病歷書寫基本綜合規(guī)范與病歷管理核心制度

病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范和病歷管理制度住院病歷基礎(chǔ)要求病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、正確、立即、完整。書寫文字工整、字跡清楚、表示正確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師（含署名）時(shí)使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。病歷書寫發(fā)使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該雙線劃在錯(cuò)字上，并加以糾正。不得采取刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來字跡，而使原字跡不能識別。除日常病程統(tǒng)計(jì)可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改署名外，書寫病歷者必需是擁有執(zhí)業(yè)資格，并含有在本院正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員。（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校在校學(xué)生，進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)人員。包含本科、碩士、博士碩士、大學(xué)?？?、中專等在讀生。不管是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均不含有在本院正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)利。試用期醫(yī)務(wù)人員：指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到本院試用工作人員，不管是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均還未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務(wù)資格。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：指已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，并在原工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)含有正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)利醫(yī)務(wù)人員，在本院進(jìn)修期間，除本院在接收其進(jìn)修時(shí)專門機(jī)構(gòu)（所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等）考評合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師：指含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊登記，在本院含有正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)利，對特定患者診療、診療負(fù)有主管責(zé)任醫(yī)師。上級工程師修改病歷時(shí)，使用紅墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，如系添加，在保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辯認(rèn)前提下，在空白處書寫，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并署名。醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)要求：主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)于患者入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成。對病危者要隨時(shí)查看患者，統(tǒng)計(jì)最少天天一次；病重者每日或隔日一次，最長不得超出3天；對通常患者最少5天統(tǒng)計(jì)一次。副主任醫(yī)師以上查房每七天1~2次?！耙驌尵燃蔽；颊?，未能立即書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”要求同時(shí)適適用于門診及住院病歷書寫。對于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動，在患者本人簽字同時(shí)，可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟√鎿Q（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療方法”是指對于一些特殊疾病或高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并立即統(tǒng)計(jì)，基患者無近親屬或近親屬無法簽署同意收，由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求近親屬或法定代理人事先必需取得患者同意委托書。本規(guī)范住院病歷編寫次序按衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》相關(guān)要求。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，住院病案裝訂要求采取以下次序：病歷封面：（2）住院病案首頁：（3）出院統(tǒng)計(jì)（死亡統(tǒng)計(jì)）；（4）住院志；（5）病程統(tǒng)計(jì)（包含首次入院統(tǒng)計(jì)，日常病程統(tǒng)計(jì)，上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，疑難病例討論統(tǒng)計(jì)，交接班統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)，階段小結(jié)，搶救統(tǒng)計(jì)，會診統(tǒng)計(jì)，術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)，死亡病例討論統(tǒng)計(jì)等）（6）輸血同意書；（7）麻醉同意書；（8）手術(shù)同意書；（9）術(shù)前小結(jié)單；（10）術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)單；（11）麻醉統(tǒng)計(jì)單；（12）手術(shù)統(tǒng)計(jì)單；（13）手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單；（14）病程匯報(bào)單；（15）會診單；（16）特殊檢驗(yàn)，診療知情同意書；（17）特檢和常規(guī)檢驗(yàn)匯報(bào)單；（18）臨時(shí)醫(yī)囑單；（19）長久醫(yī)囑單；（20）護(hù)理統(tǒng)計(jì)單；（21）體溫單。手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院志說明：本住院志格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院志，系依據(jù)《病歷書定基礎(chǔ)規(guī)范》要求住院志基礎(chǔ)內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室特點(diǎn)制訂。本格式可作為通用格式，特殊?？瓶梢罁?jù)具體情況給予調(diào)整，如創(chuàng)傷外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理產(chǎn)科、婦科（腫瘤）、神經(jīng)內(nèi)科、小兒科、新生兒科等可依據(jù)其?？铺攸c(diǎn)另加?？企w檢情況。眉欄中病歷陳說者（姓名）由醫(yī)師填寫，陳說者（署名）欄系指病史書寫完成（不包含體恪檢驗(yàn)部分），要求陳說者署名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。方訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超出20字精煉患者住院關(guān)鍵癥狀、病變部位、性質(zhì)立即間，癥狀通常不宜使用病名或診療性名詞，但同一個(gè)疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外?，F(xiàn)病史包含：起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。關(guān)鍵癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其關(guān)鍵癥狀關(guān)系，應(yīng)說明有：全斷意義陰性癥狀。