重性精神病管理

關(guān)于重性精神病管理目錄第一部分基本概念第二部分精神障礙分類第三部分重性精神疾病常見癥狀第四部分精神分裂癥的診斷與治療第五部分雙相障礙(抑郁癥)的診斷與治療第六部分精神藥物治療及副反應(yīng)處置第2頁,共52頁，星期六，2024年，5月一、基本概念

精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)和社會環(huán)境等因素影響下，大腦功能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致在認知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)了不同程度的障礙?？砂橛型纯囿w驗或功能損害。（如器質(zhì)性、神經(jīng)癥等）第3頁,共52頁，星期六，2024年，5月基本概念

精神疾病既可表現(xiàn)人格缺陷或神經(jīng)癥，如驚恐、焦慮、抑郁等，這類病人在人群中所占比例頗大，常感到痛苦，多病感強烈、迫切要求幫助。精神疾病也可達到精神病性程度（即精神?。?，精神病人在認知、情感，意志和行為等精神活動上可出現(xiàn)不同程度障礙，典型者可出現(xiàn)幻覺、妄想，并且常常不承認自己的病態(tài)，拒絕就醫(yī)。第4頁,共52頁，星期六，2024年，5月二、精神障礙分類

我國精神疾病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)于2001年正式發(fā)表與實施。CCMD-3的編制原則是兼顧癥狀學(xué)分類和病因?qū)W分類；分類診斷繼續(xù)向病因病理診斷的方向努力，能按病因分類者則盡量按此分類，并使我國的精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)逐步與國際疾病分類接軌。第5頁,共52頁，星期六，2024年，5月CCMD-3采用0～9位編碼進行分類，將常見的精神疾病分為10大類：0器質(zhì)性精神障礙

1精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙2精神分裂癥和其他精神病性障礙3心境障礙（情感性精神障礙）4癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥5心理因素相關(guān)生理障礙6人格障礙、習(xí)慣與沖動控制障礙、性心理障礙7精神發(fā)育遲滯、童年和少年期心理發(fā)育障礙8童年和少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙9其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況第6頁,共52頁，星期六，2024年，5月三、重性精神疾病診斷及診療重性精神疾病主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知或者對行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全、自身或他人人身安全的行為，長期患病會嚴(yán)重損害患者的社會功能第7頁,共52頁，星期六，2024年，5月常見的精神癥狀一、感知覺障礙

感覺是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生的對事物個別屬性的反應(yīng)，如形狀、顏色、大小、重量和氣味等。知覺是一事物各種不同屬性反映到腦中進行綜合，并結(jié)合以往的經(jīng)驗，在腦中形成的整體的印象。正常情況下感覺印象與外界客觀事物一致。第8頁,共52頁，星期六，2024年，5月二、感覺障礙

1、感覺過敏：是對外界一般強度的刺激感受性增高，感覺閾值降低，如感到陽光特別刺眼，聲音特別刺耳。

2、感覺減退：是對外界一般刺激的感受性降低。多見于抑郁狀態(tài)和意識障礙。第9頁,共52頁，星期六，2024年，5月三、知覺障礙1、錯覺：客觀事物歪曲的知覺2、幻覺：指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺?；糜X是臨床上最常見而且重要的精神病性癥狀，常與妄想合并存在。（1）幻聽：最常見，患者可聽到單調(diào)或復(fù)雜的聲音。第10頁,共52頁，星期六，2024年，5月（2）幻觸：也稱皮膚與粘膜幻覺?；颊吒械狡つw或粘膜上有某種異常的感覺，可見于精神分裂癥。（3）內(nèi)臟幻覺：患者感到軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的一種異常的知覺體驗。多見于精神分裂癥及抑郁癥。第11頁,共52頁，星期六，2024年，5月四、思維障礙

思維是人腦對客觀事物的間接概括的反應(yīng)，是人類認識活動的最高形式。由感知所獲材料，經(jīng)過大腦的分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念。思維障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。第12頁,共52頁，星期六，2024年，5月思維形式障礙

1、思維奔逸：指聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多、

2、思維遲緩：即聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢，數(shù)量減少和聯(lián)想困難。

3、思維貧乏：指聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏?；颊唧w驗到腦子空洞無物。

4、思維散漫：指思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙。第13頁,共52頁，星期六，2024年，5月

