疼痛科有創(chuàng)治療常見并發(fā)癥的護(hù)理

有創(chuàng)治療常見并發(fā)癥的護(hù)理疼痛科李孜C目錄ONTENTS01我科常見有創(chuàng)治療02常見治療并發(fā)癥的觀察與處理第節(jié)1

我科常見有創(chuàng)治療PARTONE

硬膜外神經(jīng)阻滯（頸椎、胸椎、腰椎、骶管）；小關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯、腰（頸）椎旁、腰交感星狀神經(jīng)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)注射：膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)局部痛點(diǎn)、浸潤(rùn)：腱鞘囊腫臂叢麻醉下行肩胛上粘連松解眶上、眶下神經(jīng)阻滯；三叉神經(jīng)阻滯；舌咽神經(jīng)常見有創(chuàng)治療藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥包括：1.局部麻醉藥的神經(jīng)損傷、中毒反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)；2.糖皮質(zhì)激素的神經(jīng)損害、代謝紊亂和蛛網(wǎng)膜炎；3.藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔、過(guò)量、擴(kuò)散過(guò)廣；

操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥：1.直接的神經(jīng)損傷；臨近臟器損傷2.張力性氣胸（頸肩部、胸背部穿刺過(guò)深，或不當(dāng)，可刺破胸膜，損傷肺組織所致）；3.呼吸和循環(huán)抑制；4.硬膜外血腫；5.截癱；6.感染（是最多、最常見的并發(fā)癥）。刺破硬脊膜：最常見的、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，初學(xué)者8.6%。將藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下腔引起廣泛的區(qū)域阻滯，如藥液內(nèi)含混懸型糖皮質(zhì)激素，可引起脊髓病變，甚至脊髓休克或蛛網(wǎng)膜下腔粘連。并發(fā)癥患者和儀器設(shè)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1.心血管意外；2.特異質(zhì)反應(yīng)（個(gè)體反應(yīng)）；3導(dǎo)管脫落、折斷或置入血管內(nèi)；4.穿刺針折斷；5.暈針并發(fā)癥第節(jié)2常見并發(fā)癥的護(hù)理PARTONE1.穿破硬脊膜：最常見的、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，初學(xué)者8.6%。多因操作不當(dāng)、手法不熟練造成。表現(xiàn)：硬膜穿破后頭痛PDPHA（多在12-72h內(nèi)發(fā)生，與針粗細(xì)有關(guān)）；雙側(cè)額部或眶后部、枕部，并可放射至頸部；陣發(fā)性或持續(xù)性；座位或站位加重，平臥減輕；72%在7天消除，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月可服用硬膜外血補(bǔ)片；可有惡心嘔吐、視覺障礙、聽覺改變等伴隨癥狀；硬膜外間隙腦脊液集聚很少見。處理：硬膜外腔注入生理鹽水。鎮(zhèn)痛藥、臥床休息、補(bǔ)液（增加腦脊液容量）、藥物治療。預(yù)防：（1）嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)制度（2）由于細(xì)針穿刺突破感不明顯，謹(jǐn)慎小心穿刺，注藥時(shí)應(yīng)固定牢針尖，反復(fù)回吸，負(fù)壓試驗(yàn)，確認(rèn)針尖不在蛛網(wǎng)膜下間隙時(shí)方可注藥

（3）注藥同時(shí)觀察病人反應(yīng)并判斷阻滯平面和生命體征（4）一旦發(fā)現(xiàn)穿破硬脊膜或可疑進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，應(yīng)放棄此次治療，去枕臥床休息，時(shí)間不等。

2.全脊髓麻醉或高位硬膜外間隙廣泛阻滯：穿刺時(shí)過(guò)深、進(jìn)針方向與椎間孔平行，針尖刺入蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外腔。誤將大量含低濃度局麻藥鎮(zhèn)痛液注入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜下腔，高位硬膜外阻滯也能出現(xiàn)，如枕大神經(jīng)阻滯，頸椎棘間、棘旁痛點(diǎn)阻滯，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，腰椎棘間、棘旁痛點(diǎn)阻滯及硬膜外間隙鎮(zhèn)痛液注射等。硬膜外阻滯術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)生率平均0.24%表現(xiàn)：注藥后，20-30分鐘出現(xiàn)多節(jié)段脊神經(jīng)阻滯（12-16節(jié)段），患者出現(xiàn)呼吸困難，血壓低，感覺消失，肌肉麻痹，一般意識(shí)存在為硬膜外和硬膜下廣泛阻滯。處理：（此并發(fā)癥發(fā)生后很危險(xiǎn)，須立即處理/搶救）仰臥頭低位，立即面罩吸氧、人工呼吸、氣管插管。

