病理科各項(xiàng)專項(xiàng)規(guī)章新規(guī)制度

一、病理科總體工作制度1.病理科關(guān)鍵臨床任務(wù)是經(jīng)過活體組織病理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞病理學(xué)檢驗(yàn)等作出疾病病理學(xué)診療。同時(shí)，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診療是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)、相關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)送檢患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)臨床資料，經(jīng)過分析、綜合后，做出相關(guān)該標(biāo)本病理改變性質(zhì)判定和具體疾病診療。病理學(xué)診療為臨床醫(yī)師確定疾病診療、制訂診療方案、評(píng)定疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供關(guān)鍵和決定性依據(jù)。2.病理學(xué)診療匯報(bào)書是相關(guān)疾病診療關(guān)鍵醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診療匯報(bào)書還含有法律意義。出具病理診療匯報(bào)醫(yī)師應(yīng)含有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并含有初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，經(jīng)過病理診療專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1—3年。3.病理學(xué)檢驗(yàn)申請(qǐng)單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳輸相關(guān)患者關(guān)鍵臨床信息、診療意向和就具體病例對(duì)病理學(xué)檢驗(yàn)提出一些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)和病理學(xué)診療提供關(guān)鍵參考資料或依據(jù)。所以，該申請(qǐng)單是疾病診治過程中有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必需真實(shí)，應(yīng)由主管患者臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并署名。4.臨床醫(yī)師應(yīng)確保送檢標(biāo)本和對(duì)應(yīng)病理學(xué)檢驗(yàn)申請(qǐng)單內(nèi)容真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)含有病變代表性和可檢驗(yàn)性，并應(yīng)是標(biāo)本全部。5.病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》相關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者隱私。6.病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不停完善科室管理制度并實(shí)施有效質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必需嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制訂各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職員作。7.病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》相關(guān)病理診療操作規(guī)程，立即對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)和發(fā)出正確病理學(xué)診療匯報(bào)書，認(rèn)真對(duì)待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診療提出咨詢。8.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，提供合格病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠其它相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)步驟處理檢材真實(shí)無誤。二、病理標(biāo)本送檢制度（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度1、采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請(qǐng)勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必需剖開時(shí)，最好邀請(qǐng)病理醫(yī)師在場(chǎng)或在病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單中具體描述剖開前后情況。臨床對(duì)手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如攝影等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。2、標(biāo)本送檢后應(yīng)立即固定，固定液不少于標(biāo)本體積5－10倍。3.病理科應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。4.標(biāo)本切取后應(yīng)立即送往病理科，方便于立即固定、取材、制片和診療，立即發(fā)出病理匯報(bào)。（二）填寫送檢病理申請(qǐng)單：1.病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請(qǐng)醫(yī)師簽字確定，方便診療時(shí)參閱和存檔保留。2、請(qǐng)?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于查對(duì)并避免發(fā)生錯(cuò)號(hào)。3、病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對(duì)申請(qǐng)單中由臨床醫(yī)師填寫各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。