腎綜合征出血熱課件

第九節(jié)腎綜合征出血熱高海英濰坊市人民醫(yī)院感染病科第三章腎綜合征出血熱-五一概述腎綜合征出血熱（HFRS），過(guò)去稱流行性出血熱（EHF），簡(jiǎn)稱出血熱由漢坦病毒引起的以嚙齒類(lèi)動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病

主要病變?yōu)槿硇⊙芎兔?xì)血管廣泛損害，臨床以發(fā)熱、低血壓、出血及腎損害為特征腎綜合征出血熱-五二病原學(xué)漢坦病毒：布尼亞病毒科，漢坦病毒屬圓形或卵圓形，雙層包膜，負(fù)鏈單股RNA病毒，直徑平均122nm發(fā)現(xiàn)13種血清型，我國(guó)流行者有I型（漢灘病毒型，姬鼠型），其次為II型（漢城病毒型，家鼠型）腎綜合征出血熱-五漢坦病毒的結(jié)構(gòu)單鏈負(fù)股的RNA病毒基因組由大中小三個(gè)片段構(gòu)成結(jié)構(gòu)蛋白:囊膜糖蛋白和核衣殼蛋白糖蛋白1糖蛋白2核蛋白漢坦病毒結(jié)構(gòu)模式圖腎綜合征出血熱-五圖漢坦病毒的透射電鏡照片腎綜合征出血熱-五三流行病學(xué)：傳染源主要為鼠類(lèi)黑線姬鼠：農(nóng)村大林姬鼠：車(chē)北林區(qū)褐家鼠：城市大白鼠：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室野鼠型、家鼠型及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型病毒的動(dòng)物宿主：貓、兔、豬、狗和雞等腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五三流行病學(xué)：傳播途徑動(dòng)物源性（主要）

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接觸傳播：動(dòng)物體液或排泄物污染皮膚或黏膜

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呼吸道傳播：排泄物污染塵埃后吸入

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消化道傳播：排泄物污染物或水源蟲(chóng)、螨傳播革螨和恙螨通過(guò)吸血傳播（尚有不同意見(jiàn)）垂直傳播母→胎兒人群易感性普遍易感，但多見(jiàn)于青壯年，感染后終身免疫腎綜合征出血熱-五中國(guó)HFRS職業(yè)分布腎綜合征出血熱-五三流行病學(xué)：流行特征地區(qū)性

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主要見(jiàn)于歐亞大陸，我國(guó)大部分地區(qū)可見(jiàn)，有相對(duì)固定的疫區(qū)

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農(nóng)村多，常見(jiàn)村莊或城鎮(zhèn)邊緣地帶，尤其見(jiàn)于野外作業(yè)者（如看漁塘、看田、看鴨等）季節(jié)性

野鼠型多在秋冬季，家鼠型則在春夏之間腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五四發(fā)病機(jī)制：病毒直接作用學(xué)說(shuō)HV可侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據(jù)主要靶細(xì)胞有小血管、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓巨核細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞病變輕重與病毒數(shù)量有關(guān)病毒感染細(xì)胞發(fā)生病變?cè)缙谶M(jìn)行抗病毒療法可獲較好療效腎綜合征出血熱-五四發(fā)病機(jī)制：免疫學(xué)說(shuō)

I、II、III（循環(huán)免疫復(fù)合物）及Ⅳ型（CTL）變態(tài)反應(yīng)有重要作用體液因子變化

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白介素1、腫瘤壞死因子TNF→發(fā)熱

-TNF、γ干擾素→毛細(xì)血管通透性↑

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內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、血栓素→腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)↓腎綜合征出血熱-五病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血漿外滲充血、水腫“三痛”“三紅”

休克低血壓發(fā)熱等DIC

出血

血小板減少ARDS腎衰血容量不足腎綜合征出血熱-五五病理改變

基本病變：全身小血管（包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的變性，管壁壞死及破裂等出血明顯的臟器：右心房、腎臟、氣管和肺、腦垂體、胃腸道腎臟腫大，髓質(zhì)極度充血、出血和腫脹，呈暗紫紅色、腎小球血管充血、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死組織較疏松處水腫明顯，如腹膜后膠凍樣水腫，球結(jié)膜水腫腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)潛伏期：8～39日（一般7～12日），平均2周三大癥狀：發(fā)熱、出血、腎損害五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)：發(fā)熱期共5～6日畏寒，發(fā)熱呈弛張或稽留，全身中毒癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡，譫妄三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛三紅（面紅、頸紅、上胸紅）即酒醉貌，結(jié)合膜、軟腭充血，球結(jié)膜水腫出血傾向（球結(jié)膜、軟腭、腋下），重者見(jiàn)瘀斑部分出現(xiàn)腎損害（蛋白尿、血尿、管型尿）腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人眼結(jié)合膜出血照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人眼結(jié)合水腫照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人出血傾向腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人酒醉貌腎綜合征出血熱-五六早期臨床表現(xiàn)總結(jié)發(fā)熱面紅酒醉貌頭痛腹痛眼眶痛皮膚黏膜出血點(diǎn)惡心嘔吐蛋白尿腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)：低血壓期

