2024急性胰腺炎的急診診治16條專家共識(shí)建議

2024急性胰腺炎的急診診治16條專家共識(shí)建議急性胰腺炎(AP)的年發(fā)病率為(13~45)/10萬(wàn)人，約20%可發(fā)展為>目前已公認(rèn)的SAP的臨床分期分為急性反應(yīng)期(1~2周)、感染期和>急性反應(yīng)期通常指病程的前兩周，其特點(diǎn)為全身炎及器官功能障礙。根據(jù)SAP急性反應(yīng)期的病理生理特點(diǎn)，可分為3個(gè)階1超早期(發(fā)病至72h)2亞早期(72h~1周)3早期(1~2周)√該階段內(nèi)可呈現(xiàn)為3種狀態(tài)，SIRS緩解、P-(1)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦意見1:建議發(fā)病72h內(nèi)的SAP患者就地?fù)尵?，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后，(2)救治科室推薦意見2:AP患者通常由急診醫(yī)生首診;建立以急診為起點(diǎn)的“一站是<發(fā)病7h內(nèi)否是否排除腹腔感染是是2急性胰腺炎的分級(jí)管理推薦意見3:需動(dòng)態(tài)評(píng)估發(fā)病72h內(nèi)的AP患者病情，可按Ⅱ級(jí)患者的急救流程進(jìn)行診治管理(證據(jù)水平：高)>有效的保護(hù)和維護(hù)臟器功能是SAP患者順利渡過急性反應(yīng)期>明確診斷和鑒別診斷是阻止病情惡化和防止延誤其他急腹癥治療的基推薦意見4:標(biāo)準(zhǔn)范圍的腹部CT平掃是診斷AP的必需標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)重視AP2病因診斷腫瘤、病毒、藥物、自身免疫病、胰腺解剖和功能異常等，(1)膽源性因素>膽源性因素是我國(guó)發(fā)生AP的第一位病因。>急性膽源性胰腺炎(ABP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下3個(gè)指標(biāo)：①發(fā)病72h內(nèi)任何時(shí)間點(diǎn)的谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/總膽紅素超過正常②有導(dǎo)致膽總管下端發(fā)生梗阻或可能發(fā)生梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)之一(膽道微小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石、膽總管囊腫、十二指腸憩室等);>一旦診斷為ABP,應(yīng)即刻進(jìn)行臨床分型。根據(jù)膽總管狀態(tài)可分為三型：(2)高脂血癥因素>高甘油三酯血癥性AP(HTG-AP)是我國(guó)發(fā)生AP的第二位病因。(3)高鈣血癥因素(4)復(fù)合型因素3液體復(fù)蘇>及時(shí)的液體復(fù)蘇是緩解和阻斷SIRS/MODS和改善SAP預(yù)后的關(guān)鍵措時(shí)滿足下述3項(xiàng)或以上即為重度血容量缺乏：①心率≥120次/min,②平均動(dòng)脈壓≥85mmHg(1mmHg=0.133kPa)或≤60mmHg,④尿量≤0.5mL/(kg·h),⑤紅細(xì)胞壓積≥44%。4緩解和阻斷SIRS與臟器功能保護(hù)√阻斷胰腺壞死、保護(hù)心臟、肺與腎功能等是顯著改善預(yù)后的重要措施。尤其是需要最大程度地防止SAP并發(fā)急性腎損傷(AKI),這是死亡5營(yíng)養(yǎng)治療熱卡和蛋白的目標(biāo)需求，建議短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN);規(guī)范選擇6腸道功能保護(hù)7抗生素應(yīng)用8減低腹腔壓力√腹腔間隔室綜合征(ACS)是指腹內(nèi)壓持續(xù)高于20mmHg且導(dǎo)致新發(fā)器官功能障礙，伴或不伴腹腔灌注壓低于60(1)膽源性病因√I型(非梗阻型)無(wú)需進(jìn)行介入性處理，可給予松弛Oddi括約肌的解√Ⅱ型(非完全梗阻型)是否需急診處理膽道一直存有爭(zhēng)議，建議急診進(jìn)行膽道引流。引流方法首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿√Ⅲ型(完全梗阻型),ENBD和PTGBD均可以，目前尚無(wú)依據(jù)哪種方(2)高脂血癥病因(3)高鈣血癥病因(4)妊娠因素(5)復(fù)合型病因推薦意見6:合并急性膽管炎、膽道完全梗阻或膽總管結(jié)石的患者行急診(1)有效血容量擴(kuò)充>滿足下述指標(biāo)中的2項(xiàng)或以上即為擴(kuò)容達(dá)標(biāo)：①心率<120次/min;②平均動(dòng)脈壓為65~85mmHg;③尿量≥0.5~1.0mL/(kg·h);④血細(xì)胞比容為35%~44%(2)輸注液體途徑(3)液體種類√晶體液導(dǎo)致的腹腔內(nèi)壓力升高速率高于膠體液，因此兩條血管通路以(4)復(fù)蘇終點(diǎn)推薦意見7:急性反應(yīng)期內(nèi)伴有重度血容量缺乏的SAP,應(yīng)采用限制性液3阻斷SIRS推薦意見8:積極通過藥物(大劑量維生素C、烏司他丁、血必凈、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等)和中藥疏通腸道，有助于緩解和阻斷SIRS。(證據(jù)水平：中)推薦意見9:發(fā)病72h內(nèi)對(duì)伴有SIRS的MSAP患者，啟動(dòng)間斷短時(shí)血液濾過(ISVVH)可阻斷SIRS和胰腺壞死。發(fā)病72h后以阻斷或緩解4臟器功能支持(1)呼吸功能支持(2)腎功能支持推薦意見10:伴或不伴SIRS的AKI患者血液凈化模式宜分別選擇間斷5營(yíng)養(yǎng)治療推薦意見11:SAP患者的營(yíng)養(yǎng)治療首選經(jīng)鼻空腸管(NJT)進(jìn)行EN,√N(yùn)JT的遠(yuǎn)端位置必須位于屈氏韌帶下20~30cm的位置，降低營(yíng)養(yǎng)液√N(yùn)JT途徑建議選擇要素型(短肽型)EN制劑。不建議選擇要素飲食，√對(duì)于NJT途徑，建議采用持續(xù)輸注的方法，從20mL/h逐漸增加到100mL/h。對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者，也建議持續(xù)輸注，其速率為30~100√EN不耐受的患者可啟動(dòng)PN。(5)再喂養(yǎng)綜合征(RS)6疏通腸道與保護(hù)腸道黏膜酸林格液(非高鈣血癥患者)或生理鹽水，直至排便；同時(shí)肌肉注射新斯的明0.5~1mg/次，每天總量不超過5mg。7抗生素推薦意見12:AP急性反應(yīng)期內(nèi)，根據(jù)病因、疾病嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)選擇抗√SAP的腹腔高壓分為漲氣型(I型)和液體型(Ⅱ型)。9鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜推薦意見13:根據(jù)疾病情況選擇合適藥物對(duì)AP患者常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜10外科介入治療確的急腹癥和非手術(shù)治療(包括PCD)24~48h無(wú)效。11中醫(yī)中藥推薦意見14:中藥大承氣湯及其類方，針刺及腹部皮硝外敷可用于AP的>“關(guān)鍵診療措施”的實(shí)施和達(dá)標(biāo)影響患者預(yù)后。加強(qiáng)SAP急性反應(yīng)期亞早期早期√在超早期階段內(nèi)，按照“黃金1小時(shí)”的急救理念進(jìn)行液體復(fù)蘇、阻斷推薦