4、病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本和臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單有疑問邀請(qǐng)臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場(chǎng)。5、病理醫(yī)師只對(duì)病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本病理學(xué)診療負(fù)責(zé)。6、病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生無須要誤會(huì)。7、臨床醫(yī)師對(duì)病理匯報(bào)有疑問時(shí)應(yīng)立即和病理科醫(yī)師取得聯(lián)絡(luò)，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理匯報(bào)發(fā)出后要按要求進(jìn)行處理，不再保留。8、下列情況標(biāo)本不予接收：（1）申請(qǐng)單和標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科。（2）標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干枯等。（3）標(biāo)本過小，不能或難以制作切片。（4）其它可能影響病理檢驗(yàn)或診療情況。以上事項(xiàng)請(qǐng)各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于立即、正確發(fā)出病理匯報(bào)，如因違反上述要求出現(xiàn)差錯(cuò)，應(yīng)由送檢科室及相關(guān)人員負(fù)責(zé)。（三）冷凍切片手術(shù)中快速活檢要求病理醫(yī)師在很短時(shí)間內(nèi)做出診療，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診療意見，要讓臨床醫(yī)師明白冰凍診療不足和誤診可能性。有病例難以快速診療，需等候石蠟切片明確診療。1．冷凍切片診療只適適用于臨床住院病人手術(shù)需確定病變性質(zhì)以決定手術(shù)范圍、了解惡性腫瘤擴(kuò)撒情況、確定腫瘤部位手術(shù)切緣及確定切除組織一個(gè)快速病理診療方法。因?yàn)榻M織未得到充足有效固定、脫水和切片較厚等等，和石蠟切片病理診療正確率有一定差距，通常僅限于良、惡性判別。2．冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)前日，臨床主治醫(yī)師和患者簽署知情同意書，并將填寫“冷凍病理檢驗(yàn)預(yù)約申請(qǐng)單”送達(dá)病理科，方便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。通常不接收電話預(yù)約。3．冷凍切片申請(qǐng)單填寫：除病人通常情況外，并提供對(duì)應(yīng)影像學(xué)檢驗(yàn)（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢驗(yàn)等相關(guān)結(jié)果，方便病理醫(yī)師在診療時(shí)參考。4．冷凍切片手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)部位，關(guān)鍵部位應(yīng)做標(biāo)識(shí)或加以說明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診療。5．冷凍切片診療匯報(bào)通常在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后30分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長(zhǎng)徑≤0.2cm者）或?yàn)橹尽⒐墙M織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判定良、惡性軟組織腫瘤，已知含有傳染性標(biāo)本，通常不宜作冷凍切片診療。6、．胸、腹水、心包液及術(shù)中沖洗液等不做“冷凍”診療，請(qǐng)做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。7、冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請(qǐng)?zhí)峁?duì)應(yīng)手術(shù)間及電話，方便病理科和手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)絡(luò)。8、手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后立即補(bǔ)送一般病理送檢單，方便病理科立即發(fā)出常規(guī)病理匯報(bào)。（四）細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)1．細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)指關(guān)鍵是經(jīng)過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)觀察，對(duì)一些疾病進(jìn)行診療。細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)現(xiàn)在關(guān)鍵應(yīng)用于腫瘤診療，也可用于一些疾病檢驗(yàn)和診療，如對(duì)多種內(nèi)臟器官炎性疾病診療及激素水平判定等。2．痰液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：標(biāo)本必需新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，通常連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：保持新鮮，立即送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)立即送檢。5．上述檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫由臨床醫(yī)師逐項(xiàng)填寫完整，并在“標(biāo)本起源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本類別：“痰”、“胸水”、“宮頸”等。三、病理科醫(yī)療安全細(xì)則1．病理診療工作應(yīng)遵照真實(shí)客觀標(biāo)準(zhǔn)2．病理醫(yī)師必需含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)1~3年專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診療工作。