糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理課件

糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理

普外二王先艷1糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1概念

糖尿?。―M）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。

長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1(一)1型糖尿?。杭s占5%DM病人，發(fā)病與胰島素（Ins）分泌絕對(duì)不足、免疫介導(dǎo)有關(guān)。（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病與Ins抵抗和Ins分泌不足有關(guān)。3糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥心血管病變腎臟病變(3)神經(jīng)病變眼部病變糖尿病足感染4糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1糖尿病人圍手術(shù)期的處理糖尿病人的術(shù)前評(píng)估術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估是糖尿病患者麻醉和手術(shù)成功的關(guān)鍵。評(píng)估內(nèi)容主要包括:現(xiàn)病史與體格檢查、既往史、氣道、實(shí)驗(yàn)室檢查呼吸系統(tǒng)：應(yīng)重點(diǎn)了解患者咳嗽、氣短、咯血和肺功能情況，糖尿病肥胖或吸煙的患者,很容易發(fā)生肺部感染.最好應(yīng)用抗生素控制后再考慮手術(shù);

5糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1心腦血管病變：如高血壓、缺血性心臟病、腦血管病的危害很大,其心肌梗塞可以是無痛性的,并同時(shí)有心肌病變[3]。心血管自主神經(jīng)的損傷,可以導(dǎo)致心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩和體位性低血壓。氣短、心悸、下肢水腫、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰,術(shù)前應(yīng)行心電圖檢查并糾正心衰腎臟損害：多表現(xiàn)為蛋白尿。尿路感染也很常見,應(yīng)使用抗生素治療。糖尿病患者術(shù)后有急性腎功能衰竭和尿潴留的危險(xiǎn),血尿素氮和肌酐可以升高糖尿病腎病胰島素需要量的變化：代謝產(chǎn)物血中蓄積－胰島素抵抗加重，需要量增加；腎功受損－胰島素滅活減慢，胰島素血中半壽期延長，胰島素需要量減少。6糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1胃腸道植物神經(jīng)病變：胃排空延遲和泌酸增加,使之很容易反流,在插管麻醉時(shí)易發(fā)生吸入性肺炎。如果患者有此類病史,應(yīng)采取快速誘導(dǎo)并對(duì)環(huán)狀軟骨加壓,

必要時(shí)術(shù)前2h服用雷尼替丁150mg或甲氰咪胍400mg（H2受體拮抗劑）加胃復(fù)安10mg,可減少胃酸分泌量。應(yīng)注意詢問藥物服用史：如β受體阻滯劑、抗高血壓藥、利尿劑、抗凝血藥、單氨氧化酶抑制劑等藥物,都會(huì)影響麻醉與手術(shù)的效果。糖尿病患者還會(huì)因使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑和避孕藥而使血糖增高。同時(shí),甲亢、肥胖、妊娠甚至緊張都會(huì)影響血糖控制。評(píng)估氣道功能：檢查中患者應(yīng)該坐直并且盡量張口呼吸。另外,糖尿病患者可能有軟組織增生或關(guān)節(jié)周圍韌帶變性,從而導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限和氣管插管困難。糖尿病患者常伴有感染,且不利于血糖控制,應(yīng)盡可能在控制感染后再行手術(shù)。7糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1糖尿病人的術(shù)前處理

