外科學基礎(chǔ)課件

外科學

一、外科學基礎(chǔ)

1、無菌術(shù)

(1)無菌術(shù)概念：針對微生物及感染途徑四平采取的一系列預防措施。

(2)無菌法與抗菌法的方法：

無菌法：

高壓蒸汽滅菌法104-137.3kpa-121~126℃,30分鐘，可殺滅一切致病菌。一般金屬

器械10-15分鐘，敷料為30~45分鐘，橡膠、玻璃、搪瓷品為15分鐘，瓶裝溶液為

20-40分鐘。煮沸滅菌法水中煮沸20分鐘，可殺滅一般細菌。帶芽胞細菌必須煮沸

1小時。加入碳酸氫鈉，成為2%的堿性溶液，溫度可提高到105℃o火燒法使用9

5%酒精燃燒殺滅細菌。金屬器械緊急情況下應用。紫外線手術(shù)室、治療室、隔離病

房或必須進行消毒清潔的病房可適用。

抗菌法：

酒精75%殺菌力最強，微生物的蛋白質(zhì)變性、凝固。皮膚消毒、并有脫碘作用。碘

酊2.5%~4%殺傷力最強。皮膚消毒，強刺激性，粘膜、陰囊、面部皮膚及嬰幼兒皮

膚禁止用。本扎溟鏤溶液皮膚和金屬器械的消毒，也可用于內(nèi)腔鏡消毒。0.1%膿

度。浸泡30分鐘。氯己定溶液浸泡金屬器械30分鐘。也可用作皮膚和粘膜消毒0.

1%o碘伏含碘1%,用于皮膚消毒。殺菌作用可維持2~4小時。甲醛溶液10%適用

于塑料制品、輸尿管導管、有機玻璃的消毒，浸泡30分鐘。手術(shù)用線的熏蒸是用4

0%甲醛溶液2ml與高錦酸鉀1g的比例計算。

2、外科病人液體平衡:

（1）等滲性、低滲性和高滲性缺水的病因、診斷和治療。

等滲性缺水：急性缺水、混合性缺水”

病因：消化液的急性喪失，如腸外瘦、大量嘔吐、腹瀉等；體液喪失在部易參與循環(huán)

的體腔、感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、梗阻的腸腔內(nèi)、燒傷等；

診斷：根據(jù)病史中的急性發(fā)病，大都有消化液或其他體液的大量喪失。失液量越大，

癥狀就越明顯。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)右血液濃縮現(xiàn)象。

治療：針對病因治療；液體選擇；補充量；靜脈快速輸注液體時必須監(jiān)測心臟功能；

還應補充日需要水量2000ml,和氯化鈉4.5g;糾正缺水后注意發(fā)生低鉀血癥，需及

時補鉀。

低滲性缺水：慢性缺水、繼發(fā)性缺水。

病因：胃腸道消化液持續(xù)大量丟失；大創(chuàng)面的慢性滲液；較長時間應用排鈉利尿劑如

氯嗥酮、依他尼酸（利尿酸）等；等滲性缺水治療時補充水分過多。

診斷：病史和臨床表現(xiàn)；血清鈉＜135mmol/l;紅細胞及時、血紅蛋白量、血細胞比容

及血尿素氮值均有升高；尿比重常在1.010以下，尿鈉和氯常明顯減少。

治療：積極處理致病原因；重度缺鈉公式：需補充的鈉量（mmol）=「血鈉的正常值

（mmol/l）-血鈉測得值（mmol/l）」x體重（kg）“0.6（女性為0.5）;出現(xiàn)休克時

可補充晶體液和膠體溶液比例2~3:1,必要時可靜滴高滲鹽水（5%氯化鈉）

200-300ml,但每小時部超過100~150ml。

低滲性缺水：原發(fā)性缺水。

（輕度缺水：占體重2~4%;中度缺水：4-6%;重度缺水：超過6%0）

病因：水分攝入不夠；水分喪失過多。

診斷：有缺水病史和口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷等表現(xiàn)；尿比重高；紅細胞計數(shù)、

血紅蛋白量、血細胞比容輕度升高；血清鈉在150mmol/l以上。

（2）低鉀血癥和高鉀血癥的診斷和治療原則。

低鉀血癥：

診斷：存在低血鉀的病史和臨床表現(xiàn)：早期為肌無力及腱反射減弱或消失，嚴重時可

軟癱。消化系統(tǒng)表現(xiàn)為吞咽困難、腹脹和腸麻痹等，循環(huán)系統(tǒng)注意為；血清鉀小于

3.5mmol/l;心電圖檢查：早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降

低、QT間期延長和U波出現(xiàn)。

治療原則：積極治療原發(fā)??；分次補鉀，邊治療邊觀察的方法；對無尿或少尿的病人

不輸鉀鹽，應先恢復血容量和促排尿，待尿量超過40ml/h后才能靜脈補鉀；靜滴鉀

鹽，每500ml液體中含鉀宜不超過1.5g,速度每分鐘不宜超過60滴（低于

20mmol/h）;嚴禁將10%氧化鉀作靜脈推注；經(jīng)靜脈補鉀過程中應監(jiān)測血清鉀和心

電圖的變化，以防造成高鉀血癥。

高鉀血癥：

診斷：可無癥狀；也可右輕度的神志改變，感覺異常和四肢軟弱等；嚴重者出現(xiàn)心跳

驟停；血清鉀超過7mmol/l時，幾乎都有心電圖的改變，典型心電圖：早期T波高

尖、QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。（癥狀、血清鉀、心電圖）

治療原則：盡快處理原發(fā)病和改善腎功能。停用一切含鉀的食物、飲料和含鉀鹽的藥

物。降低血清鉀濃度：使鉀暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)；陽離子交換樹脂；透析療法。對抗心律

失常（鈣與鉀有對抗作用）。

(3)酸堿失衡的概念和類型

概念：人體在代謝過程中，既產(chǎn)酸液產(chǎn)堿，故體內(nèi)H+經(jīng)常發(fā)生變動。但人體能通過體

液的緩沖系統(tǒng)。肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)作用，使血液內(nèi)的h+僅在小范圍內(nèi)變動，保持血

液的ph值在7.35-7.45之間。如果血ph值低于7.35稱酸中毒，高于7.45稱堿中

,^O

類型：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒。

(3)代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒的病因、診斷和治療措施。

代謝性酸中毒：

病因：

丟堿過多：膽瘦、胰瘦、小腸瘦、腹瀉、絞窄性腸梗阻等，

從尿中丟失：應用磷酸酎酶抑制劑使腎小管排h+及重吸收HCO3—降低；

產(chǎn)酸過多：休克、創(chuàng)傷以及心肺復蘇后等，糖尿病患者長期部進食引起酮體產(chǎn)生增

多；

排酸障礙：腎功能不全，不能將內(nèi)生性h+排出而致。

診斷：有相應的病史及臨床表現(xiàn)，應考慮有無代謝性酸中毒。作血氣分析可明確診斷

及其嚴重程度。尿多呈酸性反應。

治療：積極治療原發(fā)??；較重時，應用5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴；若存在低鈣血