3．病理科技術(shù)人員應(yīng)含有中等專業(yè)學(xué)歷以上學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。4．病理匯報(bào)解釋權(quán)由病理匯報(bào)簽發(fā)人，非病理匯報(bào)簽發(fā)人對(duì)病理匯報(bào)有疑問時(shí)，應(yīng)避免和病人或病人親屬直接交流。5．回復(fù)病理匯報(bào)查詢時(shí)，通常由病理匯報(bào)簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。6、病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將全部剩下組織（含修剪組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。7、病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家眷在場(chǎng)時(shí)評(píng)價(jià)本科技術(shù)和診療工作中不足。以免引發(fā)無須要醫(yī)療糾紛。8．病理送檢單存根，通常不外借病人或病理人家眷復(fù)?。ū匦钑r(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對(duì)復(fù)印復(fù)制病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。10.借片時(shí)，所需借切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按要求辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家眷到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必需時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本四、病理科危急匯報(bào)制度及應(yīng)急工作預(yù)案1.冷凍切片機(jī)：（1）、假如碰到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)立即向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，和其它醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，幫助做冷凍。（2）、如碰到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向責(zé)任人說明情況，立即調(diào)整。2.組織脫水機(jī)：假如組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪一個(gè)程序中，停了多長(zhǎng)時(shí)間，檢驗(yàn)組織塊是否干燥，然后采取手工程序脫水。3.組織塊包埋時(shí)要尤其小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對(duì)待。假如碰到小組織丟失情況，應(yīng)立即匯報(bào)到科里和院里。4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及節(jié)假日常規(guī)有些人值班，如有特殊情況，應(yīng)向科主任立即匯報(bào)，方便立即安排。五、病理科質(zhì)量管理小組組成和職能一.病理科質(zhì)量小組組成：由病理科主任、技術(shù)組長(zhǎng)和骨干人員組成。二.質(zhì)量管理小組職能：1．定時(shí)檢驗(yàn)（每三個(gè)月）病理科病理切片優(yōu)良率。2．定時(shí)檢驗(yàn)（每三個(gè)月）冷凍切片診療復(fù)合率。3．定時(shí)檢驗(yàn)（每三個(gè)月）細(xì)胞學(xué)診療正確率。4．檢驗(yàn)各類病理匯報(bào)完成時(shí)間（冷凍切片、細(xì)胞學(xué)、石蠟切片）。5．定時(shí)抽查病理匯報(bào)完成質(zhì)量。6．檢驗(yàn)各類病理資料是否按期歸檔。7．制訂和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診療常規(guī)。8．制訂和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療標(biāo)準(zhǔn)。9．制訂和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。10．制訂和修訂病理科技術(shù)操作步驟和病理診療步驟。11．制訂和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。12．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面工作。13．負(fù)責(zé)處理病理科和相關(guān)科室醫(yī)療糾紛。14．負(fù)責(zé)處理病理科和病人醫(yī)療糾紛。15．負(fù)責(zé)病理科工作量統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)匯報(bào)。16．負(fù)責(zé)病理科檔案管理和指導(dǎo)工作。17．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置安裝和驗(yàn)收。。18．負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地各項(xiàng)工作。19．負(fù)責(zé)對(duì)病理科醫(yī)師和技術(shù)人員年度考評(píng)及繼續(xù)教育工作。20．負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員培訓(xùn)計(jì)劃制訂和考評(píng)。21．負(fù)責(zé)科室年度學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃制訂。22．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對(duì)設(shè)備維護(hù)。六病理科消毒隔離制度1.大致標(biāo)本檢驗(yàn)室、技術(shù)室應(yīng)和其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，帶帽子及手套等。注意本身安全保護(hù)。3.大致標(biāo)本檢驗(yàn)前將標(biāo)本分類，對(duì)有傳染性(比如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長(zhǎng)固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。4.