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文檔簡(jiǎn)介
第九節(jié)腎綜合征出血熱高海英濰坊市人民醫(yī)院感染病科第三章腎綜合征出血熱-五一概述腎綜合征出血熱(HFRS),過(guò)去稱流行性出血熱(EHF),簡(jiǎn)稱出血熱由漢坦病毒引起的以嚙齒類(lèi)動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病
主要病變?yōu)槿硇⊙芎兔?xì)血管廣泛損害,臨床以發(fā)熱、低血壓、出血及腎損害為特征腎綜合征出血熱-五二病原學(xué)漢坦病毒:布尼亞病毒科,漢坦病毒屬圓形或卵圓形,雙層包膜,負(fù)鏈單股RNA病毒,直徑平均122nm發(fā)現(xiàn)13種血清型,我國(guó)流行者有I型(漢灘病毒型,姬鼠型),其次為II型(漢城病毒型,家鼠型)腎綜合征出血熱-五漢坦病毒的結(jié)構(gòu)單鏈負(fù)股的RNA病毒基因組由大中小三個(gè)片段構(gòu)成結(jié)構(gòu)蛋白:囊膜糖蛋白和核衣殼蛋白糖蛋白1糖蛋白2核蛋白漢坦病毒結(jié)構(gòu)模式圖腎綜合征出血熱-五圖漢坦病毒的透射電鏡照片腎綜合征出血熱-五三流行病學(xué):傳染源主要為鼠類(lèi)黑線姬鼠:農(nóng)村大林姬鼠:車(chē)北林區(qū)褐家鼠:城市大白鼠:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室野鼠型、家鼠型及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型病毒的動(dòng)物宿主:貓、兔、豬、狗和雞等腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五三流行病學(xué):傳播途徑動(dòng)物源性(主要)
-
接觸傳播:動(dòng)物體液或排泄物污染皮膚或黏膜
-
呼吸道傳播:排泄物污染塵埃后吸入
-
消化道傳播:排泄物污染物或水源蟲(chóng)、螨傳播革螨和恙螨通過(guò)吸血傳播(尚有不同意見(jiàn))垂直傳播母→胎兒人群易感性普遍易感,但多見(jiàn)于青壯年,感染后終身免疫腎綜合征出血熱-五中國(guó)HFRS職業(yè)分布腎綜合征出血熱-五三流行病學(xué):流行特征地區(qū)性
-
主要見(jiàn)于歐亞大陸,我國(guó)大部分地區(qū)可見(jiàn),有相對(duì)固定的疫區(qū)
-
農(nóng)村多,常見(jiàn)村莊或城鎮(zhèn)邊緣地帶,尤其見(jiàn)于野外作業(yè)者(如看漁塘、看田、看鴨等)季節(jié)性
野鼠型多在秋冬季,家鼠型則在春夏之間腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五四發(fā)病機(jī)制:病毒直接作用學(xué)說(shuō)HV可侵犯全身幾乎所有臟器,并有直接損傷的依據(jù)主要靶細(xì)胞有小血管、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓巨核細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞病變輕重與病毒數(shù)量有關(guān)病毒感染細(xì)胞發(fā)生病變?cè)缙谶M(jìn)行抗病毒療法可獲較好療效腎綜合征出血熱-五四發(fā)病機(jī)制:免疫學(xué)說(shuō)
I、II、III(循環(huán)免疫復(fù)合物)及Ⅳ型(CTL)變態(tài)反應(yīng)有重要作用體液因子變化
-
白介素1、腫瘤壞死因子TNF→發(fā)熱
-TNF、γ干擾素→毛細(xì)血管通透性↑
-
內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、血栓素→腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)↓腎綜合征出血熱-五病毒作用,免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血漿外滲充血、水腫“三痛”“三紅”
休克低血壓發(fā)熱等DIC
出血
血小板減少ARDS腎衰血容量不足腎綜合征出血熱-五五病理改變
