農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可變更暨延續(xù)申請(qǐng)書(shū)（空白模板）

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證變更（延續(xù)）申請(qǐng)表（適用于改變農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)者名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、住所、調(diào)整分支機(jī)構(gòu)或者減少經(jīng)營(yíng)范圍的變更及同時(shí)需要續(xù)證的申請(qǐng)）經(jīng)營(yíng)者名稱：（公章）經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：經(jīng)營(yíng)許可證有效期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：年月日XX省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳制

一、申請(qǐng)人基本情況經(jīng)營(yíng)者名稱（公章）聯(lián)系人固定電話手機(jī)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名二、變更許可事項(xiàng)變更前事項(xiàng)名稱變更后事項(xiàng)名稱變更主要原因三、分支機(jī)構(gòu)變更情況（僅對(duì)需要變更分支機(jī)構(gòu)的）序號(hào)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所變更類型（增加或減少）四、分支機(jī)構(gòu)材料清單（僅對(duì)增加分支機(jī)構(gòu)的）材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注1、分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2、法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件3、分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件4、分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址、面積、平面圖等說(shuō)明材料及照片5、分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所房產(chǎn)證或租賃證明6、分支機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片7、分支機(jī)構(gòu)有關(guān)管理制度目錄及文本8、與所經(jīng)營(yíng)農(nóng)藥品種、類別相適應(yīng)的貨架、柜臺(tái)等展示、陳列的設(shè)施設(shè)備照片9、申請(qǐng)資料真實(shí)性、合法性聲明限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)者增加分支機(jī)構(gòu)的還應(yīng)提供以下材料：10、分支機(jī)構(gòu)所在地縣級(jí)以上地方農(nóng)業(yè)主管部門(mén)所屬的農(nóng)藥管理機(jī)構(gòu)出具的湖南省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可推薦意見(jiàn)表11、分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明12、分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)限制使用農(nóng)藥的有明顯標(biāo)識(shí)的銷售專柜、倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所及其配套的安全保障設(shè)施、設(shè)備照片五、經(jīng)營(yíng)情況綜合報(bào)告（后附詳表）事項(xiàng)內(nèi)容摘要特別說(shuō)明經(jīng)營(yíng)人員變化情況營(yíng)業(yè)場(chǎng)所或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所面積變化情況管理制度變化情況農(nóng)藥銷售情況被相關(guān)部門(mén)監(jiān)管及整改情況其它六、所提交的相關(guān)證明等材料清單材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證變更（延續(xù)）申請(qǐng)表企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照法定代表人（負(fù)責(zé)人