隔離衣定時(shí)消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后全部要進(jìn)行消毒。5.大致標(biāo)本檢驗(yàn)室、和大致標(biāo)本檢驗(yàn)臺(tái)、需定時(shí)進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。6.對(duì)已發(fā)出病理診療剩下標(biāo)本，匯報(bào)發(fā)出2周后，根據(jù)醫(yī)用垃圾處理要求進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院要求部門統(tǒng)一七病理科查對(duì)制度1.搜集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)技術(shù)員要注意查對(duì)病人姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)、送檢單位/科室，標(biāo)本和申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有沒有固定液，并撕下聯(lián)號(hào)放入標(biāo)本瓶中。如申請(qǐng)單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本申請(qǐng)單編號(hào)，標(biāo)本排序并和申請(qǐng)單、工作單次序一致。取材醫(yī)師應(yīng)和技術(shù)員再次查對(duì)標(biāo)本姓名、聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請(qǐng)標(biāo)本收取者查對(duì)，無誤后再取材。3.標(biāo)本取材時(shí)，應(yīng)在工作單上做好統(tǒng)計(jì)，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)和技術(shù)員再次查對(duì)取材蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)，核實(shí)無誤后技術(shù)員在工作單上署名認(rèn)可，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請(qǐng)單及工作單注明，標(biāo)本及申請(qǐng)單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)和申請(qǐng)單及工作單再次查對(duì)。5.制片后，切片和申請(qǐng)單及工作單查對(duì)無誤后交和診療醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6.醫(yī)師在診療過程中，如有疑問，尤其在申請(qǐng)單填寫不全或和臨床診療不符時(shí)，應(yīng)立即和送檢醫(yī)師聯(lián)絡(luò)。7.診療醫(yī)師在書寫匯報(bào)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者姓名、性別、年紀(jì)、科室、臨床診療、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號(hào)標(biāo)八病理診療復(fù)查、匯報(bào)簽發(fā)制度1.建立病理診療三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全方面病理診療和復(fù)查工作。2.滿三年高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病病理匯報(bào)，對(duì)少見病、疑難病、臨床和病理不相符合，必需由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。3.冷凍切片診療匯報(bào)要求主治主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5.經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問病例，可組織全科討論，并請(qǐng)教授或安排外院會(huì)診。6.院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7.匯報(bào)簽發(fā)需匯報(bào)人親筆署名，未經(jīng)簽字匯報(bào)無效。8.病理匯報(bào)送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。9.病理科已發(fā)出病理學(xué)診療匯報(bào)書被遺失時(shí)，通常不予補(bǔ)發(fā)。必需時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請(qǐng)，科主任簽字后，經(jīng)病理科主任同意能夠抄件形式補(bǔ)發(fā)。九病理科會(huì)診制度1.診療組每組有特殊或疑難病理切片，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并可組織全科討論。2.若全科討論意見不一樣，可請(qǐng)外院教授會(huì)診。3、含有高級(jí)職稱病理醫(yī)師接收病理科內(nèi)、外病理會(huì)診。4接收外院病理會(huì)診時(shí)，由會(huì)診病理醫(yī)師簽發(fā)會(huì)診意見，并留取病理檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)單，登記歸檔。5加做相關(guān)技術(shù)檢測(cè)方能做出診療會(huì)診病例，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)給予說明，并向患方合適解釋。十、診療及制片質(zhì)量考評(píng)制度1．每三個(gè)月由科主任指定專員負(fù)責(zé)以下考評(píng)工作。（1）隨機(jī)抽取20份病理匯報(bào)檢驗(yàn)以下幾方面：1)