第4～6日出現(xiàn)持續(xù)1～3日熱退后病情加重血壓↓，休克、尿少腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)：少尿期

第5~7日出現(xiàn)少尿傾向（24h<100ml）尿少（24h<400ml）尿閉（24h<50ml）尿毒癥：口渴、呃逆、嘔吐、舌炎、腹痛、譫妄、昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心衰、肺水腫出血癥狀（咯血、嘔血、經(jīng)血等）腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)：多尿期始于第10~12日，腎小球?yàn)V過(guò)功能上升，但腎小管重吸收功能仍差，加上體內(nèi)潴留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構(gòu)成滲透性利尿。尿量2500ml/d進(jìn)入多尿期，可達(dá)4000~8000ml/d常見(jiàn)夜尿（氮質(zhì)血癥繼續(xù)加重，濃縮功能不良，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染等）腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)：恢復(fù)期第四周開(kāi)始尿量逐漸恢復(fù)正常，精神、食欲基本恢復(fù)；體力完全恢復(fù)需3～6個(gè)月少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)：病程、病期重疊及分型病程約1～8個(gè)月五期不定每一例都有，也可有二期重疊和越期現(xiàn)象可根據(jù)體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并發(fā)癥分為輕、中、重、危重型野鼠型較典型家鼠型不典型，病情輕，病程短腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)—分型體溫中毒滲出出血休克腎損傷輕型<39℃輕皮膚粘膜出血點(diǎn)無(wú)尿蛋白1～2＋，無(wú)少尿中型39～40℃中毒較重，球結(jié)膜水腫皮膚粘膜明顯瘀斑低血壓傾向或休克尿蛋白2～3＋，有少尿重型≥40℃重，中毒性精神癥狀皮膚瘀斑腔道出血明顯休克少尿達(dá)5日無(wú)尿2日內(nèi)危重型重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者：難治性休克，重要臟器出血；少尿超出5d或尿閉2d以上，BUN高于42.84mmol/L；心力衰竭、肺水腫；嚴(yán)重感染；腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥腎綜合征出血熱-五預(yù)后病死率5%～10%死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等近年出血死亡者相對(duì)↑

腎綜合征出血熱-五七實(shí)驗(yàn)室檢查

血象WBC↑，早期中性粒細(xì)胞↑，核左移；以后淋巴細(xì)胞增高，異淋有早期診斷意義，紅細(xì)胞及Hb均↑（血液濃縮）尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜狀物（凝血塊、蛋質(zhì)及壞死脫落上皮細(xì)胞）血液生化檢查BUN和Cr↑，低血壓期pH↓凝血系統(tǒng)檢測(cè)

-DIC：血小板↓；PT延長(zhǎng)；Fbg↓，三項(xiàng)中二項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)

血清學(xué)檢查HV的IgM、IgG抗體，測(cè)病毒RNA腎綜合征出血熱-五八并發(fā)癥腔道大出血顱內(nèi)出血心功能不全肺水腫ARDS肝損害繼發(fā)感染等腎綜合征出血熱-五九診斷流行病學(xué)資料野外作業(yè)及留宿史，與鼠類(lèi)接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn)

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發(fā)熱后癥狀加重

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三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌）

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出血

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腎損

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五期經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC↑，異淋↑，血小板↓，蛋白尿，尿中膜狀物等腎綜合征出血熱-五十治療護(hù)理原則三早一就早診斷早休息早治療就近治療腎綜合征出血熱-五護(hù)理診斷體溫過(guò)高

與病毒感有關(guān)