保證呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定：建立靜脈通道，快速擴(kuò)容0.9%氯化鈉、補(bǔ)液量適中、同時(shí)用心血管收縮劑間羥胺等。循環(huán)抑制：血壓下降，靜脈滴注麻黃堿，加快輸液速度；心率減慢，阿托品靜脈滴注；曲馬多抗寒顫。必要時(shí)心肺復(fù)蘇?？剐菘酥委煹剿幬镒饔孟А⒆灾骱粑謴?fù)。

搶救結(jié)束后：平臥休息，安慰患者；每日補(bǔ)液，可捆綁腹帶。預(yù)防：重在預(yù)防。謹(jǐn)慎小心穿刺，反復(fù)回吸，負(fù)壓試驗(yàn)，確認(rèn)針尖不在蛛網(wǎng)下間隙時(shí)方可注藥。

穿刺成功后先給試驗(yàn)劑量再給治療量。

3.神經(jīng)損傷：主要是穿刺針頭直接損傷神經(jīng)、脊髓或藥物直接注射于神經(jīng)組織內(nèi)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥臨床表現(xiàn)

：表現(xiàn)為受損神經(jīng)分布區(qū)疼痛，以前3天最為劇烈，感覺神經(jīng)受損表現(xiàn)為感覺減退或者消失，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷表現(xiàn)為肌力減退或者無(wú)力。

頸叢神經(jīng)阻滯時(shí)，有誤傷喉返神經(jīng)的可能，在患者清醒的狀態(tài)下護(hù)士與患者交談時(shí)，應(yīng)注意患者的發(fā)音情況，發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或無(wú)力時(shí)應(yīng)立即停藥，及時(shí)處理。處理：早期脫水、利尿、運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。預(yù)防：穿刺應(yīng)細(xì)致，進(jìn)針避免過(guò)猛，有條件在神經(jīng)刺激儀、超聲引導(dǎo)下穿刺或行穿刺造影。

4.穿破胸膜：手法不當(dāng)；穿刺時(shí)突感特殊疼痛或刺痛

表現(xiàn)：注少許藥液即可引發(fā)胸背部廣泛刺痛或伴咳嗽

數(shù)小時(shí)后或次日出現(xiàn)憋氣、呼吸困難

胸部查體：a.呼吸音減弱b.叩診鼓音c.肋間隙豐滿

胸透或胸片（正位）：氣胸或血?dú)庑?/p>

處理：治療原則是迅速排出胸膜腔內(nèi)的氣體，降低胸腔內(nèi)壓力，以解除肺和縱隔的壓迫。1、肋間置管閉式引流2、對(duì)癥處理：迅速面罩吸氧氣，建立靜脈通道，煩躁不安者可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，胸腔出血較多時(shí)應(yīng)補(bǔ)液輸血，應(yīng)用止血藥物。

預(yù)防：熟悉解剖、小心操作、進(jìn)針要淺、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生操作（手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定）、消除患者的緊張情緒，取得患者的充分合作。在治療過(guò)程四始終保持正確的體位。

5.血管損傷：在疼痛治療過(guò)程中，血管損傷較為常見，尤其是血管豐富的部位。以及惡液質(zhì)、凝血機(jī)制不正常的病人，在操作技術(shù)不熟練的情況下，易發(fā)生血管損傷導(dǎo)致血腫。

表現(xiàn)：穿刺處周圍組織出血，皮下血腫。

處理：表淺部位血管損傷后壓迫止血最有效。行治療后，要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理，以免造成更大損傷。

預(yù)防：操作者要熟練掌握治療的解剖。注藥及大關(guān)節(jié)腔注藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，常規(guī)做凝血分析檢查，避免凝血機(jī)制不正常而造成血腫。

護(hù)理：密切觀察治療進(jìn)程，發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行壓迫止血，若出血不止（患者生命體征、面色改變）立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、進(jìn)一步止血。止血后予患者心理護(hù)理，消除緊張心理。