基本病變:全身小血管(包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的變性,管壁壞死及破裂等出血明顯的臟器:右心房、腎臟、氣管和肺、腦垂體、胃腸道腎臟腫大,髓質(zhì)極度充血、出血和腫脹,呈暗紫紅色、腎小球血管充血、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死組織較疏松處水腫明顯,如腹膜后膠凍樣水腫,球結(jié)膜水腫腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)潛伏期:8~39日(一般7~12日),平均2周三大癥狀:發(fā)熱、出血、腎損害五期經(jīng)過(guò):發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn):發(fā)熱期共5~6日畏寒,發(fā)熱呈弛張或稽留,全身中毒癥狀(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡,譫妄三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛),部分有腹痛三紅(面紅、頸紅、上胸紅)即酒醉貌,結(jié)合膜、軟腭充血,球結(jié)膜水腫出血傾向(球結(jié)膜、軟腭、腋下),重者見(jiàn)瘀斑部分出現(xiàn)腎損害(蛋白尿、血尿、管型尿)腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人眼結(jié)合膜出血照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人眼結(jié)合水腫照片腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人出血傾向腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱病人酒醉貌腎綜合征出血熱-五六早期臨床表現(xiàn)總結(jié)發(fā)熱面紅酒醉貌頭痛腹痛眼眶痛皮膚黏膜出血點(diǎn)惡心嘔吐蛋白尿腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn):低血壓期
第4~6日出現(xiàn)持續(xù)1~3日熱退后病情加重血壓↓,休克、尿少腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn):少尿期
第5~7日出現(xiàn)少尿傾向(24h<100ml)尿少(24h<400ml)尿閉(24h<50ml)尿毒癥:口渴、呃逆、嘔吐、舌炎、腹痛、譫妄、昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心衰、肺水腫出血癥狀(咯血、嘔血、經(jīng)血等)腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn):多尿期始于第10~12日,腎小球?yàn)V過(guò)功能上升,但腎小管重吸收功能仍差,加上體內(nèi)潴留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄,構(gòu)成滲透性利尿。尿量2500ml/d進(jìn)入多尿期,可達(dá)4000~8000ml/d常見(jiàn)夜尿(氮質(zhì)血癥繼續(xù)加重,濃縮功能不良,易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染等)腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn):恢復(fù)期第四周開(kāi)始尿量逐漸恢復(fù)正常,精神、食欲基本恢復(fù);體力完全恢復(fù)需3~6個(gè)月少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀腎綜合征出血熱-五腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn):病程、病期重疊及分型病程約1~8個(gè)月五期不定每一例都有,也可有二期重疊和越期現(xiàn)象可根據(jù)體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并發(fā)癥分為輕、中、重、危重型野鼠型較典型家鼠型不典型,病情輕,病程短腎綜合征出血熱-五六臨床表現(xiàn)—分型體溫中毒滲出出血休克腎損傷輕型<39℃輕皮膚粘膜出血點(diǎn)無(wú)尿蛋白1~2+,無(wú)少尿中型39~40℃中毒較重,球結(jié