組織灌注量改變

與外滲有關(guān)外滲體液過(guò)多

與組織水腫有關(guān)皮膚完整性受損

與皮膚出血有關(guān)潛在并發(fā)癥

出血；腎功能不全電解質(zhì)紊亂；酸中毒焦慮

與發(fā)熱不退、隔離治療、害怕預(yù)后腎綜合征出血熱-五㈠發(fā)熱期：治療原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC；①控制感染：早期利巴韋林；②減輕外滲：補(bǔ)充能量、VitC、提高膠體滲透壓；③改善中毒癥狀：降溫、止吐等；④預(yù)防DIC：低分子右旋糖酐、丹參等，降低血液粘稠度、改善微循環(huán)；腎綜合征出血熱-五（一）發(fā)熱期護(hù)理措施1.休息：應(yīng)囑病人絕對(duì)臥床休息，給病人擺好舒適體位，減輕疼痛。2.飲食：給予高熱量易消化飲食。補(bǔ)充足量液體，以利毒素排除。3.密切觀察體溫的變化。高熱時(shí)，以物理降溫（冰敷）為主，不宜用酒精擦浴。忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥，以防休克。腎綜合征出血熱-五（一）發(fā)熱期3.觀察血壓變化，早期發(fā)現(xiàn)低血壓，以利早期治療。4.觀測(cè)尿量及外觀，及時(shí)送檢，并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。5.密切觀察患者胃腸道的中毒癥狀與出血傾向，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作好搶救護(hù)理工作。

腎綜合征出血熱-五㈡低血壓休克期治療原則：積極補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能；①補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量；爭(zhēng)取4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定；血壓正常后輸液仍需維持24小時(shí)以上；補(bǔ)液注意晶膠結(jié)合；②糾正酸中毒：③血管活性藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：腎綜合征出血熱-五㈡低血壓休克期護(hù)理措施1.病人取平臥位。專人護(hù)理，注意給病人保暖和氧氣吸入，切忌搬動(dòng)。準(zhǔn)備抗休克有關(guān)藥物與器材。2.密切觀察生命體征的變化。注意患者神智的改變；面色、皮膚的溫濕度改變；及脈搏和尿量的變化。3.建立良好的靜脈通路，保證早期、快速、適量輸液。遵醫(yī)囑輸入液量和擴(kuò)容藥物。定時(shí)測(cè)量血壓，作好記錄。4.做好并發(fā)癥的觀察。少數(shù)頑固性休克患者，由于長(zhǎng)期組織灌注不良而出現(xiàn)紫紺，并促進(jìn)DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性腎功能衰竭的發(fā)生。

腎綜合征出血熱-五㈢少尿期：

治療原則：穩(wěn)、促、導(dǎo)、透。即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療。①穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：補(bǔ)液量：前一日尿量和嘔吐量加500~700ml。注意糾酸、補(bǔ)充熱卡。②促進(jìn)利尿：早期可甘露醇，后期多用速尿，根據(jù)情況加大劑量，適當(dāng)用改善微循環(huán)的藥物③導(dǎo)瀉和放血療法：高血鉀、高血容量綜合征致肺水腫、心衰④透析療法：血液透析、腹膜透析腎綜合征出血熱-五㈢少尿期：透析治療適應(yīng)征:(有下列條件之一者，即應(yīng)進(jìn)行dialysis)①少尿≥4日或無(wú)尿≥24h以上；②BUN＞28.56mmol/L（正常2.9~8.2mmol/L）或每日上升7.14mmol/L。③血肌酐＞530μmmol/L（正常：53~97）,有嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，補(bǔ)液治療難以糾正；④高血容量綜合征治療無(wú)效，有明顯肺水腫或腦水腫;⑤有高血鉀，檢測(cè)血鉀≥6mmol/L（正常3.5-5.5mmol）或每日上升1mmol/L,心電圖檢查出現(xiàn)高鉀征象。腎綜合征出血熱-五㈢少尿期：護(hù)理措施1.絕對(duì)臥床休息。2.量出為入準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量；前一天的出量+500-700ml是第二天的入量。3.觀察病情變化，注意患者的意識(shí)變化、消化道癥狀、出血傾向和呼吸的改變。4.注意尿的性質(zhì)，尿量，顏色。及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)。

腎綜合征出血熱-五㈢少尿期：5.飲食應(yīng)給予低蛋白飲食，多吃富含維生素B、C、K的食物，少吃鉀鹽豐富的食物，補(bǔ)充足夠的熱量。氮質(zhì)血癥消失后，可逐漸增加蛋白質(zhì)及含鉀多的食物。6.透析期間，應(yīng)按透析常規(guī)護(hù)理。7.觀察并發(fā)癥可能發(fā)生的尿毒癥、高血鉀、高血容量綜合征、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、出血及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，并做好常規(guī)護(hù)理。

腎綜合征出血熱-五㈣多尿期治療原則：移行期和多尿早期的治療同少尿期；多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染；①維持水和電解質(zhì)平衡：②防治繼發(fā)感染：腎綜合征出血熱-五㈣多尿期護(hù)理措施

1.注意休息，指導(dǎo)患者逐步增加活動(dòng)量，切勿麻痹大意，以防發(fā)生意外。

2.飲食限量，占出量75%，鼓勵(lì)病人進(jìn)食進(jìn)水，應(yīng)給予半流食和含鉀食物。不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)液，保持水和電解質(zhì)平衡，謹(jǐn)防脫水、繼發(fā)性休克。