癥，及時補鈣，以免引起手足抽搐和驚厥(碳酸氫鈉需要量=1~1(：03-正常值-測定值)

mmol/lx體重(kg)、0.4(如需要換算成5%的碳酸氫鈉毫升數(shù)再除于0.6)

呼吸性堿中毒:

病因：甲狀腺危象、感染、高熱、瘠病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、輕度肺水

腫、肺栓塞、肝功能衰竭和呼吸機使用不當?shù)?。急性呼吸窘迫綜合征的早期常有呼吸

性堿中毒。

診斷：無典型表現(xiàn)。手足麻木、抽搐者，血氣分析顯示PC02和HC03-下降、ph值

增高，結(jié)合病史可作出診斷。

治療：積極治療原發(fā)病，面罩罩住口鼻，以增加呼吸道死腔；含5%CO2的氧氣吸

入，可提高血pco2o因呼吸機引起者應予及時調(diào)整，手術(shù)抽搐者可用鈣劑。

3、外科休克和多器官功能障礙。

(1)失血性休克的病因和治療原則。

(休克：是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導致的細胞缺氧、代謝紊亂和功能受

損的一種綜合病征)

病因：大血管破裂、腹部損傷引起的肝脾破裂、胃十二直腸出血、門靜脈高壓癥所致

的食管胃底曲張靜脈破裂出血等。(各種疾病的發(fā)展導致的出血；各種疾病導致大量

血漿或體液的喪失)

治療原則：補充血容量；積極處理原發(fā)病、制止出血。

(2)感染性休克的定義、類型和治療。

定義：是由膿毒癥引起的低血壓狀態(tài)，又稱為膿毒性休克。膿毒癥是機體對嚴重感染

的全身反應，實質(zhì)上是炎癥介質(zhì)引起的全身效應。

類型：

高動力型：即高排低阻型休克，表現(xiàn)為外周血管擴張、阻力降低，心排出量正?；蛟?/p>

高。病人皮膚比較溫暖干燥、又稱暖休克。

低動力型（又稱為低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細血管滲出致血

容量和心排出量減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。

治療：（原則是在休克未糾正以前，應著力治療休克，同時治療感染；在休克糾正

后，則應著重治療感染。）病因治療（抗感染藥物的應用，感染病灶的處理）；補充

血容量；糾正酸堿失衡；藥理劑量皮質(zhì)類固醇；強心劑的應用；血管活性藥物的應

用。

（3）中心靜脈壓測定的意義和方法。

意義：可用于嚴重創(chuàng)傷、失血、休克、大量補液、靜脈營養(yǎng)或需長時間輸液的病人。

方法：頸內(nèi)靜脈穿刺；鎖骨下靜脈穿刺。

（4）多器官功能障礙綜合征（MODS）的定義、發(fā)病機制、診斷指標與監(jiān)測。

定義：指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官過系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。

發(fā)病機制：早期認為，腸道作為細菌的貯存庫，當腸道因為缺血-再灌注（如休克的糾

正）損傷，腸壁屏障功能受損時，細菌或內(nèi)毒素可經(jīng)門靜脈、體循環(huán)及淋巴系統(tǒng)發(fā)生

轉(zhuǎn)移，導致全身性內(nèi)皮細胞活化，炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放，啟動SIRS并引起

MODSo全身感染情況下，單核細胞可釋放促炎癥介質(zhì)、腫瘤壞死因子（TNFa）,

加上其他的介質(zhì)如白介素-1,許多的細胞因子、補體片段、一氧化氮、某些花生四烯

酸衍生物等的過度釋放，造成廣泛的組織破壞，最終導致MODS發(fā)生。

診斷指標與監(jiān)測：（表格形式）

（5）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病因、診斷和治療原則。

病因：

直接原因：誤吸，彌漫性肺部感染，溺水，吸入有毒氣體，肺頓挫傷；

間接原因：肺外感染并發(fā)嚴重毒血癥和感染性休克等，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，緊急復蘇

時大量輸血、輸液，體外循環(huán)挫傷等。

診斷標準：

肺部X線片：顯示雙診斷標準：急性起?。谎鹾现笖?shù)低（PaO2低于60mmHg,

PaC02低于35mmHg）肺有彌漫性片狀浸潤；無心源性肺水腫的臨床指征；存在誘

發(fā)ARDS的危險因素。

治療原則：維護肺和其他器官功能（治療原則：消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)

（血管擴張劑的使用）、（體位治療）、防治并發(fā)癥（營養(yǎng)支持）、糖皮質(zhì)的應用。

4、麻醉與心肺復蘇

（1）麻醉的基本概念：原意示用藥物或非藥物，使病人整個機體或機體的一部分暫

時失去知覺，以到到無痛的目的，多用于手術(shù)或某些疼痛的治療。

（2）錐管內(nèi)麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、舐管麻醉）的種類、適應癥和并發(fā)癥。

腰麻：（脊麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）

適應癥：適用于2~3小時以內(nèi)的下腹部以下的手術(shù)。

禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或四周有感染；敗血癥；脊柱畸形、外

傷或結(jié)核；急性心衰或冠心病發(fā)作；小兒及不合作病人。

并發(fā)癥：麻醉期間——血壓下降和心動過緩；呼吸抑制；惡心嘔吐；麻醉后——頭

痛；尿潴留；其他（脊髓炎；化膿性腦膜炎；馬尾叢綜合征等）。

硬膜外麻醉：

適應癥:適用于頭顱以外的人體各部位的手術(shù)。以橫膈以下手術(shù)最常用。

禁忌癥：穿刺部位有感染；脊柱畸形或有結(jié)核；凝血機制障礙；休克；中樞神經(jīng)系統(tǒng)

疾患；小兒及不合作病人。

并發(fā)癥：麻醉期間——全脊椎麻醉；血壓下降及心率減慢；呼吸抑制；惡心嘔吐；局

麻藥毒性反應麻醉后——硬膜穿破及頭痛；硬膜外血腫；脊髓前動脈綜合征。

骨氐管麻醉：

適應癥：適用于直腸、肛門和會陰部手術(shù)。

禁忌癥：穿刺部感染和舐骨畸形。

并發(fā)癥：尿潴留；局麻藥毒性反應；全脊椎麻醉；穿刺損傷。

（3）常用吸入麻醉方法、藥物：

方法：半開放或半緊閉式（浪費、污染）；緊閉式（吸入麻醉誘導：慢誘導法和高濃

度誘導法、吸入麻醉的維持）。

常用藥物：恩氟烷；異氟烷；七氟烷；地氟烷；其他（乙酸、氟烷等少用）：氧化亞

氮="笑氣”