5、思維破裂：指概念之間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念、內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。

6、病理性贅述：思維活動停滯不前，迂回曲折，聯(lián)想細節(jié)過多，做不必要的過分詳盡的累贅描述，一定要按他原來的方式講完。

7、思維中斷：思維過程突然出現(xiàn)中斷,表現(xiàn)為患者說話時突然停頓，片刻之后又重新說話。第14頁,共52頁，星期六，2024年，5月8、思維化聲：患者思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己和他人均能聽到。9、思維擴散：患者體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即為盡人皆知，感到自己的思想與人共享。如果患者認為自己的思想是通過廣播而擴散出去。10、語詞新作：融合、濃縮以及無關(guān)的概念11、邏輯倒錯性思維：12、強迫觀念：又稱強迫性思維。第15頁,共52頁，星期六，2024年，5月思維內(nèi)容障礙（妄想）妄想：是一種病理性的歪曲信念，是病態(tài)的堅信不移；有以下特征：

1信念的內(nèi)容與事實不符，沒有現(xiàn)實基礎(chǔ)

2妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個人利害有關(guān)妄想。第16頁,共52頁，星期六，2024年，5月思維內(nèi)容障礙（妄想）

臨床上通常按妄想的主要內(nèi)容歸類，常見有：（1）被害妄想：（2）關(guān)系妄想：（3）夸大妄想：（4）罪惡妄想：（5）疑病妄想：（6）鐘情妄想：（7）妒忌妄想：（8）被洞悉感：第17頁,共52頁，星期六，2024年，5月五、注意障礙

注意：是指個體的精神活動集中地指向于一定對象的過程。注意障礙通常有以下表現(xiàn)：

1、注意增強：為主動注意增強，對環(huán)境保持高度警惕。見于分裂癥。

2、注意渙散：主動注意不集中，注意穩(wěn)定性降低。多見于神經(jīng)衰弱、分裂癥。

第18頁,共52頁，星期六，2024年，5月五、注意障礙3、注意減退：主動及被動注意興奮性減弱，注意的廣度縮小。腦器質(zhì)性精神障礙。4、注意轉(zhuǎn)移：主要表現(xiàn)為主動注意不能持久，注意穩(wěn)定性降低。5、注意狹窄：注意范圍的顯著縮小，當(dāng)注意集中于某一事物時，不能再注意與之有關(guān)的其他事物。第19頁,共52頁，星期六，2024年，5月

六、記憶障礙臨床常見的有：●記憶增強●記憶減退●遺忘●錯構(gòu)●虛構(gòu)

七、智能障礙第20頁,共52頁，星期六，2024年，5月八、情感障礙通常表現(xiàn)為：

情感高漲：

此時病人的情感活動異常增強，表現(xiàn)輕松愉快、洋洋自得，表情豐富生動，顯得沒有憂愁與煩惱，甚至夸大。其樂觀情緒富有感染力，容易引起周圍人的共鳴。多見于躁狂狀態(tài)。

情感低落：病人整日情緒低沉，愁眉不展、重者可出現(xiàn)憂郁、沮喪，“度日如年”、“生不如死”等情感，可伴有自責(zé)自罪，甚至出現(xiàn)自殺意念或自殺行為。多見于躁郁癥抑郁狀態(tài)，反應(yīng)性抑郁狀態(tài)。

第21頁,共52頁，星期六，2024年，5月情感淡漠：

病人對外界任何刺激均缺乏相應(yīng)情感反應(yīng)，即使一般能引起正常人的極大悲傷或高興愉快之事，如生離死別、久別重逢等，也泰然處之、表情呆板。多見于慢性精神分裂癥和嚴(yán)重的腦器質(zhì)性癡呆病人。情感倒錯：指認識過程和情感活動之間不能協(xié)調(diào)一致。此時病人的情感反應(yīng)與思維內(nèi)容不協(xié)調(diào)，病人遇到悲痛的事卻高興愉快，遇到高興的事則痛苦不已。如：有一病人當(dāng)接到父親突然意外死亡的電報時，卻哈哈大笑。九、意志障礙常見的意志障礙有：●意志增強●意志減弱●意志缺乏第22頁,共52頁，星期六，2024年，5月四、精神分裂癥

