腦出血護理查房幻燈片

腦出血護理查房腦出血護理查房11主要內容病史入院查體病情發(fā)展與治療輔助檢查護理評估護理診斷護理措施及評價腦出血護理查房11病史患者：常芳，女性，64歲，住院號0000029313主訴：言語不清伴右側肢體無力3小時患者3小時前，在家無明顯誘因下發(fā)現患者言語不清，右側肢體無力，麻木，下肢明顯，行走困難，呈進行性加重，無頭暈不適，有頭痛、嘔吐，無視物旋轉感，無肢體抽搐，無神志不清，無小便失禁，在家人陪同下來我院急診就醫(yī)，頭顱CT:左側基底節(jié)區(qū)出血量約10ml,急診擬“急性腦出血”收住我科。（03-2022:43）腦出血護理查房11入院查體T:36.2℃P:74次/分R:19次/分BP:167/104mmHg神志清楚；部分運動性失語；兩側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在；右側鼻唇溝淺，右側口角稍低，伸舌右偏，右側上下肢肌力0級；四肢肌張力基本正常；指鼻試驗、跟膝脛試驗不合作；右側偏身淺感覺稍減退；右側Babinski征、Chaddock征陽性；左側Babinski征Chaddock征陰性；余神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。日常生活自理能力評分20分；跌倒、墜床評分8分；壓瘡評分14分腦出血護理查房11病情發(fā)展與治療03-20一級護理，病重，吸氧心電監(jiān)護，給予止血、脫水降顱內壓、護胃、腦保護、補液等對癥處理（氨甲苯酸、甘露醇、奧美拉唑、神經節(jié)苷子、林格）03-2102:00予留置尿管一根;纈沙坦氫氯噻嗪片80mg口服qd鉀2.78mmol/l予補達秀1g口服Tid，臨時醫(yī)囑靜脈補鉀03-22停病重，停氨甲苯酸，加腦復康20g靜脈滴注03-25停心電監(jiān)護，改測血壓Bid;針灸及中頻電治療03-28停吸氧，停留置導尿，停甘露醇125ml靜滴q8h改甘露醇125ml靜滴q12h,果導200mg口服QN，開塞露40ml塞肛后解大便一次腦出血護理查房11病情發(fā)展與治療03-30患者突發(fā)胸悶、氣喘，予吸氧、甲強龍靜推、喘定靜滴、茶堿緩釋膠囊0.1口服Bid；停甘露醇；查胸部CT有少量胸腔積液，與頭孢哌酮舒巴坦、甲強龍、氨溴索Q8h靜推;加用小牛血清

腦出血護理查房11輔助檢查器械檢查頭顱CT:03-20左側基底節(jié)區(qū)出血量約10ml頭顱CT:03-23左側丘腦出血，雙側基底節(jié)區(qū)小缺血灶心電圖:03-20竇性心律

胸部CT:03-20

兩肺紋理增多、增粗，左肺舌葉索條影；右側少量胸腔積液腦出血護理查房11輔助檢查異常實驗室檢查

鉀2.78(3.6-5.0mmol/l)03-21鉀4.17(3.6-5.0mmol/l)03-28氯97.0（98-107mmol/l)03-21氯99.2（98-107mmol/l)03-28二氧化碳30.5（22-30mmol/l)03-21

二氧化碳結合力39.5(20-29mmol/）03-28

甘油三脂2.04（<1.71mmol/l）高密度脂蛋白0.89（1.29-1.55mmol/l）堿性磷酸酶52.3（53.0-141.0u/l）腦出血護理查房11輔助檢查異常實驗室檢查

