重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥

醫(yī)學(xué)資料1重視產(chǎn)科麻醉安全

減少麻醉并發(fā)癥武漢大學(xué)中南醫(yī)院王焱林2醫(yī)學(xué)資料PhysiologicalChangesDuringPregnancyWhataretheimplications?3醫(yī)學(xué)資料AverageMaximumCVChanges血容量 +35%血漿容量 +45%Hb -20%plt -10to20%凝血因子 +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%SVR -15%4醫(yī)學(xué)資料AverageMaximumPulmonaryChangesinPregnancy氧耗量 +20to+50%分鐘通氣量 +50%TV +40%RR +15%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%5醫(yī)學(xué)資料NSChangesinPregnancyCNS抑制MAC減少達(dá)

60%肺誤吸危險(xiǎn)增加硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉局麻藥劑量減少30to50%8醫(yī)學(xué)資料UteroplacentalCirculation600–700mL/minattermNoautoregulation=directly

proportionaltomeanperfusionpressureacrosstheuterusUterinecontractionsdecreaseflowEphedrinedoesnotdecreaseuterinebloodflow9醫(yī)學(xué)資料NerveBlocksIn1880,HalstedandHall(U.S)reportedCocaineforperipheralnerveinjection

In1885,CorningreportedprolongingtheeffectofCocainewithEsmarchbandageblockinglocalcirculation10醫(yī)學(xué)資料產(chǎn)科麻醉的并發(fā)癥全脊髓麻醉神經(jīng)損傷局麻藥毒性反應(yīng)誤入硬膜下間隙導(dǎo)管折斷異常廣泛阻滯硬膜穿破和頭痛11醫(yī)學(xué)資料Table1.MostCommonAdverseOutcomes*AdverseOutcome%ofClaimsMedianPaymentRangeofPaymentDeath29$417,880$438-22,344,000NerveDamage19127,000489-13,395,750PermBrainDamage91,480,0587,400-44,776,000AirwayTrauma789,96143-2,625,000EyeDamage4145,90046-4,147,000InjurytoNewborn4829,0164,933-19,656,000Stroke3370,0008,750-30,967,685Pneumothorax375,600574-17,370,000BackPain338,5002,800-2,540,000Headache323,9701,096-1,089,000AspirationPneumonitis3350,000714-4,290,000MyocardialInfarction2258,0009,450-2,254,250Burn,thermal263,6405,580-2,875,000SkinReaction227,068608-1,360,000Awareness151,480924-1,050,000Meningitis1122,8505,700-1,080,000N=8495*Totalpaymentsbydefendants,excludinglegalcosts,adjustedto2007dollars2009ASA年會(huì)：RefresherCourse12醫(yī)學(xué)資料布比卡因“心臟毒性”反應(yīng)1979年報(bào)道bupicacaine的心臟毒性反應(yīng)（心律失常，循環(huán)衰竭，心搏停止）1983年10月Albright向美國(guó)FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)遞交49份有關(guān)bupivacine過(guò)去10年使用中21死亡報(bào)告其中主要是剖腹產(chǎn)硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止美國