6.局麻藥中毒：（1）用量過(guò)大（2）濃度過(guò)高（3）藥物入血過(guò)快：如直接穿刺注入血管或在血循環(huán)豐富部位麻醉，吸收過(guò)快。（4）患者體質(zhì)差，對(duì)局麻藥耐受能力低下。（5）藥物之間的影響。表現(xiàn)：一般分兩類：（1）中樞神經(jīng)興奮型：表現(xiàn)興奮，如多語(yǔ)、不安、緊張、呼吸及心率加快、血壓增高、嚴(yán)重的譫妄、驚厥。甚至心臟停跳在收縮期（2）抑制型：表現(xiàn)抑制，如嗜睡、呼吸及心率減緩、血壓下降、昏迷，甚至心跳呼吸驟停，抑制型較少見，多數(shù)為先興奮后抑制。仔細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈，耳鳴等不適。仔細(xì)觀察病人面色和意識(shí)，有無(wú)嗜睡、面色發(fā)紺，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停止用藥，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)，在最快最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入搶救程序。

急救處理

：開放氣道給氧，當(dāng)患者發(fā)生局麻藥中毒或膈神經(jīng)麻痹時(shí)，呼吸抑制，唇周發(fā)紺，氧飽和度下降。首先停止用藥，暢通氣道，清除口腔內(nèi)的分泌物，給予高流量的氧吸入或面罩加壓給氧，以提高動(dòng)脈血氧分壓，降低頸部緊張，有利于顱內(nèi)血壓回流，改善腦缺氧狀況。若患者牙關(guān)緊閉時(shí)則放入口咽通氣道以防止舌后墜，利于氧氣在體內(nèi)進(jìn)行氣體交換。維持呼吸及循環(huán)，必要時(shí)配合面罩醫(yī)生行氣管插管，控制呼吸。興奮型肌注苯巴比妥鈉或地西泮，重癥有驚厥的給靜脈緩慢注射2.5％硫噴妥鈉6～8mL抑制型的給氧，特別維持呼吸和循環(huán)功能，酌情使用升壓藥、阿托品、脂肪乳等，心跳呼吸驟停的立即復(fù)蘇。中毒經(jīng)搶救恢復(fù)以后也要密切觀察。預(yù)防：（1）限量使用：一般不允許超過(guò)限量，尤其對(duì)耐受力低下的病人，要適當(dāng)減量。（2）限制濃度：不得超過(guò)限制濃度，尤其對(duì)年老體弱者更要加以限制。

（3）防止局麻藥過(guò)快入血：即每次推藥前必須回吸無(wú)血；同時(shí)在血循環(huán)豐富部位阻滯用藥濃度和用量要偏小

7.硬膜外間隙導(dǎo)管折斷和拔管困難：1）置管困難，操作者欲退管重置，使導(dǎo)管被針斜面割斷；2）導(dǎo)管老化或有斷痕；3）因長(zhǎng)期留導(dǎo)管，管周組織增生，硬膜外間隙置管過(guò)長(zhǎng)，形成結(jié)襻和體位改變等因素造成拔管困難，而強(qiáng)行拔管。4）還有因置管后，脊柱不斷彎曲，刺突間壓迫、咬合，使之自然折斷。

表現(xiàn)（無(wú)具體表現(xiàn)報(bào)道）：1.卡在某一部位2.在硬膜外腔游離（游離到馬尾神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀）

處理：對(duì)于導(dǎo)管折斷一般不需要手術(shù)取出，但若出現(xiàn)炎癥或脊髓壓迫癥狀應(yīng)立即手術(shù)治療；遇有拔管困難的情況時(shí)，操作者應(yīng)耐心處理，不要強(qiáng)行拔管，可通過(guò)讓患者多方變化體位等方法，必要時(shí)局部注射局麻藥或從另一間隙行硬膜外間隙阻滯，在肌肉較松情況下拔管。

護(hù)理：治療前患者體位擺放，予心理護(hù)理消除緊張因素。拔管時(shí)嚴(yán)格檢查置管長(zhǎng)度。若發(fā)現(xiàn)拔管困難（卡頓，阻力增加），及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。若發(fā)生導(dǎo)管折斷，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步處理。