)膜水腫皮膚粘膜明顯瘀斑低血壓傾向或休克尿蛋白2~3+,有少尿重型≥40℃重,中毒性精神癥狀皮膚瘀斑腔道出血明顯休克少尿達(dá)5日無(wú)尿2日內(nèi)危重型重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者:難治性休克,重要臟器出血;少尿超出5d或尿閉2d以上,BUN高于42.84mmol/L;心力衰竭、肺水腫;嚴(yán)重感染;腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥腎綜合征出血熱-五預(yù)后病死率5%~10%死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等近年出血死亡者相對(duì)↑
腎綜合征出血熱-五七實(shí)驗(yàn)室檢查
血象WBC↑,早期中性粒細(xì)胞↑,核左移;以后淋巴細(xì)胞增高,異淋有早期診斷意義,紅細(xì)胞及Hb均↑(血液濃縮)尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜狀物(凝血塊、蛋質(zhì)及壞死脫落上皮細(xì)胞)血液生化檢查BUN和Cr↑,低血壓期pH↓凝血系統(tǒng)檢測(cè)
-DIC:血小板↓;PT延長(zhǎng);Fbg↓,三項(xiàng)中二項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)
血清學(xué)檢查HV的IgM、IgG抗體,測(cè)病毒RNA腎綜合征出血熱-五八并發(fā)癥腔道大出血顱內(nèi)出血心功能不全肺水腫ARDS肝損害繼發(fā)感染等腎綜合征出血熱-五九診斷流行病學(xué)資料野外作業(yè)及留宿史,與鼠類(lèi)接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn)
-
發(fā)熱后癥狀加重
-
三癥狀、三痛、三紅(酒醉貌)
-
出血
-
腎損
-
五期經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC↑,異淋↑,血小板↓,蛋白尿,尿中膜狀物等腎綜合征出血熱-五十治療護(hù)理原則三早一就早診斷早休息早治療就近治療腎綜合征出血熱-五護(hù)理診斷體溫過(guò)高
與病毒感有關(guān)
組織灌注量改變
與外滲有關(guān)外滲體液過(guò)多
與組織水腫有關(guān)皮膚完整性受損
與皮膚出血有關(guān)潛在并發(fā)癥
出血;腎功能不全電解質(zhì)紊亂;酸中毒焦慮
與發(fā)熱不退、隔離治療、害怕預(yù)后腎綜合征出血熱-五㈠發(fā)熱期:治療原則:控制感染,減輕外滲,改善中毒癥狀和預(yù)防DIC;①控制感染:早期利巴韋林;②減輕外滲:補(bǔ)充能量、VitC、提高膠體滲透壓;③改善中毒癥狀:降溫、止吐等;④預(yù)防DIC:低分子右旋糖酐、丹參等,降低血液粘稠度、改善微循環(huán);腎綜合征出血熱-五(一)發(fā)熱期護(hù)理措施1.休息:應(yīng)囑病人絕對(duì)臥床休息,給病人擺好舒適體位,減輕疼痛。2.飲食:給予高熱量易消化飲食。補(bǔ)充足量液體,以利毒素排除。3.密切觀察體溫的變化。高熱時(shí),以物理降溫(冰敷)為主,不宜用酒精擦浴。忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥,以防休克。腎綜合征出血熱-五(一)發(fā)熱期3.觀察血壓變化,早期發(fā)現(xiàn)低血壓,以利早期治療。4.觀測(cè)尿量及外觀,及時(shí)送檢,并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。5.密切觀察患者胃腸道的中毒癥狀與出血傾向,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作好搶救護(hù)理工作。