(guó)醫(yī)院剖腹產(chǎn)硬膜外使用0.75%bupivacaineAlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-28713醫(yī)學(xué)資料脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停健康成人在按常規(guī)方法實(shí)施麻醉過(guò)程中突發(fā)心搏驟停詳盡分析：阻滯平面T4以上，交感神經(jīng)阻滯平面高多使用鎮(zhèn)靜劑脊麻后30分鐘突發(fā)約半數(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸穩(wěn)定立即心肺復(fù)蘇，但腎上腺素在事件發(fā)生平均7分鐘才開始使用14醫(yī)學(xué)資料脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停SeveralsourcesofevidencesuggestthatsuddencardiacarrestduringspinalorepiduralanesthesiaisanongoingandsignificantsourceofriskincurrentanesthesiapracticeInarecentreviewofhighseverityinjuriesassociatedwithregionalanesthesiaclaimsinthe1990’s,Leefound30claimsinwhichdeathoccurred.近期文獻(xiàn)：41例完整記錄的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉突發(fā)心搏驟停死亡病例，死亡原因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)原因（迷走神經(jīng)反射如牽拉、恐懼、運(yùn)動(dòng)員心臟等）而非呼吸抑制15醫(yī)學(xué)資料脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停高位交感阻滯導(dǎo)致外周血管張力難以恢復(fù),血液回流減少Thecriticalthresholdisregainedonlyaftertheadministrationofexogenousepinephrineorvasopressin.Rosenbergalsofoundthatnon-spinalizedanimalshaveasignificantincreaseinendogenousepinephrineandnorepinephrineat1and3minutesaftercardiacarrest,butspinalizedanimalsdonotshowthisresponse.研究提示：椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停復(fù)蘇時(shí)盡早使用腎上腺素或血管緊張素恢復(fù)外周血管張力是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵16醫(yī)學(xué)資料神經(jīng)系統(tǒng)損傷索賠案件中第二大類損傷是周圍神經(jīng)系統(tǒng)或脊髓損傷Anin-depthanalysisofclaimsfornerveinjury1990---227cases1999---610cases索賠案例占1990年的15％，占1999年的16％尺神經(jīng)損傷、臂叢損傷及腰骶部神經(jīng)根損傷占50％區(qū)域麻醉中脊髓損傷的最常見原因是蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外血腫，43例患者（74％）存在凝血機(jī)制異常，其中30例使用了抗凝治療17醫(yī)學(xué)資料神經(jīng)損傷脊髓損傷90年代占賠償案例25%80年代占賠償案例10%70年代占賠償案例5%區(qū)域麻醉導(dǎo)致神經(jīng)損傷的最常見原因是椎管內(nèi)血腫spinalorepiduralhematoma(43/103cases;41%).43例賠償案例中,32(74%)與凝血異常有關(guān)eitherfromanticoagulanttherapy(30cases)orintrinsiccoagulopathy(2cases).18醫(yī)學(xué)資料硬膜外麻醉神經(jīng)并發(fā)癥本組資料：美國(guó)400萬(wàn)例孕產(chǎn)婦中，13例硬膜外血腫，22例硬膜外感染、9例持久性神經(jīng)損傷、603例暫時(shí)性神經(jīng)損傷RuppenW,