8.穿刺感染：消毒不當(dāng)、治療環(huán)境未達(dá)到無(wú)菌、治療物品不潔、治療后未按注意事項(xiàng)護(hù)理臨床表現(xiàn)

：多在治療1~3天出現(xiàn)頭疼、畏寒、局部疼痛或放射痛、可伴有發(fā)熱、局部紅腫發(fā)熱甚至形成膿腫，查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，血沉增快，C-反應(yīng)蛋白增高。

處理：若為椎管穿刺應(yīng)立即做MRI、CT檢查，盡早行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，運(yùn)用抗生素抗感染治療。除全身應(yīng)用抗生素外，對(duì)于表淺的化膿性感染可切開引流，對(duì)大關(guān)節(jié)腔感染及化膿性腦脊膜炎，可用小劑量的抗生素直接注入關(guān)節(jié)腔及蛛網(wǎng)膜下隙中。預(yù)防：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作：1）治療前應(yīng)確定全身無(wú)感染，對(duì)皮膚破損處應(yīng)避開；2）要在無(wú)菌操作間施術(shù)；3）穿刺后針孔要敷蓋，24h內(nèi)勿浸水。2、嚴(yán)格器械消毒，一人一用。3、對(duì)打開較久的藥物應(yīng)丟棄。4、盡量在病房住院治療，以便觀察病情變化，及時(shí)得到治療。

9.暈針：患者過(guò)度緊張、心理因素，治療前有效溝通未完善臨床表現(xiàn)

：患者在治療過(guò)程中或者治療停止后，突然出現(xiàn)的表情淡漠、面色蒼白、虛脫現(xiàn)象、血壓下降、心率增快的癥狀。處理

:立即停止針刺，將針全部起出。使患者平臥，注意保暖，輕者仰臥片刻，給飲溫開水或糖水后，即可恢復(fù)正常。重者在上述處理基礎(chǔ)上，可保持呼吸道通暢，吸氧。若仍不省人事，呼吸細(xì)微，脈細(xì)弱者，可考慮配合其他治療或采用急救措施。預(yù)防:對(duì)于暈針應(yīng)注重預(yù)防。1、對(duì)精神過(guò)度緊張的患者，除做好思想工作外，最好采取臥位治療。2、對(duì)老年體弱患者，行硬膜外間隙注藥后，不要急早坐起和站立，以免發(fā)生體位性低血壓。3、醫(yī)生操作時(shí)，盡量讓患者目光避開，以免誘發(fā)暈針。4、一旦發(fā)生暈針現(xiàn)象，立即停止治療，讓患者平臥，保持呼吸道通暢，吸氧，重者開放靜脈通路。

10.過(guò)敏反應(yīng)：局麻藥引起過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率很低，不到所有局麻藥不良反應(yīng)的1%。發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的局麻藥主要是脂類中的普魯卡因，作為疼痛臨床常用藥的利多卡因和布比卡因等屬酰胺類，在治療中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的極為少見。盡管如此，嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)還是有可能發(fā)生的主要表現(xiàn)為：皮膚潮紅、蕁麻疹、粘膜充血、支氣管痙攣、咽喉部水腫、休克、甚至循環(huán)驟停。過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)可在用藥后數(shù)分鐘內(nèi)產(chǎn)生，也可延遲至用藥后數(shù)小時(shí)治療：（1）過(guò)敏反應(yīng)的一般處理：吸氧，開放靜脈（輸液）保持有效的血液循環(huán)。（2）用藥：腎上腺素靜脈注射0.25-0.5mg，肌內(nèi)注射苯海拉明20-40mg；10%葡萄糖酸鈣10毫升+50%葡萄糖20mg靜脈注射。有支氣管痙攣者可用氨茶堿250-500mg靜脈注射，地塞米松5-10mg可抗炎，30-50mg抗水腫靜脈注射。護(hù)理：積極配合醫(yī)生搶救，當(dāng)病人出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，在保證有效供氧和靜脈暢通的情況下，遵醫(yī)囑給予急救鎮(zhèn)靜藥，如腎上腺素，阿托品，安定等。如發(fā)生心臟驟停，應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇，搶救恢復(fù)后也要密切觀察病情變化，以防病情反復(fù)。搶救結(jié)束繼續(xù)觀察患者生命體征，仍有不適及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師，對(duì)癥處理。

總結(jié)：1.積極配合醫(yī)生