診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落。①反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽②明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏③思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維④被動、被控制，或被洞悉體驗⑤原發(fā)性妄想或其它荒謬的妄想⑥思維邏輯倒錯、病理性象征思維，或語詞新作⑦情感倒錯，或明顯的情感淡漠⑧緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為⑨明顯的意志減退或缺乏嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自制力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進行有效交談。病程標(biāo)準(zhǔn)：1符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1個月。

2若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上。第23頁,共52頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷：腦氣質(zhì)性精神障礙精神活性物質(zhì)所致人格障礙心境障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第24頁,共52頁，星期六，2024年，5月分裂癥的治療及原則

急性期治療：藥物治療建議療程至少4-6周恢復(fù)期治療：（鞏固期）：至少3-6月維持期治療：視具體情況而定一般不少于2-5年。

一般一旦確定精神分裂癥的診斷，即開始用藥治療，可選擇一種非典型藥物如利培酮等也可選擇典型藥物如氯丙嗪、奮乃靜等，如經(jīng)過6-8周治療不佳，也可選用非典型性抗精神病藥物如奧氮平以單一用藥為原則。第25頁,共52頁，星期六，2024年，5月精神分裂癥的五種分型

偏執(zhí)型：

青春型：

緊張型：單純型：

未定型：第26頁,共52頁，星期六，2024年，5月預(yù)防及康復(fù)措施：

早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、防止復(fù)發(fā)、減少病因所致的殘疾，是精神分裂癥主要的預(yù)防和康復(fù)目標(biāo)。疾病緩解期恢復(fù)期，在維持用藥的同時要輔以各種針對性的心理治療及綜合性的康復(fù)措施。心理治療以鼓勵、支持指導(dǎo)督促為主。常用分裂癥藥物及用量

氯丙嗪300~400mg/Qd奮乃靜30~60mg/Qd舒必利300-800mg/Qd氯氮平300-400mg/Qd維思通4-6mg/Qd齊拉西酮80-160mg/Qd喹硫平300-600mg/Qd阿立哌唑10-30mg/Qd奧氮平5-20mg/Qd第27頁,共52頁，星期六，2024年，5月五、雙相障礙(抑郁癥)的診斷與治療抑郁癥

抑郁癥可發(fā)生于各個年齡段，以顯著而持久的心境低落、思維遲緩和身體的疲勞衰弱為主要特征，常伴有焦慮和無用、無助、無望感，部分患者可能出現(xiàn)自傷和自殺傾向。抑郁狀態(tài)下還常出現(xiàn)多種軀體不適，常被誤認為軀體疾病。上述主要特征持續(xù)兩周以上時，應(yīng)及早就診。

第28頁,共52頁，星期六，2024年，5月主要臨床特征

最常見癥狀有：顯著的抑郁心境；喪失興趣或愉快感；自信心下降或自卑；誤價值感和內(nèi)疚感；感前途黯淡；有自傷或自殺的觀念或行為；睡眠障礙；進食障礙；性欲減退；精力下降，容易感到疲勞，活動減少；注意力集中困難或下降。常以早上最重，然后逐漸減輕，到晚上最輕。并且以女性多見。第29頁,共52頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷

應(yīng)激相關(guān)障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、癡呆、年齡大于65歲出現(xiàn)的抑郁需與癡呆鑒別。第30頁,共52頁，星期六，2024年，5月抑郁癥的治療

藥物治療：三環(huán)類有阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪;四環(huán)類有馬普替林、米安舍林。

電抽搐治療（ECT）：

①伴有精神病性癥狀②伴有軀體癥狀③以前對ECT治療有效④經(jīng)幾種藥物治療無效或者藥物合并心理治療無效⑤需要迅速改善自殺觀念的拒食⑥有藥物禁忌癥者⑦對孕婦，無抽搐ECT比抗抑郁藥更安全第31頁,共52頁，星期六，2024年，5月藥物的推薦劑量及用法藥名規(guī)格mg常用治療量mg/d最高劑量mg/d用法血藥濃度ng/ml氟西汀2020～4060Qd100～300帕羅西汀2020～4060Qd30～100舍曲林5050～100200Qd25～50氟伏沙明50100～200300Qd/Bid250西酞普蘭2020～60120Qd60艾司西酞普蘭5,105～1020Qd25～125第32頁,共52頁，星期六，2024年，5月心理治療