3.記錄尿量，新生的腎小管吸收功能尚未完善，尿量增加。護(hù)士要做好出入水量的記錄和相關(guān)化驗(yàn)檢查。

4.防止繼發(fā)感染。由于免疫功能下降，需注意口腔和尿道衛(wèi)生，必要時(shí)做室內(nèi)空氣消毒。

5.忌用腎損的藥物。

腎綜合征出血熱-五㈤恢復(fù)期：治療原則為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作；定期復(fù)查腎功能和血壓及垂體功能，若有異常及時(shí)治療護(hù)理措施

尿量逐步恢復(fù)到2000ml以下，精神、食欲基本恢復(fù)。應(yīng)囑患者注意休息，一般為1－3月，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)

腎綜合征出血熱-五治療：液體療法

是最重要的治療措施原則：“缺多少、補(bǔ)多少、缺什么、補(bǔ)什么”，“不同病期，區(qū)別對(duì)待”腎綜合征出血熱-五治療：液體療法

發(fā)熱期：“平”即平衡。補(bǔ)液量為每日尿量加1000～1500ml，口服為主，以平衡鹽液為主低血壓期：“擴(kuò)”即擴(kuò)容。要“一早、二快、三適當(dāng)”，仍用平衡鹽液，2000～3000ml/d，滲出明顯者可輸膠體液，有酸中毒者糾酸；如輸入過(guò)多，少尿期時(shí)回進(jìn)血管的液體量↑，易誘發(fā)高血容量綜合征少尿期：“限”即限制液量。由于大量組織液回流到靜脈，故應(yīng)適當(dāng)負(fù)平衡，24h出液量+400～700ml；發(fā)生高血容量綜合征者可放血多尿期：“欠”即寧少勿多。初期只補(bǔ)排尿量的75%，否則易使多尿期延長(zhǎng)；注意補(bǔ)K+和Na+,個(gè)別也有死于高血鉀者腎綜合征出血熱-五

并發(fā)癥治療（最根本是透析）①消化道出血：低凝期、纖溶亢進(jìn)期、肝素類(lèi)物質(zhì)增加、尿毒癥、局部出血；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：鎮(zhèn)靜、脫水、透析；③心力衰竭肺水腫；限液、強(qiáng)心、利尿、透析；④ARDS

：激素、呼氣末正壓呼吸；⑤自發(fā)性腎破裂：腎綜合征出血熱-五十一預(yù)防防鼠、滅鼠是關(guān)鍵疫苗

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沙鼠腎細(xì)胞滅活疫苗（Ⅰ型）

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地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗（Ⅱ型）

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乳鼠腦純化漢灘病毒滅活疫苗（Ⅰ型）

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經(jīng)臨床試用，有88%~94%能產(chǎn)生中和抗體我國(guó)的重組疫苗正在研究中腎綜合征出血熱-五軟腭出血斑

腎綜合征出血熱-五口鼻結(jié)膜皮膚出血

腎綜合征出血熱-五顱內(nèi)出血

腎綜合征出血熱-五血中異型淋巴細(xì)胞

腎綜合征出血熱-五尿中膜樣物

腎綜合征出血熱-五

典型病例分析

患者，男性，40歲，因發(fā)熱2天于4月28日入院。入院前1日發(fā)熱，體溫39.2℃，伴全身不適、腹瀉，稀便1次，自己服用消炎藥，入院當(dāng)日晨感癥狀加重，頭暈及全身不適而來(lái)診。

腎綜合征出血熱-五體檢：T35℃，P124次/分，R24次/分，BP50/30mmHg，神志清楚，精神委靡，面部、頸部皮膚充血，雙腋窩下皮膚散在出血點(diǎn)及條狀出血斑。心率快，心律整，無(wú)病理性雜音，二肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，腹平軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩擊痛明顯，四肢末端冰涼紫紺。

一周前由沈陽(yáng)出差來(lái)京，沈陽(yáng)家中有老鼠。

腎綜合征出血熱-五化驗(yàn)：血WBC24×109/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞2%，單核細(xì)胞3%，異型淋巴細(xì)胞10%。導(dǎo)尿80ml，尿蛋白（+++），WBC2～5/HP，RBC3～8/HP，尿表面有碎屑狀膜。

提問(wèn)：此病人應(yīng)診斷什么病？診斷依據(jù)是什么？主要護(hù)理措施是什么？腎綜合征出血熱-五答案：診斷應(yīng)考慮為腎綜合征出血熱。診斷依據(jù)是：①病人來(lái)自疫區(qū)沈陽(yáng)，家中有鼠，發(fā)病在4月，為流行高峰。②臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮膚出血及腎損害。有發(fā)熱期、低血壓休克期及少尿期。③化驗(yàn)血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，有