（4）靜脈麻醉的方法、藥物

方法：

靜脈誘導麻醉；靜脈維持麻醉（靜脈麻醉的方法有單次、分次和連續(xù)注入三種。根據(jù)

藥物種類的不同又可以分為單一藥物麻醉和復合麻醉）；靶控輸注法。

常用藥物：I■-羥丁酸鈉（靜脈麻醉藥中作用時間最長）；依托咪酯；丙泊酚：硫噴妥

鈉（麻醉誘導、控制驚厥）（異丙酚）。

（5）心肺復蘇的概念：人工呼吸和心臟按摩的原理和方法，以及腦復蘇的意義和方

法（不懂）

5、外科營養(yǎng)支持的方法和適用征，腸外營養(yǎng)（TPN）的補充方法計算方法：

腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。

適應癥：腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性注意決定于小腸是否具有能吸收各種營養(yǎng)素的能力。當病

人因原發(fā)疾病，治療與診斷的需要而不能經(jīng)口攝食或攝食量不足以滿足需要量時，如

胃腸道功能允許，首先應考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)。麻痹性和機械性腸梗阻、消化道獲得性

出血及休克均系腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥。嚴重腹瀉或極度吸收不良也當慎用。凡是需要營

養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人均為腸外營養(yǎng)的適應癥，但休克、

重度敗血癥、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重度腎功能衰竭等病人不宜應用或

慎用。

補充方法計算：？？

6、外科感染

（1）外科感染的概念、臨床表現(xiàn)和治療原則。抗菌藥物的合理選擇以及注意事項。

外科感染：（實質(zhì)上外科感染：一般指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手

術(shù)、介入性診療操作后并發(fā)的感染。是微生物入侵而引起的炎癥反應）（急性：小于

3w,亞急性：3w~2m,慢性：大于2m）

臨床表現(xiàn)：局部癥狀：紅腫熱痛和功能障礙。

全身癥狀：（重時）發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細胞計

數(shù)增多和核左移。病人情況嚴重時，甚至出現(xiàn)白細胞降低和中毒顆粒。

治療原則：大力增強人體的抗感染和組織修復能力；及時殺滅致病菌微生物，適時引

流濃液或清除壞死組織。

抗菌藥物的合理選擇：根據(jù)感染部位、膿液性狀、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗、抗菌藥物的

抗菌譜及毒副作用和價格，參照病人的肝腎功能選用抗菌藥物。

注意事項：抗菌藥物不能取代外科基本原則；抗菌藥物的應用應有明確的指征；全身

情況不良的病人，應盡量選用殺菌性抗菌藥物，以便能較快控制感染；有時為提高局

部藥物濃度，盡可能減輕藥物全身毒性反應和耐藥菌株的產(chǎn)生、提高抗感染療效，可

采用抗菌藥物局部藥物濃度；考慮抗菌藥物的吸收、分布等特性；避免引起病原菌的

耐藥性；防止毒副作用和過敏反應的發(fā)生。

（2）皮膚和軟組織感染的共同特點、處理原則。（不懂，見本科書）

（3）全身炎癥反應綜合征（SIRS）的概念、診斷和防治膿毒癥綜合征的病因、臨床

表現(xiàn)。

SIRS概念：各種嚴重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放引起的全身炎癥效應。

診斷診斷:體溫＞38℃或＜36℃;心率＞90次/分;呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg;

外周血白細胞計數(shù)＞12N10八9/1或＜4x107/1,或未成熟粒細胞＞10%。（任何致病因素作

用于機體所引起的全身炎癥反應，具備上述兩項或以上的體征即可診斷為SIRS）

防治：除外科清除或引流病灶、應用抗生素控制感染和維護器官的功能外，重點應放

在抑制激活的炎癥細胞，從不同水平阻斷過多釋放的炎癥介質(zhì)，補充嚴重不足的內(nèi)源

性抑制物，調(diào)整機體的免疫狀態(tài)，以緩和、局限機體的炎癥反應。

方法：炎癥介質(zhì)拮抗劑的應用；免疫調(diào)理治療；中藥調(diào)理劑等等。

膿毒綜合征的病因：嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、外科大手術(shù)后；各種化膿性感染；誘發(fā)

因素（免疫力低下；長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥物等；長期適用廣譜

抗生素導致非致病菌或條件致病菌大量繁殖引發(fā)的感染；局部病灶處理不當，傷口存

留異物、死腔、引流不暢或清創(chuàng)不徹底等；長期留置靜脈導管所致靜脈導管感染等）

臨床表現(xiàn)：病毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如低氧血癥、乳酸酸中毒、少尿、急

性神志改變等，則稱為膿毒癥綜合征。

診斷依據(jù)：血培養(yǎng)可陽性；臨床有膿毒癥的依據(jù)；合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)：低

氧血癥、血乳酸水平超過正常上限，少尿、尿量＜25ml/h,精神、神志狀況改變等。

治療原則：原發(fā)灶的處理；聯(lián)合應用有效抗生素；全身營養(yǎng)的支持療法；防治腎肝心

肺等重要臟器的功能不全；抑制或阻斷過度釋放的炎癥介質(zhì)。

7、燒傷的傷情判斷，創(chuàng)面處理方法，燒傷休克的防治包括補液計算以及燒傷感染的

防治。

傷性判斷：

（1）燒傷面積和深度的判斷：

面積：（333.發(fā)部面部頸部）-9x1（占成人體表面積%）;567.（雙手雙前臂雙上

臂）-9x2;（5.雙臀7.雙足13.雙小腿21.雙大腿）-9x5+1；（13.軀干前13.軀干

后1.會陰）-9x3；=（333.567.5.7.13.21.13.13.1）□

深度：三度四分法是按熱力損傷組織的層次分為：I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度。通常

把I度、淺II度燒傷稱為淺度燒傷；深I(lǐng)I度、III度則屬于深度燒傷。（“I度紅斑，II度

水泡，III度焦痂”）。

（2）燒傷嚴重程度估計：

輕度燒傷：總面積在9%以下的II度燒傷。

中度燒傷：II度燒傷面積10%~29%之間；或燒傷面積不足10%o

重度燒傷：總面積30%~49%;或III度燒傷面積10%-19%;或II度、III度燒傷面積

雖不足30%，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。

(3)吸入性損傷：“呼吸道燒傷”，應從病史、癥狀、體征進行判別：燃燒現(xiàn)場相對

密閉；呼吸困難，有呼吸道刺激，咳炭末痰，聲音嘶??；面頸口鼻有深度燒傷，鼻毛

燒焦；肺部可及哮喘音。

創(chuàng)面處理方法：

I度燒傷創(chuàng)面只須保持創(chuàng)面清潔，面積較大者可適當冷敷或涂薄層牙膏或油膏，以緩解

疼痛。

II度以上燒傷創(chuàng)面需作如下處理：早期清創(chuàng)；創(chuàng)面用藥(碘伏、1%磺胺嚕嚏銀霜劑、

中藥制劑。)面包扎療法；創(chuàng)面暴露療法；焦痂的處理；植皮；感染創(chuàng)面的處理

燒傷休克的防治：燒傷休克的防治：及時正確采用液體療法，有利于病人平穩(wěn)度過休

克期。

(1)液體的種類：既有晶體成分又有膠體成分，有時需要輸全血。如用血漿代替

品，用量不能超過1000ml,并盡快以血漿取代。

(2)補液量(II度、III度燒傷補液量如下)：

第一個24小時內(nèi)每1%面積、公斤體重補液量(為額外丟失)，晶體液：膠體液一

成人1.5ml,兒童1.8ml嬰兒2.0ml中、重度2:1;第二個24小時內(nèi)基礎(chǔ)需水量(5%

葡萄糖)2000ml特重1:160~80ml/kg100ml/kgo

(3)補液方法:

①第一個24小時的補液量應在燒傷后8小時內(nèi)輸入其1/2量，其余的兩個1/4,分別

于第二個和第三個8小時輸入。第二個24小時的補液量，晶體液和膠體液為第一日的

1/2,基礎(chǔ)需水量不變。第三日因滲出液回收，靜脈補液減少或口服補液。

②輸液量較大或需快速輸液時，宜建議周圍靜脈和中心靜脈通路。

③先輸入一定量晶體液后，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖，然后按此順序重復。

④休克嚴重者，應適量輸入碳酸氫鈉糾正酸中毒和避免血紅蛋白降解產(chǎn)物在腎小管沉

積。

⑤補液時觀察脈搏、血壓、尿量，以調(diào)整補液速度和補液量。＜24小時輸液量=（體

重x面積x「5）+基礎(chǔ)需水量〉燒傷感染的防治：認真而積極的處理創(chuàng)面；抗菌藥物應

用；免疫增強療法。

8、器官移植的概念，腎移植和肝移植的適應癥

概念：移植術(shù)是將某一個體的有活力的細胞、組織、器官即移植物，用手術(shù)或其他的

方法移植到自體或另一個體（異體）的體表上或體內(nèi)的某一部位使之能繼續(xù)發(fā)揮原有

功能。

腎移植的適應癥：各種終末期腎病都是腎移植的適應癥。最常見的是腎小球腎炎、其

次是腎盂腎炎和代謝性疾病如糖尿病性腎病，其他如遺傳性腎炎、囊性腎炎、血管腎

病。

肝移植的適應癥：在兒童多為先天性膽道閉鎖、某些先天性肝代謝障礙（肝豆核狀

變性、抗胰酶缺乏癥等）；在成人則為終末期肝病、累及兩側(cè)的原發(fā)性肝癌等。

二、神經(jīng)外科

1、顱內(nèi)壓增高癥定義、臨床表現(xiàn)和診斷。

定義：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)炎癥等疾病導致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱

腔容積縮小，顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa以上，從而引起相應的臨床綜合征。正常成人顱

壓:(0.7~2.0kPa=70~200mmH20;兒童為0.5~1.0kPa=50-

100mmH20)。

臨床表現(xiàn)：

顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)為“三主征”：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；

意識障礙：初期可表現(xiàn)為意識模糊，反應遲鈍、嗜睡，嚴重可表現(xiàn)為昏睡、淺昏迷甚

至深昏迷；

其他癥狀及體征：呼吸、脈搏、血壓的改變，即出血Cushing反應，還可以出現(xiàn)抽

搐，嬰兒與兒童常見有頭皮靜脈怒張、前因飽滿隆起、骨縫分離等。

診斷：腰椎穿刺、頭顱X線平片：癥狀；體征；檢查：CT、MRI、腦血管造影

(DSA)

2、腦疝的病因和臨床表現(xiàn)。

病因：外傷所致各種顱內(nèi)血腫及嚴重的腦挫裂傷；顱內(nèi)腫瘤，尤其是近中線、后顱窩

的腫瘤；顱內(nèi)膿腫；高血壓腦出血；顱內(nèi)寄生蟲及肉芽腫性病變等。

臨床表現(xiàn):

小腦幕切跡疝：“藏葉鉤回疝”，多為幕上病變引起。顱壓增高的癥狀：頭痛、嘔吐、

煩躁不安；意識障礙；瞳孔變化；椎體束征；生命征變化。

枕骨大孔疝：“小腦扁桃體疝”，多為幕下病變引起。劇烈頭痛、反復嘔吐、頸強直或

強迫頭位，意識障礙出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔改變而突發(fā)呼吸、心跳驟停。與小腦幕切跡

疝的不同點為：呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化與意識障礙在晚期才出現(xiàn)。

3、腦血管意外（腦卒中）的診斷和治療原則。

缺血性腦卒中的診斷：（病史，臨床表現(xiàn)）

三型：

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)則可突發(fā)肢體運動和感覺障礙、失

語、單眼失明、意識障礙不明顯，發(fā)生在椎動脈系統(tǒng)則表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力障

礙、復視、步態(tài)不穩(wěn)和吞咽困難等，癥狀持續(xù)時間短，可反復發(fā)作，可自行緩解，不

留后遺癥，腦內(nèi)無明顯梗死灶。）

可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）（與TIA基本相同，但神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間

超過24小時，可達數(shù)十天，最后逐漸完全恢復，腦部可有小的梗死灶。

完全性卒中（神經(jīng)功能損害癥狀更明顯，常有意識障礙，腦部可出現(xiàn)）明顯的梗死

灶，神經(jīng)功能障礙長期不能恢復。

檢查：頭部CT和MRI,腦血管造影，其他如頸動脈超聲、經(jīng)顱）多普勒、腦血流測

定等。

缺血性腦卒中的治療原則：

內(nèi)科治療包括血壓監(jiān)護、休息、擴張血管、改善腦循環(huán)、抗凝等治療。

外科治療有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)；顱外-顱內(nèi)動脈吻合術(shù)；大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)；對大面

積腦梗塞引起嚴重論壓增高有腦疝傾向，可考慮行去骨瓣減壓術(shù)。

出血性腦卒中的診斷：根據(jù)高血壓病史，突發(fā)意識障礙和偏癱可初步診斷，通過頭顱

CT檢查可明確出血的部位、出血量即腦部受壓情況，還可與腦梗死鑒別。

出血性腦卒中的治療原則：對于外側(cè)型及小腦型血腫有手術(shù)指征應積極手術(shù)治療；對

于病例，內(nèi)側(cè)型血腫，血腫破入腦室者手術(shù)效果不佳；對血腫小，病人神志清楚，病

情穩(wěn)定以及年齡過大，有系統(tǒng)性疾病者均不宜手術(shù)治療。

三、心胸外科

1、開放性氣胸和張力性氣胸的病理生理變化和處理原則。

開放性氣胸的病理生理變化:

①傷側(cè)胸膜腔內(nèi)負壓消失，肺臟則受壓萎縮，嚴重影響呼吸功能；

②吸氣時氣體進入患側(cè)，縱隔向健側(cè)進一步移位，呼氣時空氣由傷口排出體外，縱隔

向傷側(cè)移位，稱為縱隔撲動；

③吸氣時，從氣管吸入外界新鮮空氣及傷側(cè)肺排出的含氧量較低的氣體，呼氣時排出

氣體亦有部分氣體進入傷側(cè)肺。

處理原則：封閉傷口，抽氣減壓緩解呼吸困難，吸氧，輸血補液，糾正休克，清創(chuàng)縫

合傷口，胸膜穿刺或行閉式引流術(shù)，術(shù)后抗生素，鼓勵咳嗽排痰等。

張力性氣胸的病理生理變化：

吸氣時活瓣開放，大量空氣從裂口進入胸膜腔；

呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能由胸膜腔向氣道排出。久之，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增加，壓

力不斷升高，壓迫傷側(cè)肺逐漸萎縮，縱隔推向健側(cè)，同時擠壓健側(cè)肺而擴張受限。

（緊急處理，外科處理：胸膜腔閉式引流，長時間漏氣者應在開胸或腹腔鏡下施行探

查修補術(shù)。處理原則：緊急搶救為立即排氣，迅速降低胸膜腔壓力。）

2、急性膿胸的臨床表現(xiàn)和治療原則。

臨床變現(xiàn)：胸膜急性化膿性感染的全身中毒癥狀和積液至肺萎縮的呼吸功能障礙，常

有高熱、脈速、胸痛、呼吸急促、咳嗽、全身乏力等。

查體：肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失，

縱隔向健側(cè)移位。

治療原則：有效控制感染，增強機體抵抗力，徹底排盡膿液，使受壓肺盡快復張。

3、肺癌的病理類型、轉(zhuǎn)移特點、診斷方法、鑒別診斷和綜合治療原則。

病理類型：鱗狀細胞癌；小細胞癌（未分化小細胞癌）；腺癌；大細胞癌；肺泡細胞

癌。

轉(zhuǎn)移特點：主要三種途徑：直接擴散，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移。

診斷方法：肺部X線檢查；CT及MRI檢查；痰細胞學檢查；纖維支氣管鏡檢查；經(jīng)

胸壁穿刺活組織檢查；放射性核素肺掃描檢查；轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查；胸水檢查；剖

胸探查或胸腔鏡檢查等。

鑒別診斷：肺結(jié)核：肺結(jié)核球，粟粒性肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)結(jié)核；肺癌與肺結(jié)核合并

存在；肺部炎癥；縱隔淋巴結(jié)肉瘤；支氣管腺瘤；肺部良性腫瘤；肺炎性假瘤等。

綜合治療原則：包括手術(shù)治療、放射治療、化學藥物治療、中醫(yī)中藥以及免疫治療

等。其中外科手術(shù)是最重要和最有效的治療手段。

4、食管癌的病理分型、早期癥狀、診斷方法、治療原則以及手術(shù)治療的適應癥。

病理分型分為四型：

髓質(zhì)型約占70%,惡性程度高；

蕈傘型約占10%,外侵較少；

潰瘍型10%;

縮窄型即硬化型，約占7%,較早出現(xiàn)阻塞。（三感一痛：哽咽感，滯留感，異物感

及胸痛。）①咽下食物哽咽感，并有滯留感；②胸骨后悶脹不早期癥狀：適或疼

痛，多為隱痛、刺痛或燒灼樣痛；③食管異物感；④劍突下疼痛；⑤咽喉部干燥與緊

縮感。

診斷方法：輔助檢查方法如下：食管吞領(lǐng)X線檢查；食管內(nèi)鏡檢查；帶網(wǎng)氣囊食管脫

落細胞檢查；CT檢查；超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等。

治療原則：原則是手術(shù)、放療、藥物治療的綜合治療方案。

手術(shù)適應癥：

①全身情況良好，較好的心肺功能儲備，各主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術(shù)

者；②無遠處轉(zhuǎn)移灶；③估計局部病變可能切除；④無頑固性胸痛和背痛，無聲音嘶

啞或刺激性咳嗽。

5、肺結(jié)核和支氣管擴張癥的手術(shù)治療適應癥。

肺結(jié)核手術(shù)適應癥：

⑴肺結(jié)核空洞：①單側(cè)纖維后壁空洞，經(jīng)內(nèi)科治療不能閉合者；②張力性空洞，引流

不暢；③巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周圍纖維化且與胸部粘連者。

⑵結(jié)核球：大于2cm以上，且難以除外腫瘤者。

⑶毀損肺；

⑷結(jié)核性支氣管狹窄與擴張：反復感染，出現(xiàn)反復咳痰、咳血不止，為挽救病人生

命，可行病肺切除術(shù)。

⑸原因不明的肺不張或塊狀陰影不能明確診斷，難以排出癌變者。

⑹反復或持續(xù)咳血：經(jīng)藥物治療無效，病情危急，將出血病肺切除挽救生命。

支氣管擴張癥手術(shù)適應癥：

⑴病變局限一段或一葉者，可行肺段或肺葉切除術(shù)。

⑵病變累及一側(cè)肺多葉或全肺，一般情況較好，對側(cè)肺功能良好者，可考慮分期或一

側(cè)全肺切除術(shù)。

⑶拴縛有病變且均集中于一葉，一般情況良好，心肺功能可耐受手術(shù)，可考慮分期或

同期行肺葉切除術(shù)，分期間隔時間應在半年以上。

⑷大咯血經(jīng)內(nèi)科藥物治療仍難以控制，病變部位明確，可行急癥手術(shù)，切除病肺以搶

救病人生命。

6、動脈導管未閉，房間隔和室間隔缺損手術(shù)治療適應癥。

動脈導管未閉手術(shù)適應癥：適當?shù)氖中g(shù)年齡為學齡前，多主張2~5歲。合并肺動脈高

壓者；反復發(fā)生肺炎、心衰，內(nèi)科難以控制者應盡早手術(shù)。

房間隔缺損手術(shù)適應癥：

房間隔缺損已有右心負荷增大，即使無癥狀，應手術(shù)治療，3~5歲為手術(shù)適宜年齡；

原發(fā)孔型，或已有輕、中度肺動脈高壓者，或成年人的房間隔缺損應及時手術(shù)。

室間隔缺損手術(shù)適應癥：缺損小，無癥狀，房室無擴大，可長期觀察；缺損小，分流

量小，有肺多血，應在學齡前手術(shù)，一般缺損多在3~5歲；心力衰竭反復發(fā)作的嬰

幼兒應盡早手術(shù)；肺動脈壓力逐漸增高者，盡早手術(shù)。

7、風濕性心臟病的手術(shù)治療適應癥。

二尖瓣狹窄手術(shù)適應癥：

單純性二尖瓣狹窄病情加重，X線變化明顯，心電圖已出現(xiàn)右心室肥大者；心功能II

級以上，臨床無風濕活動者；伴有房顫、肺動脈高壓或動脈栓塞史者；二尖瓣狹窄伴

有中度以上關(guān)閉不全或伴有明顯主動脈瓣病變者。

二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)適應癥：

急性二尖瓣關(guān)閉不全導致心源性休克，應急診手術(shù)。慢性手術(shù)指征為：無癥狀，左室

收縮末徑＞50mm,舒張末＞70mm,或射血分數(shù)＜55%;出現(xiàn)癥狀，心功能II級以上；

出現(xiàn)房顫。

8、冠心病的外科手術(shù)治療適應癥。

適應癥：

心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解，影響工作和生活；經(jīng)選擇性冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈

主干或主要分支明顯狹窄超過50%;其狹窄的遠端血流通暢"共作吻合處的冠脈分支

直徑在1.5mm以上；右心導管測壓即左心室造影顯示左心室功能較好，左心室射血

分數(shù)大于30%的病例。

四、普通外科

1、甲狀腺和乳腺外科疾病。

(1)甲狀腺機能亢進癥的手術(shù)治療適應癥、禁忌癥、術(shù)前準備和術(shù)后并發(fā)癥。

適應癥：中度以上的原發(fā)性甲亢，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療后復發(fā)者；繼發(fā)性甲亢；高功能腺

瘤；腺體較大，有壓迫癥狀；疑有惡變者；妊娠6個月以內(nèi)，并有以上指征之一者。

禁忌癥：癥狀較輕或年齡教學的青少年；年齡較大伴有嚴重的心、肺、肝、腎等疾

病，不能耐受手術(shù)者。

術(shù)前準備：檢查基礎(chǔ)代謝率，控制至+20%以下；測T3、T4,原則上要降至正常；頸

部X線，了解氣管有無受壓或移位；心電圖檢查；測定血清鈣和磷；必要時作喉鏡檢

查，了解聲帶活動情況；服用硫氧嚕嚏類藥物至甲亢癥狀基本控制，再開始服用碘

劑。喉返神經(jīng)損傷（一側(cè)：聲嘶，發(fā)音術(shù)后并發(fā)癥：呼吸困難；甲狀腺危象；喉上神

經(jīng)損傷（音調(diào)降解，誤咽）呼吸困難；兩側(cè)：呼吸困難甚至窒息）；甲狀旁腺損傷。

（2）甲狀腺癌的病理類型、臨床特點、檢查方法，手術(shù)治療和輔助治療原則。

病理分型：乳頭狀腺癌；濾泡狀腺癌；未分化癌；髓樣癌。

臨床特點：共同表現(xiàn)為：甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫物，質(zhì)地硬、固定、表面不光滑。未分化癌

可有增長迅速、伴有侵犯周圍組織的特性；晚期有聲嘶，呼吸及吞咽困難，交感神經(jīng)

受壓引起Horner綜合征（眼瞼下垂，眼裂變小，瞳孔縮小，面部無汗等）；侵犯頸

叢神經(jīng)出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。

檢查方法：B超、甲狀腺核掃描、細針穿刺細胞學檢查、術(shù)中病理學冰凍切片檢查

等。手術(shù)治療原則：腫瘤局限于一側(cè)腺體者，只作患側(cè)全切家峽部全切，對側(cè)腺體也

應作大部切除術(shù)；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，做保守頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌的頸

淋巴廓清除。

輔助治療原則：乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌術(shù)后服用甲狀腺素，抑制TSH產(chǎn)生，有控制

復發(fā)作用；濾泡狀腺癌使用131碘治療；甲狀腺髓樣癌對化療、放療和內(nèi)分泌治療均

不敏感，關(guān)鍵在于手術(shù)的徹底性；未分化癌只要不很大，活動度好，也作手術(shù)切除，

術(shù)后加放射治療，如乙有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)。

(3)急性乳腺炎的病因，臨床特點和治療措施.

病因：乳汁淤積；細菌的入侵.

臨床特點：

局部表現(xiàn)：乳房疼痛，局部紅腫、發(fā)熱，可發(fā)展為膿腫：淺表囊腫和深部囊腫，更深

部則形成乳腺后膿腫。

全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快、患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛、白細胞明顯升高等。嚴

重可形成膿毒血腫。

治療措施：消除感染，排空乳汁。包括非手術(shù)療法與手術(shù)療法。非手術(shù)療法：適用于

腫脹形成之前，包括患側(cè)乳腺停止授乳；抗生素的和止痛劑的使用；對癥理療；中草

藥或30%硫酸鎂溶液濕敷等。

(4)乳腺囊性增生病的病因，臨床特點和治療措施

病因：與卵巢功能失調(diào);女性激素代謝障礙，雌激素比例失調(diào)，實質(zhì)增生、復舊不全或

激素受體異常等有關(guān)。

臨床特點：乳腺發(fā)現(xiàn)腫塊，多為多發(fā)，腫塊散在，圓形，質(zhì)地韌而不硬，與周邊組織

界限不清，腋窩淋巴結(jié)不腫大。不同程度的疼痛，月經(jīng)前及月經(jīng)周期疼痛，經(jīng)后疼痛

減輕或消失。

治療：保守及對癥治療為主。低脂飲食，避免刮宮、人工流產(chǎn)，保持樂觀等。碘化

鉀減輕疼痛，維生素E50mg,治療措施：中成藥可減輕癥狀，如逍遙丸、小金丹

等。癌變者隨訪，活檢福安插上皮細胞顯著增生者，考慮行單側(cè)乳房切除。

(5)乳腺癌的病因、病理類型、臨床特點、鑒別診斷和綜合治療原則。

病因：雌激素、孕激素及泌乳素都與乳腺癌的發(fā)病直接相關(guān)。乳腺癌可能與酮含量提

高有關(guān)(45歲以后發(fā)病率不斷上升)，不孕和未乳者更易患乳癌。另外，生活環(huán)境、

方式習慣與發(fā)病有一定相關(guān)性。

病理類型：非浸潤性癌：小葉原位癌；導管內(nèi)癌。早期浸潤癌：早期浸潤性原位癌；

早期浸潤性導管癌。浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴結(jié)細胞浸潤、小管

癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大漢腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。浸潤性非特

殊癌：浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、腺癌。占乳癌的多

數(shù)，分化程度低，預后差。

臨床特點：早期為乳腺的無痛性腫塊，質(zhì)硬，邊界清，表面不光滑，活動度欠，增長

較快。中期：酒窩征；“橘皮樣”改變；晚期：固定：癌腫一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之