尿素2.21（2.5-6.1mmol/l）肌酐35.60（46.0-92.0umol/l）粒細胞百分比（50.0-70.0%）淋巴細胞百分比（20.0-40.0%）中間細胞百分比（3.5-7.9%）粒細胞絕對系數8.10（1.80-6.40）鏡檢白細胞44（0-28/ul)腦出血護理查房11護理評估四史現病史：患者3小時前，在家無明顯誘因下發(fā)現患者言語不清，右側肢體無力，麻木，下肢明顯，行走困難，呈進行性加重，無頭暈不適，有頭痛、嘔吐，無視物旋轉感，無肢體抽搐，無神志不清，無小便失禁，在家人陪同下來我院急診就醫(yī)，頭顱CT:左側基底節(jié)區(qū)出血量約10ml,為進一步診治急診擬以急性腦出血收住我科?；颊卟〕讨?，飲食、睡眠尚好，有發(fā)熱、咳嗽，無尿急、尿痛，近期體重無明顯減輕，大便正常。腦出血護理查房11護理評估既往史：有高血壓病病史10年，有冠心病史4年，慢性阻塞性肺部20多年過敏史：無藥物過敏史家族史：否認家族中有傳染病或遺傳病患者腦出血護理查房11護理評估五方面飲食：03-20低鹽低脂飲食，發(fā)病早期進食較少，隨著癥狀的減輕，進食量逐漸增多。排泄：03-21予留置尿管；早期有便秘。休息與睡眠：早期因擔心病情預后睡眠質量差，后期好轉。自理能力與保健措施：入院后生活自理能力評分為20分（重度依賴，全部需要他人照顧）；保健措施不到位嗜好：無不良嗜好

腦出血護理查房11護理診斷03-20潛在并發(fā)癥

腦疝與再出血心律失常下肢靜脈血栓03-20軀體移動障礙與腦出血損傷神經引起偏癱有關03-20生活自理缺陷與偏癱有關03-20有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關03-20有廢用綜合癥的危險與右側肢體活動障礙有關03-20知識缺乏缺乏腦出血疾病的相關知識有關03-21有泌尿系感染的危險與留置尿管有關03-21體溫升高