etal.Anesthesiology2006;105(2):394-919醫(yī)學(xué)資料與產(chǎn)科麻醉有關(guān)的神經(jīng)損傷---DaviesJM,etal.Anesthesiology

2009;110(1):131-9陰道分娩比剖腹產(chǎn)孕產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的似乎有更高的發(fā)生率，這與陰道分娩胎頭陰道壓迫、體位是否相關(guān)有待進(jìn)一步研究20醫(yī)學(xué)資料與產(chǎn)科麻醉有關(guān)的神經(jīng)損傷Davies認(rèn)為，雖然與產(chǎn)科麻醉有關(guān)的法律訴訟最多的仍然是神經(jīng)損傷，但因產(chǎn)科因素（如懷孕、陰道分娩、胎位和第二產(chǎn)程產(chǎn)婦體位）等所致的神經(jīng)損傷比區(qū)域麻醉本身所引起的可能性更大---DaviesJM,etal.Anesthesiology

2009;110(1):131-921醫(yī)學(xué)資料瑞典1990-1999：450000例epidural發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)損傷127例22醫(yī)學(xué)資料2000年法國(guó)12例（9女3男）椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的神經(jīng)根和脊髓并發(fā)癥AnesthAnalg2007;104:975~97923醫(yī)學(xué)資料操作損傷通常由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致病人往往在穿刺時(shí)就感覺(jué)疼痛，神經(jīng)纖維的損傷可能導(dǎo)致持久的神經(jīng)病變，但大多數(shù)病人的癥狀，如截癱、疼痛、麻木，均可在數(shù)周內(nèi)緩解損傷的嚴(yán)重程度與損傷部位有關(guān)，胸段及頸段的脊髓損傷最嚴(yán)重24醫(yī)學(xué)資料針刺傷神經(jīng)損傷的早期診斷、及時(shí)診斷至關(guān)重要，以便即時(shí)停止進(jìn)針或注藥目前尚無(wú)快速的客觀診斷方法，通常根據(jù)病人的反應(yīng)和操作者的體驗(yàn)來(lái)判斷直接神經(jīng)創(chuàng)傷可由大號(hào)、尖端銳利的穿刺針?biāo)虏∪说漠惛谢蛱弁床粦?yīng)忽視，異感是神經(jīng)受刺激的典型癥狀若出現(xiàn)疼痛，則損傷的可能性更大DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures25醫(yī)學(xué)資料針刺傷損傷可能傷及脊神經(jīng)根和脊髓。脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷的鑒別神經(jīng)根損傷當(dāng)時(shí)有觸電感或痛感，而脊髓損傷時(shí)為劇痛，偶伴一過(guò)性意識(shí)障礙神經(jīng)根損傷以感覺(jué)障礙為主，有典型根痛癥狀，很少有運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)根損傷后感覺(jué)缺失僅限于1~2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)棘突的平面一致脊髓損傷的感覺(jué)障礙與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低1節(jié)段，上胸部低2節(jié)段，下胸部低3節(jié)段26醫(yī)學(xué)資料針刺傷神經(jīng)根損傷痛以傷后3天內(nèi)最劇烈，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人癥狀緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對(duì)癥治療，預(yù)后較好脊髓損傷后果嚴(yán)重，若早期采取積極治療，可能不出現(xiàn)截癱，恰當(dāng)治療也可以使大部分功能恢復(fù)治療措施包括脫水治療，以減輕水腫對(duì)脊髓內(nèi)血管的壓迫及減少神經(jīng)元的損害，皮質(zhì)類固醇能防止溶酶體破壞，減少脊髓損傷后的自體溶解，應(yīng)盡早應(yīng)用27醫(yī)學(xué)資料脊髓前動(dòng)脈阻塞或痙攣脊髓前動(dòng)脈是一根終末動(dòng)脈，易遭缺血性損害誘發(fā)脊髓前動(dòng)脈阻塞或痙攣的因素有嚴(yán)重的低血壓鉗夾主動(dòng)脈局麻藥中腎上腺素濃度過(guò)高引起血管持久痙攣及原有血管病變者（如糖尿?。母杏X(jué)阻滯恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)功能障礙提示脊髓前動(dòng)脈阻塞或痙攣DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures28醫(yī)學(xué)資料粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外間隙所致，如氯化鈣、氯化鉀、硫噴妥鈉及各種去污劑誤注入硬膜外間隙會(huì)并發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎的癥狀是逐漸出現(xiàn)的，先有疼痛及感覺(jué)異常，以后逐漸加重，進(jìn)而感覺(jué)喪失。運(yùn)動(dòng)功能改變從無(wú)力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓馬尾神經(jīng)綜合征(caudaequinasyndrome)發(fā)病原因與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同。于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，病人的下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)也異常緩慢29醫(yī)學(xué)資料MedicationOpioidsAnti-inflammatorymedsAntidepressantAnticonvulsantMusclerelaxantBenzodiazepineDiuretics(forfluidretention)INA(intraspinalnarcoticagents="thepumpSCS(spinalcordstimulator)SteroidsQuinine(formusclecramps)Oxybutinin(forbladdermuscleinstability)Bethanecol(forurinaryretention)Etidronate(forpreventionofbonelossinosteoporosis)TENS30醫(yī)學(xué)資料脊髓壓迫

DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures31醫(yī)學(xué)資料硬膜穿破硬膜穿破是硬膜外阻滯最常見的意外和并發(fā)癥硬膜穿破可引起阻滯平面過(guò)高和全脊麻并發(fā)癥發(fā)生率最高的是硬膜穿刺后頭痛(PDPHA)頭痛為常見產(chǎn)科麻醉索賠原因的第二位32醫(yī)學(xué)資料硬膜穿刺后頭痛(PDPHA)一般認(rèn)為PDPHA是由于腦脊液從硬膜破口處滲漏引起在一項(xiàng)志愿者的研究中，腦脊液從腰麻針丟失10%可明顯引起頭痛，而注入等量的生理鹽水會(huì)使頭痛得以緩解曾有1例PDPHA的患者在磁共振成像(MRI)下發(fā)現(xiàn)在硬膜外間隙有聚集的腦脊液如果泄漏的速度大于產(chǎn)生的速度，腦脊液壓力下降會(huì)導(dǎo)致顱腔內(nèi)缺少緩沖，PDPHA可能是由于顱腔內(nèi)的敏感組織受牽拉而引起，但沒(méi)有證據(jù)支持這個(gè)假說(shuō)33醫(yī)學(xué)資料PDPHA癥狀國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)對(duì)PDPHA的定義腰穿后7d內(nèi)出現(xiàn)頭痛并且在穿刺后14d內(nèi)消失頭痛多發(fā)生在48h內(nèi)，但也有25%的病例是發(fā)生在3d后直立后頭痛會(huì)在15min內(nèi)加劇，而再次平臥后又會(huì)在30min內(nèi)消失或緩解疼痛通常發(fā)生在額部、枕部，或兩處都出現(xiàn)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在頸肩部34醫(yī)學(xué)資料PDPHA的其他伴隨癥狀：惡心、嘔吐、視覺(jué)障礙、聽覺(jué)改變等Vandam等認(rèn)為視覺(jué)障礙的原因是外展神經(jīng)麻痹Lybecker報(bào)道：

PDPHA患者視覺(jué)障礙的發(fā)生率是14%

主要由于眼球的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ對(duì)顱神經(jīng))暫時(shí)麻痹而導(dǎo)致眼外肌出現(xiàn)功能障礙35醫(yī)學(xué)資料聽覺(jué)損害方面的研究要比視覺(jué)障礙更深入研究表明，聽力損害主要發(fā)生在低頻范圍發(fā)病原因：腦脊液的丟失導(dǎo)致腦脊液壓力下降，這種壓力的改變傳導(dǎo)至內(nèi)耳并打破了內(nèi)耳內(nèi)外淋巴液壓力的平衡PDPHA后聽覺(jué)損害36醫(yī)學(xué)資料37醫(yī)學(xué)資料PDPHA發(fā)生率目前，已經(jīng)采用不同類型和粗細(xì)的針對(duì)PDPHA的發(fā)生率進(jìn)行了廣泛的研究Choi對(duì)產(chǎn)科PDPHA進(jìn)行了偏差分析統(tǒng)計(jì)，他們選擇了51項(xiàng)合適的研究研究結(jié)果硬膜外針誤穿破硬膜的發(fā)生率是1.5%穿破后PDPHA的發(fā)生率是52.1%38醫(yī)學(xué)資料不是所有硬膜被穿破的患者都會(huì)發(fā)生PDPHA其發(fā)生率與年齡呈負(fù)相關(guān)，在<10歲的患者沒(méi)有PDPHA發(fā)生有研究者注意到女性比男性發(fā)生率更高(18%比9%)PDPHA發(fā)生率39醫(yī)學(xué)資料PDPHA發(fā)生率差異40醫(yī)學(xué)資料PDPHA發(fā)生率差異對(duì)于針的類型來(lái)說(shuō)，粗細(xì)和設(shè)計(jì)都很重要Quinke針越細(xì)，PDPHA的發(fā)生率越低不同粗細(xì)的鉛筆尖式針如Sprotte針穿刺PDPHA的發(fā)生率幾乎相同，而進(jìn)針深度可能會(huì)影響頭痛的發(fā)生產(chǎn)科麻醉推薦使用鉛筆尖式針41醫(yī)學(xué)資料PDPHA發(fā)生率差異42醫(yī)學(xué)資料PDPHA預(yù)防多數(shù)學(xué)者推薦硬膜穿刺后應(yīng)臥床休息如果在硬膜外麻醉時(shí)穿破硬膜，麻醉醫(yī)師可以選擇在蛛網(wǎng)膜下腔置管，有一種假說(shuō)認(rèn)為在硬膜的裂口處放置導(dǎo)管可使機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)促使裂口閉合大樣本研究：觀察了504例PDPHA發(fā)生率無(wú)導(dǎo)管組是91.1%立即拔出組是51.4%延遲組是6.2%這些數(shù)據(jù)支持了發(fā)生腦脊液漏時(shí)應(yīng)當(dāng)放置蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管而且要留置24h的觀點(diǎn)43醫(yī)學(xué)資料44醫(yī)學(xué)資料PDPHA預(yù)防另一種被推薦的方法是當(dāng)硬膜被誤穿后在硬膜外間隙注入生理鹽水Ayad等的研究觀察誤穿硬膜的產(chǎn)婦PDPHA的發(fā)生率，22例注入鹽水的患者中有7例發(fā)生PDPHA，沒(méi)接受鹽水注入的21例中有13例發(fā)生注入鹽水組的22例中只有1例需要行硬膜外血補(bǔ)片(epiduralbloodpatch,EBP)