固定，不易推動；衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)；潰瘍形成等。

鑒別診斷：

纖維腺瘤：常見于青年婦女，多為圓形或橢圓形，邊界清，活動度大，發(fā)展慢。但中

年婦女不要輕易診斷為改病，應警惕乳癌。

慢性囊性乳腺?。憾嘁娪谥心陭D女，特點是乳腺周期性脹痛，腫塊多發(fā)且與周圍界限

不清，每于月經(jīng)來潮后，腫塊縮小、便軟，可觀察，必要時手術(shù)活檢。

乳腺結(jié)核：中青年婦女多見，初期腫塊無壓痛，有皮膚年齡，腫物界限不清，結(jié)核性

竇道，干酪樣壞死組織或豆腐渣分泌物，需作病理檢查以明確診斷。

綜合治療原則：

手術(shù)治療：乳腺癌根治術(shù)，乳腺擴大根治術(shù)，乳腺癌改良根治術(shù)，單純?nèi)榍谐g(shù)，

保留乳腺的乳腺根治術(shù)；化療藥物治療；內(nèi)分泌治療；放射治療。

2、腹外疝和腹部創(chuàng)傷。

(1)腹外疝的定義、病理和類型。

定義：為腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹膜或盆壁的薄弱點或卻損向體表突出。

病理：腹外疝由疝環(huán)(疝門)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋物四部分組成。

類型：易復性疝；難復性疝；嵌頓性疝和絞窄性疝。

(2)腹股溝斜疝、直疝和股疝的診斷與鑒別診斷和處理原則、手術(shù)方法。

腹股溝疝的診斷：以臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)。即腹股溝區(qū)可出現(xiàn)墜入或不墜入陰囊

的腫物，平臥或用手可回納入腹腔。

斜疝與直疝的鑒別：

處理原則：一般應盡早手術(shù)修補。除部分一歲以下小兒外。

手術(shù)方法：傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)；無張力修補術(shù)；腹腔鏡腹股溝斜疝修補術(shù)；嵌頓性

和絞窄性疝的手術(shù)處理。

股疝的診斷(多見于中年以上婦女：疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出的疝稱為股

疝)詳細詢問病史和體檢，診斷不難。

鑒別診斷：

腹股溝斜疝；大隱靜脈曲張；股部淋巴結(jié)腫大；髓窩部結(jié)核性膿腫等。

處理原則：確診后應及時手術(shù)治療，以防嵌頓發(fā)生，一旦嵌頓則應行緊急手術(shù)。

手術(shù)方法：疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)。

(3)嵌頓疝和絞窄性疝的特點與治療。

嵌頓疝特點：通常發(fā)生在斜疝，強力勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增是其主要原因。臨床上

表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使疝塊回納。腫塊緊張

發(fā)硬，且有明顯觸痛。

絞窄性疝特點：臨床癥狀多較嚴重。但在腸神壞死穿孔時，疼痛可因疝塊壓力驟降而

暫時有所緩解。絞窄時間較長者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外

被蓋組織的急性炎癥。嚴重者可發(fā)生膿毒癥。

嵌頓疝及絞窄性腸梗阻的處理原則：可先試行手法復位：嵌頓時間在3~4小時以內(nèi)，

局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；年老體弱或伴有其他較

嚴重疾病而估計腸神尚未絞窄或壞死者。除此外，嵌頓疝原則上需要緊急手術(shù)治療，

以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性嵌頓疝的內(nèi)容物已壞死，更需手

術(shù)。

(4)腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷要點以及剖腹探查術(shù)的指征。

診斷要點：

①有無內(nèi)臟損傷：視詢問受傷史；嚴密觀察全身情況的變化；全面而有重點的體格檢

查；選擇必要的化驗檢查。②何種臟器損傷③是否有多發(fā)性損傷④診斷困難時處理

方法：診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)；影像學檢查；腹腔鏡檢查；嚴密觀察等。

剖腹探查的指征：①開放性穿透性腹部上；②任何腹部傷肯定或疑有內(nèi)臟損傷者；③

在肩部、腰舐部、下胸部、臀部、會陰部的盲管傷，有內(nèi)出血或腹膜炎者；④腹部傷

伴嘔血、便血或尿血者；⑤積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者；⑥腹腔穿刺

或灌洗復查陽性者。

(5)外傷性肝破裂、脾破裂和小腸破裂的診斷與鑒別診斷。

外傷性肝破裂的診斷：肝破裂的病理類型與脾破裂相同，臨床表現(xiàn)也極為相似；但腹

痛和腹膜刺激征更為明顯；有黑便或嘔血；被膜下破裂也可轉(zhuǎn)化為真性破裂；中央型

破裂則繼法肝膿腫的機會多。分有三種類型：被膜下脾破裂（脾實質(zhì)周邊內(nèi)出血嚴

重）中央型脾破裂（脾實質(zhì)深部破裂）形成血腫）；真性脾破裂（脾實質(zhì)與被膜均破

裂）。

小腸破裂的診斷：早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷不難。部分病人有氣腹；可有彌漫

性腹膜炎的表現(xiàn)，易導致誤診，但局部仍有觸痛及腸鳴音減弱等體征，密切觀察。

3、急性腹膜炎。

（1）急性腹痛的鑒別診斷：

①腹腔以外疾病引起的腹痛：大葉性肺炎或胸膜炎；急性心肌梗死或急性心肌炎；某

些全身性疾?。ㄈ缒蚨景Y、糖尿病危象等）；神經(jīng)系統(tǒng)疾病等（如脊髓結(jié)核危象、瘴

病性等）②內(nèi)科疾病引起的疾?。杭毙晕改c炎；急性腸系膜淋巴結(jié)炎；腹型紫瘢

（Henoch紫瘢）;長蛔蟲癥等。③婦科疾病引起的腹痛：卵巢濾泡破裂或黃體破

裂；宮外孕；急性盆腔炎；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。④外科疾病引起的腹痛：腹腔感染和炎

癥；腹腔實質(zhì)臟器出血；腹腔空腔臟器穿孔；腹腔空腔臟器梗阻；腹腔臟器絞窄和血

管栓塞。

（2）急性化膿性腹膜炎的病理生理變化、診斷要點、治療原則和手術(shù)處理原則。

病理生理變化：細菌或胃腸內(nèi)容物進入腹腔后，腹膜受刺激而充血、水腫，產(chǎn)生漿液

性滲出液，并出現(xiàn)大量巨噬細胞、中性粒細胞，加上壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋

白，使?jié)B出液變?yōu)闇啙岫谐赡撘?，并形成膿胎附著在臟器表面。

診斷要點：根據(jù)病史、典型臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查，排除繼發(fā)性腹膜炎

后方可作出原發(fā)性腹膜炎；診斷性腹腔穿刺術(shù)和細菌學檢查有重要意義。

治療原則：以手術(shù)為主，應積極控制感染性休克，盡早施行剖腹探查，消除引起腹膜

炎病因，清除和引流腹腔內(nèi)膿性滲出物。

手術(shù)處理原則：需要手術(shù)適應癥；多用全麻或硬膜外麻醉；原發(fā)病的處理；徹底清潔

腹腔；充分引流；術(shù)后處理等。

(3)各型腹腔腫脹的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

膈下膿腫的臨床表現(xiàn)：一般多在原發(fā)病或手術(shù)后反應好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)全身感染癥狀，如