腎綜合征出血熱-五㈡低血壓休克期治療原則:積極補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能;①補(bǔ)充血容量:宜早期、快速和適量;爭(zhēng)取4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定;血壓正常后輸液仍需維持24小時(shí)以上;補(bǔ)液注意晶膠結(jié)合;②糾正酸中毒:③血管活性藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用:腎綜合征出血熱-五㈡低血壓休克期護(hù)理措施1.病人取平臥位。專人護(hù)理,注意給病人保暖和氧氣吸入,切忌搬動(dòng)。準(zhǔn)備抗休克有關(guān)藥物與器材。2.密切觀察生命體征的變化。注意患者神智的改變;面色、皮膚的溫濕度改變;及脈搏和尿量的變化。3.建立良好的靜脈通路,保證早期、快速、適量輸液。遵醫(yī)囑輸入液量和擴(kuò)容藥物。定時(shí)測(cè)量血壓,作好記錄。4.做好并發(fā)癥的觀察。少數(shù)頑固性休克患者,由于長(zhǎng)期組織灌注不良而出現(xiàn)紫紺,并促進(jìn)DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性腎功能衰竭的發(fā)生。
腎綜合征出血熱-五㈢少尿期:
治療原則:穩(wěn)、促、導(dǎo)、透。即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)利尿,導(dǎo)瀉和透析治療。①穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境:補(bǔ)液量:前一日尿量和嘔吐量加500~700ml。注意糾酸、補(bǔ)充熱卡。②促進(jìn)利尿:早期可甘露醇,后期多用速尿,根據(jù)情況加大劑量,適當(dāng)用改善微循環(huán)的藥物③導(dǎo)瀉和放血療法:高血鉀、高血容量綜合征致肺水腫、心衰④透析療法:血液透析、腹膜透析腎綜合征出血熱-五㈢少尿期:透析治療適應(yīng)征:(有下列條件之一者,即應(yīng)進(jìn)行dialysis)①少尿≥4日或無(wú)尿≥24h以上;②BUN>28.56mmol/L(正常2.9~8.2mmol/L)或每日上升7.14mmol/L。③血肌酐>530μmmol/L(正常:53~97),有嚴(yán)重氮質(zhì)血癥,補(bǔ)液治療難以糾正;④高血容量綜合征治療無(wú)效,有明顯肺水腫或腦水腫;⑤有高血鉀,檢測(cè)血鉀≥6mmol/L(正常3.5-5.5mmol)或每日上升1mmol/L,心電圖檢查出現(xiàn)高鉀征象。腎綜合征出血熱-五㈢少尿期:護(hù)理措施1.絕對(duì)臥床休息。2.量出為入準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量;前一天的出量+500-700ml是第二天的入量。3.觀察病情變化,注意患者的意識(shí)變化、消化道癥狀、出血傾向和呼吸的改變。4.注意尿的性質(zhì),尿量,顏色。及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)。
腎綜合征出血熱-五㈢少尿期:5.飲食應(yīng)給予低蛋白飲食,多吃富含維生素B、C、K的食物,少吃鉀鹽豐富的食物,補(bǔ)充足夠的熱量。氮質(zhì)血癥消失后,可逐漸增加蛋白質(zhì)及含鉀多的食物。6.透析期間,應(yīng)按透析常規(guī)護(hù)理。7.觀察并發(fā)癥可能發(fā)生的尿毒癥、高血鉀、高血容量綜合征、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、出血及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥,并做好常規(guī)護(hù)理。
腎綜合征出血熱-五㈣多尿期治療原則:移行期和多尿早期的治療同少尿期;多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡,防治繼發(fā)感染;①維持水和電解質(zhì)平衡:②防治繼發(fā)感染:腎綜合征出血熱-五㈣多尿期護(hù)理措施
1.注意休息,指導(dǎo)患者逐步增加活動(dòng)量,切勿麻痹大意,以防發(fā)生意外。
2.飲食限量,占出量75%,鼓勵(lì)病人進(jìn)食進(jìn)水,應(yīng)給予半流食和含鉀食物。不能進(jìn)食者,靜脈補(bǔ)液,保持水和電解質(zhì)平衡,謹(jǐn)防脫水、繼發(fā)性休克。
3.記錄尿量,新生的腎小管吸收功能尚未完善,尿量增加。護(hù)士要做好出入水量的記錄和相關(guān)化驗(yàn)檢查。
4.防止繼發(fā)感染。由于免疫功能下降,需注意口腔和尿道衛(wèi)生,必要時(shí)做室內(nèi)空氣消毒。
5.忌用腎損的藥物。