治療，而無(wú)鹽水組中有9例需要EBP45醫(yī)學(xué)資料PDPHA預(yù)防-硬膜外間隙注入鹽水硬膜外間隙注入鹽水：通過(guò)注入鹽水提高硬膜外間隙的壓力從而減少腦脊液的外流15例用25G針造成硬膜破裂的PDPHA患者應(yīng)用30mL鹽水，有9例患者癥狀得到緩解；而用17G針穿刺引起的PDPHA則沒(méi)有患者緩解硬膜外鹽水只能暫時(shí)緩解PDPHA，當(dāng)鹽水被吸收后作用即消失，有個(gè)案報(bào)道建議可以用連續(xù)硬膜外輸注鹽水的方法來(lái)取得更好的效果右旋糖苷，佳樂(lè)施也曾被成功應(yīng)用于治療PDPHA，它在硬膜外腔吸收比較緩慢，但有少數(shù)人出現(xiàn)注射部位灼熱感和感覺(jué)遲鈍46醫(yī)學(xué)資料PDPHA預(yù)防－EBP應(yīng)用EBP的時(shí)間尚無(wú)定論Loeser報(bào)道：在硬膜穿破后24h內(nèi)應(yīng)用血補(bǔ)片的失敗率是71%，而在24h后應(yīng)用的失敗率僅為4%后續(xù)的研究也支持這一發(fā)現(xiàn)，Williams研究顯示：在硬膜穿破后24h內(nèi)應(yīng)用EBP完全緩解的占33%，部分緩解的占50%另一組發(fā)現(xiàn):48h內(nèi)應(yīng)用EBP后PDPHA的復(fù)發(fā)率非常高47醫(yī)學(xué)資料48醫(yī)學(xué)資料神經(jīng)血腫49醫(yī)學(xué)資料硬膜外血腫50醫(yī)學(xué)資料區(qū)域麻醉與抗凝-硬膜外血腫VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-3151醫(yī)學(xué)資料硬膜外血腫與抗凝血小板計(jì)數(shù)正常情況下，無(wú)明顯證據(jù)表明乙酰水楊酸類抗血版藥物使用增加硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是要檢查PT、APTT和血小板計(jì)數(shù)乙酰水楊酸與普通肝素聯(lián)合使用顯著增加了出血風(fēng)險(xiǎn)VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-3152醫(yī)學(xué)資料硬膜外血腫與抗凝硬膜外血腫發(fā)生主要集中在椎管內(nèi)麻醉的穿刺置管和拔管，而拔管導(dǎo)致的血腫發(fā)生率更高一旦發(fā)生硬膜外血腫，需在6-12h行椎板切開減壓，而臨床癥狀和體征聯(lián)合MIR或CT有助于明確而快速的診斷VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-3153醫(yī)學(xué)資料特殊抗凝藥物的處理54醫(yī)學(xué)資料低分子量肝素（LMWH）報(bào)道顯示，數(shù)例接受LMWH治療的患者行硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生脊髓血腫LMWH合用其他抗凝藥物如非甾體類抗炎藥也會(huì)增加發(fā)生脊髓血腫的危險(xiǎn)溶栓藥