與肺部感染有關03-23便秘與長期臥床運動減少有關03-30氣體交換受損與氣道阻塞，通氣不足有關腦出血護理查房11護理措施及評價03-20潛在并發(fā)癥：腦疝與再出血心律失常下肢靜脈血栓護理目標：病人在住院期間不發(fā)生腦疝與再出血，不發(fā)生心律失常及下肢靜脈血栓護理措施：1、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化。2、評估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、一側瞳孔散大、意識障礙。一旦出現要立即匯報醫(yī)師。3、降低顱內壓和避免顱內壓增高：床頭抬高15-30度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，避免劇烈咳嗽。腦出血護理查房11護理措施及評價03-20潛在并發(fā)癥：腦疝與再出血心律失常下肢靜脈血栓4、告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，盡量減少搬動，減少打擾。5、給予靜脈及口服補鉀，密切觀察心電監(jiān)護心電圖波形的變化，發(fā)生病情變化及時通知醫(yī)生。6、病情為穩(wěn)定期給予肢體被動活動，針灸及中頻脈沖點治療。5、備好搶救設備，隨時配合搶救。護理評價：03-31患者住院至今沒有發(fā)生腦疝與再出血、心率失常及未發(fā)生下肢靜脈血栓形成。腦出血護理查房11護理措施及評價03-20軀體移動障礙與腦出血損傷神經引起偏癱有關護理目標：患者住院期間能自行移動身體護理措施：1、安置舒適的體位，患肢保持功能位2、向家屬及患者講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行早期患肢被動功能鍛煉按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動；肢體被動運動動方法是從小到大，循序漸進。3、指導患者主動運動，講解主動運動的重要性。4、指導家屬正確使用床欄，家屬24小時陪護，防止受傷。5、告知患者前半年鍛煉的重要性。護理評價:03-26患者能自行移動身體腦出血護理查房11護理措施及評價03-20生活自理缺陷：與偏癱有關護理目標：患者住院期間，提供適當幫助，滿足基本需求護理措施：1、患者不能完全自理，為患者提供安靜舒適的病房環(huán)境，床單元平整清潔干燥，保持光線、溫濕度適宜，通風良好，注意保暖，保證環(huán)境舒適。及時更換被服、衣服。2、做好生活護理：洗臉、擦身、進食及協助大小便等。3、任何操作都要注意輕柔，保暖，避免暴露過久，防止感冒。4、將生活用品放在患者健側肢體側，易于方便拿取。5、為患者進行被動的骨骼和肌肉的鍛煉，同時指導患者主動鍛煉肢體。護理評價：03-29患者在幫助下能積極主動配合肢體鍛煉腦出血護理查房11護理措施及評價03-20有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關護理目標：患者住院期間皮膚完好護理措施：1、避免局部長期受壓，協助患者定時翻身。2、保持皮膚和床單元整潔干燥，及時更換潮濕的衣物和被褥。3、督促患者進行主動的肢體功能的鍛煉。4、增加營養(yǎng)，增強機體抵抗力。護理評價:03-31患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡腦出血護理查房11護理措施及評價03-20有廢用綜合癥的危險與右側肢體活動障礙有關護理目標：患者配合運動訓練，不發(fā)生關節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。護理措施：1、評估患者右側肢體活動障礙的程度2、保持肢體處于功能位，必要時給予支撐，避免衣物、棉被對肢體造成壓力，防止足下垂。3、告知病人及家屬早期康復的重要性4、肢體主動或被動鍛煉每日3次以上，每次15—30分鐘5、盡量不在患側肢體進行輸液。護理評價：03-31患者配合運動，暫未發(fā)生關節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。腦出血護理查房11護理措施及評價03-20知識缺乏缺乏腦出血疾病的相關知識有關護理目標：病人在住院期間了解相關知識。護理措施：1、用通俗易懂的語言向病人及家屬講解此病的發(fā)生原因、預后情況及使用的藥物的作用等。2、處處關心、幫助患者，介紹成功病例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其焦慮、恐懼心理。3、指導其食用高蛋白、高維生素、低脂的清淡易消化食物，多食蔬菜水果，保持大便通暢4、講解康復鍛煉的重要性，指導其主動、被動康復鍛煉。5、告訴病人有關降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用。護理評價：病人了解了相關知識。腦出血護理查房11護理措施及評價03-21有泌尿系感染的危險與留置尿管有關護理目標：患者住院期間不發(fā)生泌尿系感染。護理措施：1、保持會陰部清潔，每日清洗3次，污染時立即清洗，會陰護理Bid2、保持尿管引流通暢，避免扭曲、受壓、折疊，引流袋的位置低于膀胱水平每周更換抗逆流尿袋。3、指導其多飲水，＞1500ml/d，觀察尿液的色、量、性狀。4、定時夾管鍛煉膀胱功能。5、每天評估留置導尿的必要性，盡早拔除尿管。護理評價：03-28患者未發(fā)生泌尿系感染腦出血護理查房11護理措施及評價03-21體溫升高與肺部感染有關護理目標：患者住院期間體溫控制在正常范圍護理措施：1、遵醫(yī)囑予物理降溫，降溫處理30min后復測體溫。2、監(jiān)測并記錄生命體征變化。3、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30min，并注意保暖。4、給予足夠熱量、蛋白質和維生素的流食或半流質，鼓勵病人多飲水。5、及時協助擦汗、更換衣物，避免受涼，加強生活護理。護理評價：03-24患者體溫波動在36.3℃-37.2℃之間。腦出血護理查房11護理措施及評價03-23便秘與長期臥床運動減少有關護理目標：患者能自行排出軟便。護理措施：1、評估病人排便習慣。2、囑病人多吃含纖維素的食物如，多吃蔬菜水果。3、鼓勵病人飲水>1500ml。4、告知病人養(yǎng)成定時排便的習慣，排便時不要太用力。5、每天可順時針按摩腹部，促進腸蠕動。6、囑病人一有便意立即排便。護理評價：03-28患者予開塞露納肛后解大便一次。

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