寒戰(zhàn)、弛張熱、乏力、食欲不振、出汗、脈速、消瘦等，季肋部疼痛逐漸明顯，并向

肩部放射或有嗝逆、咳嗽、深呼吸痛。

診斷：根據(jù)腹膜炎或腹腔手術(shù)后，全身反應一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)全身感染癥狀和上述體

征，結(jié)合X線和B超檢查，診斷一般不難。若于壓痛、皮膚明顯處，在B超定位下作

膈下診斷性穿刺可確診。

治療：膈下膿腫較小時，非手術(shù)治療或B超下穿刺置管引流術(shù)。較大膿腫則應首選手

術(shù)治療，并進行充分術(shù)前準備，包括補液、輸血、營養(yǎng)支持和應用抗生素等：經(jīng)前腹

壁肋緣下切口；經(jīng)后腰部切口。

盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)：腹膜炎及其手術(shù)后，體溫下降后又升高或馳張不退，脈速，食

欲不振外，常有典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如下腹墜脹不適和大便里急后重感，大

便次數(shù)增多，可呈粘液便；亦可有尿頻、排尿困難等。

診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，直腸指診有助診斷，B超或直腸B超檢查，必要時CT

檢查有助于確定膿腫位置、大小等。

治療：盆腔膿腫較小或未成形時，全身應用抗生素，輔以熱水坐浴，溫鹽水保留灌腸

及物理透熱，促進炎癥吸收。膿腫較大者，除上述措施外，尚可用粗針經(jīng)直腸前壁或

經(jīng)陰道后穹窿穿刺置管引流。

腸間膿腫：表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及有壓痛的包塊。X線檢查可見

腸間距增寬或腸曲充氣。B超、CT檢查可顯示膿腫的范圍何大小。較小膿腫應用抗生

素、局部敷熱、物理透熱及全身支持?？晌杖?。需要時可行剖腹探查并行引流、

吸盡膿液，并用大量抗生素溶液沖洗，一般不放置引流管。

4、胃、十二指腸疾病。

(1)胃十二指腸潰瘍病并急性穿孔、大出血和幽門狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原

則以及胃十二指腸手術(shù)的主要術(shù)式。

并急性穿孔的臨床表現(xiàn)：在各種誘因下突發(fā)發(fā)生刀割樣劍突下、上腹部持續(xù)性劇痛，

常伴有惡心、嘔吐，很快波及臍周，以至全腹。并有輕度休克癥狀。全腹有明顯的壓

痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，嚴重可出現(xiàn)板狀腹。X線立位表現(xiàn)為膈下半月形

游離氣體影。體溫逐漸升高，白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高?？沙霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血

壓下降、腸麻痹而發(fā)生感染性休克。

診斷：根據(jù)潰瘍病史和穿孔后持續(xù)劇烈腹痛及顯著的急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，X線表

現(xiàn)有膈下游離氣體，即能確診。

治療原則：內(nèi)科治療為基礎(chǔ)，積極外科治療。

并大出血的臨床表現(xiàn)：主要癥狀為嘔血或黑便，多數(shù)病人可僅有柏油樣黑便，但若出

現(xiàn)迅猛量大，也可表現(xiàn)為鮮紅的血便。嘔血前常有上腹部不適和惡心，出血后上述癥

狀可緩解。失血到一定程度可有休克表現(xiàn)，出現(xiàn)冷汗、脈搏細速、呼吸淺促、血壓降

低等。大量出血后，血紅蛋白值、紅細胞計數(shù)和血細胞比容可呈進行性下降。

診斷：80%有典型潰瘍病史，如無潰瘍病史，如能在48小時內(nèi)進行緊急內(nèi)鏡檢查，

可大大提高診斷的正確率。必要時，結(jié)合出血期選擇性血管造影有助于出血部位的定

位，部分病人尚可同時獲得止血治療。

治療：內(nèi)科治療如補充血容量、吸氧、使用止血劑及奧美啦嚶有一定止血作用。胃鏡

直視下向出血灶噴灑止血藥物、注射硬化劑或電凝、激光等止血治療。手術(shù)治療。

并幽門狹窄的臨床表現(xiàn)：上腹飽脹不適伴曖氣、反酸，尤以飯后為甚，有漸進性嘔吐

加重過程，嘔吐物多為隔夜的食物，且有大量的粘液并有酸臭味，不含膽汁。體檢可

見胃型，時有蠕動波，上腹有振水音。

診斷：根據(jù)長期潰瘍病史和典型的大量嘔吐隔夜宿食及胃潴留征診斷不困難。X線領(lǐng)

餐檢查，可見胃高度擴大、胃張力減低，24小時后仍有領(lǐng)劑存留。

治療：為手術(shù)治療絕對適應癥。

手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)：Billrothl式，Billroth”式，胃腸Roux-en-y吻合術(shù)。胃迷走

神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，超選擇性迷走神經(jīng)切斷

術(shù)；保留交感神經(jīng)的壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)

胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)的并發(fā)癥：

胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后胃出血；十二指腸殘端破裂；吻合口梗阻；空腸輸出段

梗阻；空腸輸入段梗阻；傾倒綜合征；低血糖綜合征；堿性返流性胃炎（三聯(lián)征：劍

突下持續(xù)性燒灼痛，食后加重，抗酸劑無效；膽汁性嘔吐；體重減輕或貧血）；吻合

口潰瘍；殘胃癌；其他如營養(yǎng)不良、貧血、腹瀉和骨病等。

迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：下段食管穿孔；胃小彎缺血壞死；吞咽困難；胃排空障

礙；其他如潰瘍復發(fā)，腹瀉、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石等。

（3）胃癌的病理分型、轉(zhuǎn)移方式和主要診斷手段，胃癌綜合治療原則和手術(shù)治療方式的

選擇。

胃癌的病理分型：腺癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌及未分化類癌等。

轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。

主要診斷手段：主要應用纖維胃鏡檢查和X線領(lǐng)餐檢查，胃液細胞學檢查已少用。此

外，連續(xù)病理切片、免疫組化、流式細胞分析、RT-PCR等方法。

胃癌綜合治療原則：應爭取早期手術(shù)，輔以術(shù)中、術(shù)后其他療法。包括手術(shù)治療、動

脈內(nèi)藥物灌注與栓塞療法、化學療法、免疫療法、基因療法、中藥療法等。

手術(shù)治療方式的選擇：

①根治性切除術(shù)：按癌腫位置整塊地切除胃的全部或大部，以及大小網(wǎng)膜和局屬淋巴

結(jié)。根據(jù)清掃淋巴結(jié)的范圍，依次分為4種不同根治術(shù)式：DO（未完全清掃第一站淋巴

結(jié)）、D1（清掃了全部第一站淋巴結(jié)）、D2（清掃了全部第二站淋巴結(jié)）和D3（清掃了全部

第三站淋巴結(jié)）。早期胃癌一般行D1已足夠；