腎綜合征出血熱-五㈤恢復(fù)期:治療原則為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),逐步恢復(fù)工作;定期復(fù)查腎功能和血壓及垂體功能,若有異常及時(shí)治療護(hù)理措施
尿量逐步恢復(fù)到2000ml以下,精神、食欲基本恢復(fù)。應(yīng)囑患者注意休息,一般為1-3月,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),逐步恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)
腎綜合征出血熱-五治療:液體療法
是最重要的治療措施原則:“缺多少、補(bǔ)多少、缺什么、補(bǔ)什么”,“不同病期,區(qū)別對(duì)待”腎綜合征出血熱-五治療:液體療法
發(fā)熱期:“平”即平衡。補(bǔ)液量為每日尿量加1000~1500ml,口服為主,以平衡鹽液為主低血壓期:“擴(kuò)”即擴(kuò)容。要“一早、二快、三適當(dāng)”,仍用平衡鹽液,2000~3000ml/d,滲出明顯者可輸膠體液,有酸中毒者糾酸;如輸入過(guò)多,少尿期時(shí)回進(jìn)血管的液體量↑,易誘發(fā)高血容量綜合征少尿期:“限”即限制液量。由于大量組織液回流到靜脈,故應(yīng)適當(dāng)負(fù)平衡,24h出液量+400~700ml;發(fā)生高血容量綜合征者可放血多尿期:“欠”即寧少勿多。初期只補(bǔ)排尿量的75%,否則易使多尿期延長(zhǎng);注意補(bǔ)K+和Na+,個(gè)別也有死于高血鉀者腎綜合征出血熱-五
并發(fā)癥治療(最根本是透析)①消化道出血:低凝期、纖溶亢進(jìn)期、肝素類(lèi)物質(zhì)增加、尿毒癥、局部出血;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:鎮(zhèn)靜、脫水、透析;③心力衰竭肺水腫;限液、強(qiáng)心、利尿、透析;④ARDS
:激素、呼氣末正壓呼吸;⑤自發(fā)性腎破裂:腎綜合征出血熱-五十一預(yù)防防鼠、滅鼠是關(guān)鍵疫苗
-
沙鼠腎細(xì)胞滅活疫苗(Ⅰ型)
-
地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗(Ⅱ型)
-
乳鼠腦純化漢灘病毒滅活疫苗(Ⅰ型)
-
經(jīng)臨床試用,有88%~94%能產(chǎn)生中和抗體我國(guó)的重組疫苗正在研究中腎綜合征出血熱-五軟腭出血斑
腎綜合征出血熱-五口鼻結(jié)膜皮膚出血
腎綜合征出血熱-五顱內(nèi)出血
腎綜合征出血熱-五血中異型淋巴細(xì)胞
腎綜合征出血熱-五尿中膜樣物
腎綜合征出血熱-五
典型病例分析
患者,男性,40歲,因發(fā)熱2天于4月28日入院。入院前1日發(fā)熱,體溫39.2℃,伴全身不適、腹瀉,稀便1次,自己服用消炎藥,入院當(dāng)日晨感癥狀加重,頭暈及全身不適而來(lái)診。
腎綜合征出血熱-五體檢:T35℃,P124次/分,R24次/分,BP50/30mmHg,神志清楚,精神委靡,面部、頸部皮膚充血,雙腋窩下皮膚散在出血點(diǎn)及條狀出血斑。心率快,心律整,無(wú)病理性雜音,二肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音,腹平軟無(wú)壓痛,肝脾未觸及,雙腎區(qū)叩擊痛明顯,四肢末端冰涼紫紺。
一周前由沈陽(yáng)出差來(lái)京,沈陽(yáng)家中有老鼠。
腎綜合征出血熱-五化驗(yàn):血WBC24×109/L,中性粒細(xì)胞85%,淋巴細(xì)胞2%,單核細(xì)胞3%,異型淋巴細(xì)胞10%。導(dǎo)尿80ml,尿蛋白(+++),WBC2~5/HP,RBC3~8/HP,尿表面有碎屑狀膜。
提問(wèn):此病人應(yīng)診斷什么病?診斷依據(jù)是什么?主要護(hù)理措施是什么?腎綜合征出血熱-五答案:診斷應(yīng)考慮為腎綜合征出血熱。診斷依據(jù)是:①病人來(lái)自疫區(qū)沈陽(yáng),家中有鼠,發(fā)病在4月,為流行高峰。②臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮膚出血及腎損害。有發(fā)熱期、低血壓休克期及少尿期。③化驗(yàn)血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高,有
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