匯報(bào)書寫及發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清楚，有沒有涂改。3)有沒有實(shí)施初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診。4)簽發(fā)匯報(bào)人親筆署名。（2）抽取20份冷凍切片（六個(gè)月），檢驗(yàn)符合率是否≥90％、匯報(bào)發(fā)出是否立即，并查找分析原因。（3）隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)和活檢或手術(shù)標(biāo)本匯報(bào)，檢驗(yàn)符合率及匯報(bào)發(fā)出是否立即，并查找分析原因。（4）隨機(jī)抽取20例組織切片，檢驗(yàn)切片質(zhì)量?jī)?yōu)級(jí)率及優(yōu)良率，并查找分析原因。2．以上考評(píng)結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會(huì)議上總結(jié)，提出整改方法。十一、科差錯(cuò)事故登記制度1病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》相關(guān)要求，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。2.嚴(yán)格按醫(yī)院差錯(cuò)事故登記匯報(bào)制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯(cuò)事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診療組和技術(shù)組責(zé)任人參與。3.一旦發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長(zhǎng)，科主任匯報(bào)情況，情節(jié)嚴(yán)重者立即向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4.要求保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以降低損失，5.立即組織相關(guān)人員搞清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸收教訓(xùn)制訂避免發(fā)生類似事件方法。6.依據(jù)具體情況，相關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢驗(yàn)，，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，給處罰。7.建立病理科差錯(cuò)事故登記本，逐月進(jìn)行查對(duì)登記，并定時(shí)分析總結(jié)上報(bào)。8.定時(shí)進(jìn)行防差錯(cuò)及安全教育，獎(jiǎng)罰相關(guān)人員。十二、病理診療審核制度（一）病理診療匯報(bào)書規(guī)范：病理診療匯報(bào)書應(yīng)按時(shí)、規(guī)范、文字正確，字跡清楚。1、對(duì)病理診療匯報(bào)內(nèi)容和格式有明確要求。1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本科室、患者姓名、性別、年紀(jì)、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。2）標(biāo)本大致描述、鏡下描述和病理診療。3）匯報(bào)醫(yī)師簽字（蓋章）、匯報(bào)時(shí)間。4）病理診療匯報(bào)內(nèi)容表述和書寫應(yīng)正確和完整，用漢字或國(guó)際通用規(guī)范術(shù)語。2、有病理診療和臨床診療不符合時(shí)，包含病變部位或病變性質(zhì)，需要重新審查。3、病理診療匯報(bào)應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4、嚴(yán)禁出具假病理診療匯報(bào)，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師署名空白病理學(xué)匯報(bào)書。5、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目標(biāo)腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目標(biāo)匯管區(qū)等），影響正確診療，均需在匯報(bào)中說明。6、病理診療匯報(bào)在五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≧90%，病理匯報(bào)書內(nèi)容和格式書寫合格率≧90%。（二）病理診療匯報(bào)補(bǔ)充或更改或遲發(fā)管理制度和程序1）病理匯報(bào)發(fā)出后，如發(fā)覺非標(biāo)準(zhǔn)性問題，能夠補(bǔ)充匯報(bào)形式進(jìn)行修改。2）病理匯報(bào)發(fā)出后，如發(fā)覺標(biāo)準(zhǔn)性問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。3）每一份補(bǔ)充或更改病理匯報(bào)均遵照了病理匯報(bào)補(bǔ)充或更改制度和審核同意步驟，并需在病理檔案中有完整統(tǒng)計(jì)。4）發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診療匯報(bào)醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實(shí)到人。5）因?yàn)橐恍┰颍ò钋衅?、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其它相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能準(zhǔn)期簽發(fā)病理學(xué)診療匯報(bào)書時(shí)，需以口頭或書面通知相關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診療匯報(bào)書原因。（三）院際病理切片會(huì)診相關(guān)制度和步驟含有高級(jí)職稱病理醫(yī)師負(fù)責(zé)接收院際病理學(xué)會(huì)診。對(duì)診療時(shí)間較久病例，考慮當(dāng)初對(duì)疾病認(rèn)知程度、當(dāng)初技術(shù)條件和診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行一定解釋。診療意見必需有會(huì)診病理醫(yī)師簽字。需要補(bǔ)做免疫組化、特殊染色及分子病理檢驗(yàn)才能明確診療時(shí)，應(yīng)該向患方說明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)需要時(shí)間，并取得患方同意。電話咨詢中只負(fù)責(zé)通知會(huì)診匯報(bào)是否已經(jīng)簽出，不得透露匯報(bào)內(nèi)容，以保護(hù)患者隱私。對(duì)接收院際病理切片會(huì)診病理醫(yī)師有明確授權(quán)，落實(shí)到人。會(huì)診收費(fèi)必需嚴(yán)格實(shí)施物價(jià)要求。（四）病理醫(yī)師和臨床醫(yī)師溝通相關(guān)制度和步驟病理科建立和臨床醫(yī)師溝通長(zhǎng)久有效制度，如遇以下情況，病理科醫(yī)師須和臨床醫(yī)師進(jìn)行隨時(shí)溝通：病理檢驗(yàn)結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估量到惡性病變；惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；送檢標(biāo)本和送檢單不符；一些病例需要臨床醫(yī)師提供具體病史及查體和局部病變描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)和臨床醫(yī)師溝通。