不宜行蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔麻醉，如導(dǎo)管已經(jīng)放置，較安全的措施是等溶栓藥的作用消除后（24h）再去拔除導(dǎo)管55醫(yī)學(xué)資料蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外麻醉的神經(jīng)

并發(fā)癥因素注射藥物毒性穿刺針或置管不當(dāng)導(dǎo)致直接神經(jīng)組織損傷感染缺血或腫物壓迫引起脊髓損傷56醫(yī)學(xué)資料導(dǎo)管斷端殘留在硬膜外腔或鞘內(nèi)的處理57醫(yī)學(xué)資料感染并發(fā)癥硬脊膜穿破是膿毒血癥患者發(fā)生腦膜炎的危險(xiǎn)因素機(jī)制：穿刺時(shí)將血液帶進(jìn)神經(jīng)鞘內(nèi)以及血腦屏障的正常保護(hù)性機(jī)制被破壞，穿刺針或?qū)Ч苤萌胍鸹颊唧w內(nèi)的感染源播散至遠(yuǎn)處殘留的導(dǎo)管片段可能是感染源局部感染可以拔除導(dǎo)管給予抗生素治療58醫(yī)學(xué)資料神經(jīng)內(nèi)外藥物注射傷許多藥物全身用藥后不產(chǎn)生毒性，若用于局部則可造成損傷，甚至是嚴(yán)重的損傷臨床濃度的局麻藥，不作神經(jīng)內(nèi)注射是不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性的5%利多卡因用于脊麻曾被認(rèn)為是安全的，但若用細(xì)導(dǎo)管行連續(xù)脊麻，則有可能引起持久的馬尾神經(jīng)綜合征59醫(yī)學(xué)資料神經(jīng)內(nèi)外藥物注射傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，8%和4%利多卡因鞘內(nèi)注射可引起永久性神經(jīng)根損傷和馬尾神經(jīng)損傷2%利多卡因若大劑量注入蛛網(wǎng)膜下腔，也可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物脊神經(jīng)功能障礙和組織學(xué)病變Myers等報(bào)道：2%利多卡因注于大鼠坐骨神經(jīng)的神經(jīng)束外，其組織學(xué)和通透性均無(wú)明顯的改變?nèi)舾挠?%普魯卡因和1%丁卡因注射神經(jīng)束外，則48h內(nèi)即造成神經(jīng)外膜下和神經(jīng)內(nèi)水腫及神經(jīng)纖維的華勒氏變性，以及神經(jīng)通透性的增加0.75%的丁哌卡因以同樣的方法給藥未見有神經(jīng)損害60醫(yī)學(xué)資料武漢市XX醫(yī)院病例61醫(yī)學(xué)資料局麻藥毒性局麻藥神經(jīng)毒性的差別取決于局麻藥的pKa值、脂溶性和蛋白結(jié)合能力從組織病理學(xué)、電生理學(xué)和神經(jīng)細(xì)胞模型分析，局麻藥臨床應(yīng)用濃度利多卡因和丁卡因的神經(jīng)毒性要比布比卡因大腎上腺素和碳酸氫鹽等也影響局麻藥的神經(jīng)毒性神經(jīng)內(nèi)注射也可引起神經(jīng)損傷，高濃度的局麻藥和血管收縮藥將增加局麻藥毒性62醫(yī)學(xué)資料確實(shí)存在局部麻醉藥的脊神經(jīng)不同程度損害63醫(yī)學(xué)資料局部麻醉藥對(duì)人類神經(jīng)元的細(xì)胞毒性RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg2009,108:997-100764醫(yī)學(xué)資料局麻藥的神經(jīng)毒性作用PollockJE.Transientneurologicsymptoms:etiology,riskfactors,andmanagementRegAnesthMed2002;27:581~665醫(yī)學(xué)資料局麻藥的神經(jīng)毒性作用最嚴(yán)重的并發(fā)癥是馬尾綜合征：排便、排尿的括約肌失禁、性功能喪失、偏癱和腿部肌肉萎縮隨局部麻醉藥不同，其發(fā)生率為1/1000～1/10000不等臨床使用的局麻藥濃度很高，盡管和CSF混合，但可能短期內(nèi)神經(jīng)組織被很高濃度的局麻藥所浸潤(rùn)骶部池狀結(jié)構(gòu)，局麻藥可以在某個(gè)部位聚集較高濃度，引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷JohnsonME.Potentialneurotoxityofspinalanesthesiawithlidocaine.MayoClinProc2000;75:921-3266醫(yī)學(xué)資料局部麻醉藥對(duì)人類神經(jīng)元的細(xì)胞毒性6種局麻藥均有濃度依賴的細(xì)胞毒性作用，但它們殺傷細(xì)胞的能力不同布比卡因顯示具有最強(qiáng)的細(xì)胞殺傷作用利多卡因隨濃度增加也可以殺死所有細(xì)胞羅哌卡因、甲哌卡因、普魯卡因和氯普魯卡因即使在最高濃度也不殺死所有的細(xì)胞布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致細(xì)胞凋亡RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg2009,108:997-100767醫(yī)學(xué)資料區(qū)域神經(jīng)阻滯后并發(fā)癥的診斷和評(píng)估最初24h內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥大多數(shù)表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)、外血腫，神經(jīng)內(nèi)水腫，或一定數(shù)量的神經(jīng)纖維損傷一些局麻后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間感覺(jué)異常的患者中，神經(jīng)損傷的癥狀并非立即出現(xiàn)，而是局麻后數(shù)日或數(shù)周才出現(xiàn)癥狀68醫(yī)學(xué)資料神經(jīng)損傷的預(yù)防襯墊表淺的外周神經(jīng)清醒狀態(tài)下最大限度的避免對(duì)神經(jīng)的牽拉盡可能避免對(duì)神經(jīng)的壓迫盡量增加外部壓力的作用面積改變長(zhǎng)時(shí)間的同種體位69醫(yī)學(xué)資料神經(jīng)損傷的治療感覺(jué)障礙暫時(shí)的，癥狀表現(xiàn)為麻木和麻刺感，應(yīng)該指導(dǎo)患者避免采用壓迫或牽拉神經(jīng)的體位，癥狀一般5日內(nèi)消失運(yùn)動(dòng)障礙請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診，行肌電圖檢查評(píng)估急性損傷部位70醫(yī)學(xué)資料藥物治療周圍神經(jīng)再生是個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程，受到局部甚至整體的多種因素的影響周圍神經(jīng)損傷、修復(fù)再生過(guò)程中，由于損傷破壞了周圍神經(jīng)正常的微環(huán)境、破壞了血-神經(jīng)屏障，導(dǎo)致了從神經(jīng)元胞體、軸突到外周終末器官的一系列損傷反應(yīng)，期間還會(huì)受多種因素的影響不少學(xué)者研究了如何利用促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的因素，消除對(duì)周圍神經(jīng)