創(chuàng)建慢病示范區(qū)計劃（三篇）

第5頁共5頁創(chuàng)建慢病示范區(qū)計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)九臺市衛(wèi)生局慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。2、利用居民健康檔案和____居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持。管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于____%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及____市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。7、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每____月更換____次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。8、在社區(qū)每月舉辦____次高血壓、糖尿病知識講座和健____活方式講座、義診等活動。9、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。10、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，____歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導(dǎo)和考核1、由區(qū)衛(wèi)生局____督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。西營城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心____年____月____日創(chuàng)建慢病示范區(qū)計劃（二）____年慢性非傳染性疾病防治工作計劃慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。﹪乐赝{人群的健康，對社會、家庭和個體造成巨大的負擔(dān)，同時，慢性病的預(yù)防控制是____部績效考核和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容。為進一步規(guī)范我縣慢性病的防治工作，保障人民身心健康，根據(jù)?國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（____年版）?和省、市、武衛(wèi)發(fā)?____?141____文件精神，遵循以衛(wèi)生行政部門為領(lǐng)導(dǎo)、疾控機構(gòu)為指導(dǎo)、基層衛(wèi)生單位（社區(qū)服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為平臺，全面推進、不斷完善、深化社區(qū)人群的健康檔案建檔和慢病病人、老年人的規(guī)范干預(yù)管理工作，使其走向常規(guī)化、制度化、規(guī)范化，特制定____年慢病防治工作計劃。一、基礎(chǔ)性工作1、居民基本健康檔案根據(jù)____部?城鄉(xiāng)居民健康檔案、慢病、老年人管理服務(wù)規(guī)范?的要求，____年____月底前，城鄉(xiāng)居民電子健康檔案建檔率≥____%，紙質(zhì)與電子檔案符合率達____%以上，紙質(zhì)與電子檔案同步更新；檔案合格率城鎮(zhèn)≥____%，農(nóng)村≥____%；檔案使用率城鎮(zhèn)達____%，農(nóng)村達____%。2、慢病病人建檔與規(guī)范化管理對轄區(qū)____歲及以上常住居民進行登記管理，開展健康危險因素調(diào)查，每年提供____次健康體檢、指導(dǎo)管理服務(wù)。老年人健康管理率城鄉(xiāng)1分別達到____%和____%，其中規(guī)范化管理率分別達到____%和____%，健康體檢表完整率分別達到____%和____%。老年人服務(wù)滿意率≥____%。3、高血壓和2型糖尿病患者健康管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導(dǎo)。對____歲及以上人群實行門診首診測血壓，首診測血壓率達到____%。對確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理，每年進行____次較全面的健康體檢和____次針對個人的膳食、身體活動、煙草、飲酒、藥物等，按照相關(guān)規(guī)范要求對疾病預(yù)防、治療與控制相結(jié)合的隨訪指導(dǎo)、規(guī)范化管理。高血壓篩查人數(shù)≥____人/萬居民.年，2型糖尿病篩查人數(shù)≥____人/萬居民.年；按戶籍人口計算，高血壓每萬人管理____人以上；糖尿病每萬人管理____人以上，規(guī)范化管理率城鄉(xiāng)分別達到____%和____%，血壓控制率≥____%，血糖控制率≥____%，服務(wù)滿意率≥____%。4、重性精神疾病患者管理。對轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進行登記管理，____月____日之前完成對轄區(qū)重性精神疾病患者的篩查。對于確診患者每年至少隨訪____次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估，并進行分類干預(yù)，在征得其監(jiān)護人同意的前提下，為其提供年度體檢。重性精神疾病信息收集分析系統(tǒng)與紙質(zhì)檔案信息一致率____%以上。年度重性精神疾病患者的管理率達____%，規(guī)范化管理率≥____%。5、死亡病例監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報為____?____省衛(wèi)生廳、____省中醫(yī)藥管理局?關(guān)于加強全省縣及縣級以上醫(yī)療機構(gòu)死亡病倒監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報工作的通知??、?全國死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報告工作規(guī)范?精神，加強網(wǎng)絡(luò)直報人員的培訓(xùn)，建立規(guī)范的流程，嚴格管理制度，提高直報覆蓋率及報告的及時性和準(zhǔn)確性。6、按時完成每季度次月____日前的健康檔案建檔和慢病管理相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、審計、統(tǒng)計、分析、匯總上報。二、指導(dǎo)與督導(dǎo)指導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展健康檔案的建立與管理和慢病、重點慢病、____歲老年人的膳食、鍛煉、煙草、飲酒、藥物等，按照相關(guān)規(guī)范要求對疾病預(yù)防、治療與控制相結(jié)合的隨訪干預(yù)、規(guī)范化管理和檔案、隨訪資料等進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。并完成指導(dǎo)記錄。三、開展慢病宣傳和健康促進活動1、全民健____活方式行動。有計劃開展示范活動，____多種形式的健康教育活動，提高百姓健康意識和行為能力；加強健康步道、健康主題公園、健康食堂、健康餐廳、無煙公共場所和工作場所等支持性環(huán)境建設(shè)；新創(chuàng)建示范社區(qū)、單位、食堂（餐廳）。大力傳播健____活方式知識技能，改善個人生活態(tài)度和行為。2、慢病宣傳日。以慢病相關(guān)宣傳為主線通過“世界抗癌日”（____月____日）、“世界衛(wèi)生日”（____月____日）、“世界無煙日”（____月____日）、“全國高血壓日”、“6.28國家癲癇關(guān)愛日”和“10.10世界精神衛(wèi)生日”、“聯(lián)合國糖尿病日”（____月____日）等宣傳日，利用廣播、電視、社區(qū)專欄、醫(yī)師面對面宣傳、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。三、專業(yè)培訓(xùn)我院對全鄉(xiāng)村醫(yī)生進行健康檔案建檔慢病相關(guān)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)三次；使相關(guān)工作人員進一步掌握了慢病的防治、健康檔案的建立以及重點慢病病人的干預(yù)隨訪等業(yè)務(wù)知識。創(chuàng)建慢病示范區(qū)計劃（三）心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。國內(nèi)外實踐表明，政府主導(dǎo)，部門協(xié)作和社區(qū)行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區(qū)創(chuàng)建慢病示范區(qū)的建設(shè)，推動全國慢性病預(yù)防控制工作深入開展，特制定本計劃。（一）工作目標(biāo)1、知識知曉率。慢性病知識知曉率達到____%以上，自我血壓水平知曉率達到____%，自我血糖水平知曉率達到____%。2、健康行為形成率。成年男性吸煙率控制在____%以下，人均每日食鹽攝入量低于____克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達到____%以上。3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率。高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的____%，干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于____%。4、慢性病管理率分別不低于____%和____%。（二）具體措施1.執(zhí)行____歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達____%以上，有效隨訪率達____%。3.轄區(qū)內(nèi)____歲以上戶籍居民高血壓發(fā)