診治經(jīng)過：患病后檢驗(yàn)、診療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果，診療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。通常情況：發(fā)病以來精神、飲食、大小便、睡眠及體重改變等。凡欄目中有“口”，在所代表對應(yīng)內(nèi)容“口”填寫對應(yīng)代碼，如選擇“無”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線處給予對應(yīng)描述。住院志項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無缺，格式可依據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。二十四小時(shí)出院統(tǒng)計(jì)：1．二十四小時(shí)內(nèi)出入院統(tǒng)計(jì)屬于住院志一個(gè)，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿二十四小時(shí)即出院時(shí)書寫住院志，同時(shí)可替換出院統(tǒng)計(jì)。如入院后已書寫了住院志，無須書寫此統(tǒng)計(jì)，但需書寫出院統(tǒng)計(jì)。2．二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、關(guān)鍵體檢陽性特征、和判別診療相關(guān)陰性體征、診療依據(jù)及搶救經(jīng)過（統(tǒng)計(jì)到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢驗(yàn)陽性結(jié)果。3．“死亡原因”要求寫明依據(jù)臨床情況判定造成死亡關(guān)鍵疾病和/或并發(fā)癥。4．“死亡診療”包含造成患者死亡關(guān)鍵疾病和并發(fā)癥臨床診療。二、門<急>診病歷書寫基礎(chǔ)要求及說明門<急>診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，包含病史、體格檢驗(yàn)、相關(guān)檢驗(yàn)、診療及處理意見等統(tǒng)計(jì)。門（急）診病歷管理：其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供，部分門診病人資料（如X片、病理片等）保留在醫(yī)院不得少于（省衛(wèi)生廳.12.3通知要求）。為了便于病歷書家，依據(jù)《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》制訂首頁格式。新病例首次就診時(shí)，由患者或其近親屬填寫患者基礎(chǔ)情況，或接診醫(yī)師填寫患者基礎(chǔ)情況。診療過程中發(fā)覺新過敏藥品時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥品過敏史一欄，且注明時(shí)間并署名?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過包含其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)統(tǒng)計(jì)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，因搶救急診患者，未能立即書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分統(tǒng)計(jì)時(shí)間和搶救時(shí)間。輔助檢驗(yàn)結(jié)果：統(tǒng)計(jì)患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含醫(yī)院名稱、檢驗(yàn)時(shí)間、項(xiàng)目、檢驗(yàn)編號（如CT、病理檢驗(yàn)）、結(jié)果、有沒有匯報(bào)單等。初步診療意見：主治醫(yī)師依據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢驗(yàn)結(jié)果、診療經(jīng)過作出初步判定，并不是全部檢驗(yàn)完成并取得結(jié)果后所作出診療。切初，步診療應(yīng)該按規(guī)范書寫診療病名，標(biāo)準(zhǔn)上不用癥狀替換診療：若診療難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡可能避免用“待查”、“待診”字樣。診療意見：指醫(yī)師依據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診療，決定需進(jìn)行檢驗(yàn)、診療。要具體記述處理意見，所用藥品要寫明劑型、劑量和使用方法。每種藥品或療法各寫一行。對患者拒絕檢驗(yàn)或診療應(yīng)給予說明，必需時(shí)可要求患者署名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。醫(yī)師署名：應(yīng)該簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清楚。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫門診病歷必需由上級醫(yī)師署名方可生效。門（急）診病歷續(xù)頁為門（急）診病歷關(guān)鍵組成部分，和首頁連續(xù)編頁碼（例首頁為第1頁，續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁）。續(xù)頁將就診時(shí)間和科別標(biāo)明，便于統(tǒng)計(jì)首診或復(fù)診科別變更。護(hù)理文書：護(hù)理統(tǒng)計(jì)有門（急）診病歷續(xù)頁書寫，在統(tǒng)計(jì)時(shí)間后注明“護(hù)理觀察統(tǒng)計(jì)”，只統(tǒng)計(jì)客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士署名。特殊檢驗(yàn)（診療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢驗(yàn)、特殊診療是指含有下列情形之一診療、診療活動：含有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果檢驗(yàn)和診療；因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特殊或病情危篤，可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)檢驗(yàn)和診療；臨床試驗(yàn)性檢驗(yàn)和診療；收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢驗(yàn)和診療；在知情同意書下方統(tǒng)計(jì)“已和患者談話，并取得同意”或“已和患者談話，拒絕行xx檢驗(yàn)（或診療）”，要求患者或代理人署名，然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存，每個(gè)月末上繳門診部辦公室存檔備查（保管）。留觀統(tǒng)計(jì)：應(yīng)在門（急）診病歷線頁中書寫，包含時(shí)間、病情改變、診療處理意見等，遵照誰觀察誰統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，由護(hù)士或醫(yī)師書寫并署名。特殊或常規(guī)檢驗(yàn)匯報(bào)單應(yīng)由接診醫(yī)師根據(jù)時(shí)間次序自行或指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。搶救患者病歷統(tǒng)計(jì)說明對急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)搶救情況。搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含：搶救段時(shí)期和時(shí)間、病情改變及對應(yīng)搶救方法、檢驗(yàn)結(jié)果，參與搶救醫(yī)師意見等?；颊卟∏楦淖冎笓尵冗^程中患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。搶救方法系指搶救過程中所利用諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采取對應(yīng)方法理由、療效等。檢驗(yàn)結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判定療效等目標(biāo)采取諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)協(xié)力檢測、血?dú)夥治龊托碾妶D、X線檢驗(yàn)、CT檢驗(yàn)等，應(yīng)對檢驗(yàn)結(jié)果給予必需分析說明。應(yīng)簡明統(tǒng)計(jì)搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師診治意見及