主動(dòng)參與臨床病例討論和臨床醫(yī)師進(jìn)行充足溝通，并進(jìn)行具體立案。定時(shí)召開臨床病理討論會(huì)。十三、病理科檔案制度總則1．為了加強(qiáng)對(duì)病理科檔案搜集、整理、歸檔等項(xiàng)管理工作，有效地保護(hù)和利用檔案，使病理科檔案工作逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，推進(jìn)病理科檔案事業(yè)發(fā)展，特制訂病理科檔案管理制度。2．本制度所指檔案，是指病理科在醫(yī)療、科研、教學(xué)和科室建設(shè)中，所形成有保留價(jià)值多種文字、實(shí)物、圖表、等不一樣形式歷史統(tǒng)計(jì)。3．醫(yī)院病理科全部工作人員全部有保護(hù)檔案義務(wù)，并在實(shí)際工作中不停建立健全和完善病理科檔案管理。4．檔案工作實(shí)施分級(jí)管理，專員負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)檔案完整和安全，便于檔案各方面利用。（一）檔案室制度1．檔案室建設(shè)要求依據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》對(duì)檔案保留期限最低要求，檔案室建設(shè)規(guī)模應(yīng)大于醫(yī)院病理科自然產(chǎn)生檔案量存貯標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)建立和完善病理科切片貯存室、蠟塊貯存室、資料室、病理標(biāo)本貯存室、病理大致標(biāo)本陳列室等。2．檔案設(shè)備及檔案安全設(shè)備為了確保檔案安全，病理科應(yīng)配置對(duì)應(yīng)檔案貯存設(shè)備和檔案安全設(shè)備。如病理涼片柜、病理切片存貯柜、病理蠟塊存貯柜、病理資料柜、病理標(biāo)本存貯柜、病理大致標(biāo)本陳列柜等。有條件病理科應(yīng)盡可能采取密集型檔案柜形式，并對(duì)應(yīng)配置通風(fēng)、除濕機(jī)、計(jì)算機(jī)，檔案裝訂等設(shè)備。3．檔案工作內(nèi)容和要求（1）對(duì)檔案統(tǒng)一管理，維護(hù)檔案完整和安全，作好檔案保管和利用工作，為本單位各項(xiàng)工作服務(wù)。（2）落實(shí)實(shí)施檔案工作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。（3）對(duì)本單位形成各類檔案進(jìn)行搜集、整理、歸檔，并對(duì)歸檔工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。（4）根據(jù)歸檔范圍指導(dǎo)督促科室人員于當(dāng)年12月及第二年1月底前完成本年度檔案搜集、整理工作。（5）對(duì)歸檔文字類材料進(jìn)行判定，分類、擬寫案卷標(biāo)題，填寫卷內(nèi)目錄，和案卷裝訂和排列，目錄編制等，逐步實(shí)現(xiàn)采取計(jì)算機(jī)進(jìn)行分類、編目、檢索等文檔一體化管理。（6）編制適用檢索工具，如案卷目錄、分類目錄、專題目錄、歸檔文件目錄及機(jī)讀目錄等。（7）建立檔案統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，對(duì)檔案搜集、移出、整理、判定、保管、利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（8）圍繞本單位中心任務(wù)，提供檔案查閱、復(fù)制、借閱服務(wù)。（9）按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》對(duì)保管到期檔案進(jìn)行判定，判定檔案存毀。編制檔案銷毀清冊(cè)，并擬寫銷毀檔案內(nèi)容分析匯報(bào)。（10）控制損壞檔案多種原因，采取主動(dòng)方法做好工作。（11）定時(shí)檢驗(yàn)庫房安全方法實(shí)施情況，保持室內(nèi)整齊衛(wèi)生十四、檔案管理（資料）人員職責(zé)（一）責(zé)任1．負(fù)責(zé)病理科各類醫(yī)療文件材料搜集、登記、整理、歸檔、判定、統(tǒng)計(jì)、保管和利用。2．負(fù)責(zé)對(duì)病理科檔案工作培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢驗(yàn)。3．負(fù)責(zé)檔案保管、檢索、統(tǒng)計(jì)、提供利用服務(wù)工作。4．負(fù)責(zé)提出檔案判定銷毀書面匯報(bào)。5．負(fù)責(zé)檔案庫房管理工作。6．接收上級(jí)相關(guān)部門和檔案管理部門監(jiān)督、檢驗(yàn)及管理部門方面指導(dǎo)。（二）權(quán)限1．有權(quán)向科室或個(gè)人搜集應(yīng)歸檔醫(yī)療文書和實(shí)物檔案資料。2．有權(quán)指導(dǎo)、督促科室或個(gè)人按歸檔制度要求完成檔案搜集工作。3．有權(quán)拒絕接收不符合歸檔要求醫(yī)療文書和實(shí)物檔案；有權(quán)要求按標(biāo)準(zhǔn)重新搜集齊全完整。4．有權(quán)拒絕不符合借閱要求及未辦理借閱手續(xù)檔案。5．有權(quán)對(duì)丟失、損壞檔案和違反檔案管理制度人員提出批評(píng)及處罰意見，并立即向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（三）基礎(chǔ)技能1．遵守職業(yè)道德，確保檔案和檔案機(jī)密安全。2．熟悉檔案專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和文書處理程序。3．掌握檔案專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和檔案管理現(xiàn)行規(guī)章制度及相關(guān)要求。知道檔案及檔案形成、積累、搜集、整理、保管、統(tǒng)計(jì)、判定、利用、等各項(xiàng)工作概念、標(biāo)準(zhǔn)、方法并含有實(shí)際操作技能。5．熟練掌握檔案分類、編目、歸檔、保管要求、方法和技能。6．負(fù)責(zé)檔案室多種檔案設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)工作。7．負(fù)責(zé)檔案室（資料室）檔案安全工作。8．負(fù)責(zé)檔案資料借閱和查閱工作。9．根據(jù)病理科檔案歸檔要求，對(duì)檔案進(jìn)行歸檔。10．做好檔案室（資料室）及檔案資料安全工作和檔案保護(hù)工作。11．定時(shí)對(duì)檔案室（資料室）進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)覺問題立即處理和匯報(bào)。