑制發(fā)生率0.7%,較單純應(yīng)用異丙酚的呼吸抑制發(fā)生率的報導(dǎo)62.5%明顯降低。

郭英等,中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008,10(3):186-188.楊文燕等，昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報2010,(4):138-139.依托咪酯在無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用1組2組3組4組多中心聯(lián)合研究，華西醫(yī)院報告并發(fā)癥及處理羅俊等，中國內(nèi)鏡雜志，2008,14(6):656-658Comparisonofadverseeffectsofpatientsindifferentyearsbeforeanesthesia,duringanesthesiaandatrecoverytime并發(fā)癥及處理呼吸抑制

多為一過性呼吸停止，約2～3min后恢復(fù)。咪唑安定則時間較長。發(fā)生呼吸抑制后應(yīng)暫停操作，予面罩給氧、人工呼吸。咪唑安定可注射氟馬西尼。發(fā)生氣道梗阻時應(yīng)手法開放氣道，可置入口咽通氣道或喉罩，必要時注射肌肉松弛藥后氣管內(nèi)插管。預(yù)防：預(yù)先吸氧給氧方式的研究Ⅰ組23例,II組9例需面罩給氧，III.IV組麻醉前后無差異。結(jié)論：不給氧,不可??；鼻導(dǎo)管給氧但存在一定的風(fēng)險；而用麻醉機(jī)面罩給氧或進(jìn)行高頻噴射通氣給氧則為較安全有效的方法。廖志品等，中國內(nèi)鏡雜志，2005，11：1056－58Changesofobservationvaluebeforeandafteranesthesia(min,

x±s)$P<0.05Comparedwithbeforeanesthesia返流誤吸：

應(yīng)徹底吸引，靜脈注射地塞米松10mg或甲強(qiáng)龍40mg，同時盡快注射肌肉松弛藥后氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)注射生理鹽水沖洗、吸引，必要時行支氣管鏡下吸引，有呼吸窘迫癥狀應(yīng)行人工呼吸支持。心動過緩可予阿托品0.5mg靜注，無效時可追加，必要時給予異丙腎上腺素

低血壓快速輸液擴(kuò)容，可給予麻黃素10mg靜注，必要時重復(fù)，必要時應(yīng)用去氧腎上腺素；心搏驟停最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)立即按2005年標(biāo)準(zhǔn)行CPR，無痛ERCP麻醉難點(diǎn)：俯臥位影響呼吸、循環(huán)功能；時間長；不少患者一般情況差，合并多種疾??；操作者不接受氣管插管全麻；射線輻射，麻醉醫(yī)生可能遠(yuǎn)離病人。傳統(tǒng)方法：安定鎮(zhèn)痛，地西泮+哌替啶。缺點(diǎn)：鎮(zhèn)靜不足，患者常存在程度不同的對抗反應(yīng)，不能很好地配合操作，導(dǎo)致操作難度大，造成手術(shù)操作時間長，心率血壓均較操作前明顯上升，有時甚至誘發(fā)心跳驟停。無痛ERCP－麻醉的實(shí)施異丙酚+咪唑安定：靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg和丙泊酚1-2mg/kg,繼以4mg/(kg·h)持續(xù)泵入。麻醉組1例出現(xiàn)低氧血癥，及時糾正體位、吸出口腔內(nèi)分泌物后恢復(fù)正常胡紅玲等，寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2007，29（9）：814－5ChangesofvitalsignsintwoERCPgroupsbefore,duringandafteroperation(n=25,

x±s)*Ingroupanesthesiacomparedwithpreoperation,P<0.05;**Ingrouproutinecomparedwithpreoperation,P<0.05無痛ERCP－麻醉的實(shí)施異丙酚+舒芬太尼：舒芬太尼0.12μg/kg和丙泊酚1-2mg/kg,繼以3mg/(kg·h)持續(xù)泵入，P組輸注舒芬太尼0.15μg·kg-1·h-1，M組每15min手控輸注舒芬太尼2.5μg。陳培桓等，國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12（3）：11－13ChangesofHRandSPO2inpatientsoftwogroups泵輸注舒芬太尼和異丙酚、手控輸注舒芬太尼+泵輸注異丙酚皆可實(shí)施ERCP的麻醉，但前者過程更平穩(wěn)。ConsciousnessTime(min)Operationtime(min)DoseofSufentanyl(μg)Restlessnessincidence(%)GroupPGroupM2.4±0.9*3.8±1.2103.6±11.2107.2±12.821.8±6.723.5±7.40*20Changesofconsciousnesstime,operationtime,sufentanyldoseandrestlessnessincidenceintwogroupscomparedbetweentwogroups,*P<0.05無痛ERCP－麻醉的實(shí)施異丙酚+芬太尼：靜脈滴注芬太尼1μg/kg，丙泊酚首劑1.5~2.5mg/kg靜注,繼以4mg/(kg·h)持續(xù)泵入。出現(xiàn)藥物副作用15例（8.06％），其中7例呼吸減慢，5例低氧血癥，1例心動過緩，1例血壓下降，1例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留。經(jīng)加大吸氧量、靜注阿托品或麻黃堿后，11例患者癥狀改善，有3例患者低氧血癥未能糾正而終止麻醉。梅軍等，安徽醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（4）：411－3CasesInductiontime(s)Operationtime(min)analepsiaTime(min)consciousnessTime(min)AmnesiadegreePropofoldose(mg)18645.3±8.554.4±144.5±1.88.7±3.4100%370±27.4Doseandinducitontime,operationtime,consciousnesstime無痛ERCP－麻醉的實(shí)施

改進(jìn)措施術(shù)前常規(guī)肌肉注射阿托品，在患者右肩、胸部及右側(cè)盆腔處各墊一個小枕頭，可減少低氧血癥、心動過緩等藥物副作用的發(fā)生。使用內(nèi)鏡面罩行無痛