心理治療對抑郁癥治療有效。大多數(shù)患者適合心理治療，心理治療可以合并藥物治療及ECT。下列情況適合心理治療。①患者以前對心理治療有效；②患者就治的機構(gòu)已具備經(jīng)過正規(guī)心理治療良好培訓(xùn)的專業(yè)心理治療師；③對藥物有禁忌癥者；④患者愿意接受心理治療，且抑郁不嚴(yán)重，也無精神癥狀第33頁,共52頁，星期六，2024年，5月健康教育

1、教育的目的主要在于使患者能理解其抑郁有關(guān)的治療。

2、教育的方法把教育整合入限定時間的治療中

3、教育的內(nèi)容

4、教育的人準(zhǔn)則

5、教育的各種形式第34頁,共52頁，星期六，2024年，5月預(yù)防及策略

①指導(dǎo)解決問題②改善睡眠③增加活動④鍛煉⑤鼓勵多吃⑥放松訓(xùn)練⑦學(xué)會肯定而清楚地表達⑧自信心訓(xùn)練⑨于人交流思想⑩預(yù)防復(fù)發(fā)第35頁,共52頁，星期六，2024年，5月六.精神藥物治療及副反應(yīng)處置第36頁,共52頁，星期六，2024年，5月精神藥物(psychotropicdrugs)抗精神病藥（Antipsychotics）情感穩(wěn)定劑(Mood-stabilizer)抗焦慮藥(Antianxietydrugs)鎮(zhèn)靜催眠藥(Sedative-hypnotics)抗抑郁藥(Antidepressants)第37頁,共52頁，星期六，2024年，5月抗精神病藥傳統(tǒng)抗精神病藥物（典型）：也稱第一代抗精神病藥物新型抗精神病藥物（非典型）：也稱第二代抗精神病藥物第一代抗精神病藥物：氯丙嗪、奮乃靜、太爾登、五氟利多等第二代抗精神病藥物：氯氮平、利培酮奧氮平、奎硫平等新型藥在療效和副作用等方面普遍優(yōu)于傳統(tǒng)藥，推薦優(yōu)先使用，但價格較貴第38頁,共52頁，星期六，2024年，5月抗抑郁藥：單胺氧化酶抑制劑苯乙肼、嗎氯貝胺三環(huán)類丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯米帕明四環(huán)類馬普替林、米安色林SSRI類氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明SNRI文拉法辛、度洛西汀NASSA米氮平等等第39頁,共52頁，星期六，2024年，5月心境穩(wěn)定劑碳酸鋰抗癲癇藥類丙戊酸鈉、卡馬西平第40頁,共52頁，星期六，2024年，5月抗焦慮藥苯二氮卓類阿普唑侖、舒樂安定、氯硝安定、勞拉西泮非苯二氮卓類丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等第41頁,共52頁，星期六，2024年，5月精神藥物使用原則1.一旦確診，即開始藥物治療2.以單一用藥為宜3.從小劑量開始，逐漸加至治療量4.足量、足療程治療5.用藥個體化6.長期維持治療第42頁,共52頁，星期六，2024年，5月精神藥物使用原則7.特殊人群

老年人用藥時需要考慮藥物代謝慢、排瀉慢、易產(chǎn)生不良反應(yīng)等問題；兒童使用精神藥物原則上要低于成人常規(guī)劑量；孕婦和哺乳期患者原則上避免使用精神藥物，如必需用藥物干預(yù)，應(yīng)告知患者和家屬藥物治療對胎兒和嬰兒的危害，做到知情同意。

第43頁,共52頁，星期六，2024年，5月精神藥物使用原則8、有嚴(yán)重心血管疾病者應(yīng)禁用及慎用第一代抗精神病藥及三環(huán)類藥以及齊拉西酮。9、急性肝炎、嚴(yán)重腎病、腎功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病藥。10、血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病藥物，使用氯氮平期間要定期復(fù)查血象。第44頁,共52頁，星期六，2024年，5月常見副作用：（1）鎮(zhèn)靜過度：常見于初次用藥者、老年人、體質(zhì)瘦弱、有軀體性疾病、以及腦器質(zhì)性障礙者。治療前評估患者從小劑量開始滴定則可避免發(fā)生后可適當(dāng)減少劑量或暫時停一次藥。第45頁,共52頁，星期六，2024年，5月（2