1.術(shù)前檢查：術(shù)前3-5天作必要檢查，三大常規(guī)、血糖、尿糖、尿酮體、糖化血紅蛋白、血生化、尿微白蛋白、肝功、腎功、心電圖,了解并發(fā)癥情況，飲食、藥物治療情況2.擇期手術(shù)控制滿意指標(biāo)：空腹血糖6.7-10mmol/l(120-180mg/dl)尿糖<5g/24h尿，定性(－）－（＋）尿酮體（－）3.急診手術(shù)：外傷、急腹癥（蘭尾炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、腹膜炎等）應(yīng)緊急處理，血糖<250mg/dl(14mmol/l),靜脈補(bǔ)液＋胰島素，使酮酸中毒和水、電失衡基本糾正，爭(zhēng)取延遲3-5小時(shí)再手術(shù)。以威脅生命的手術(shù)放在首位，必要時(shí)邊糾正酮酸中毒，邊手術(shù)。8糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1術(shù)前降糖藥與胰島素替換磺脲類：D860500mg、優(yōu)降糖2.5mg、美吡達(dá)5mg、達(dá)美康80mg、糖適平30mg、亞莫利1/2mg、諾和龍1mg雙胍類：二甲雙胍250mg消渴丸（10粒含優(yōu)降糖2.5mg)每片單位劑量換為胰島素5單位大手術(shù)前2-3天停口服藥，換為胰島素9糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1糖尿病人手術(shù)當(dāng)天的處理1.麻醉前建立兩個(gè)輸液通道（中等以上手術(shù)或不能術(shù)后進(jìn)食者），補(bǔ)糖150-200g(1000卡左右）、液體2000-3000ml，10%GS液、每小時(shí)約100ml,輸液量與速度依心血管情況、年齡、病情而定。2.建立血糖、血?dú)狻⒀獫B透壓、心電等監(jiān)測(cè)，術(shù)中每0.5-2h測(cè)一次。中、小手術(shù)，手術(shù)日停用口服磺脲類降糖藥術(shù)前1h、術(shù)中至少1次(手術(shù)超過1h時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)一次),術(shù)后2h各測(cè)血糖一次,直到進(jìn)食。術(shù)后恢復(fù)飲食第一餐前開始口服降糖藥治療1型糖尿病、隨機(jī)血糖<10mmol/L的患者：中小手術(shù)，繼續(xù)應(yīng)用胰島素至術(shù)前。當(dāng)日早餐禁食,停用胰島素優(yōu)先手術(shù)。術(shù)前1h測(cè)血糖一次,術(shù)中至少一次(手術(shù)超過1h時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)一次),術(shù)后2h測(cè)一次直到進(jìn)食,然后4h測(cè)一次。術(shù)后恢復(fù)飲食后第一餐前開始原劑量胰島素治療。10糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1手術(shù)日胰島素的粗略估計(jì)：輕型20u(血糖<180mg/dl、即10mmol/L)

中型40u

重型50-60u(血糖>250mg/dl)

每天胰島素量相對(duì)均勻地分布在全天輸液中葡萄糖：胰島素＝4-6g：1u（RI、短效)中、小手術(shù)（2h以內(nèi)）可皮下注射INS,每六小時(shí)一次?！把莾A向降低的手術(shù)”胰島素用量宜小，必要時(shí)可胰島素泵治療4.手術(shù)中血糖控制：

100-250mg/dl(<14mmol/l),

麻醉時(shí)血糖>100mg/dl，比較安全預(yù)防酮酸中毒發(fā)生:原因胰島素不足（加INS)饑餓、熱量不足（補(bǔ)糖）感染等并發(fā)癥分解代謝增強(qiáng)（抗炎）11糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理15.補(bǔ)鉀、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡鉀的補(bǔ)充：輸入糖被利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng),會(huì)引起低血鉀,成為術(shù)中心律紊亂、心臟停搏的原因之一。輸入液體中加入氯化鉀,但每1000ml中不宜超過20mmol/L(氯化鉀1.5g)。尿量≥40ml/h,每500ml糖中加氯化鉀1g,血鉀<3.5mmol/L時(shí)可加1.5g,血鉀>5.0mmol/L時(shí)暫不加鉀。6.急診手術(shù)：當(dāng)血糖>400mg/dl或有酮癥需急診手術(shù)時(shí)小劑量胰島素靜滴，5-7u/h.同時(shí)糾正水、電、酸堿失衡。大劑量法（10-20u/h)（Stanley推薦）易發(fā)生腦水腫、低血糖、低血鉀、休克。

7.嚴(yán)防心衰、無痛性心肌梗死、心臟猝死糖尿病合并心臟病的特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣化病變，微血管病變，植物神經(jīng)病變－心肌營養(yǎng)障礙，對(duì)缺血的疼痛刺激不敏感癥狀、病情與病變不呈正相關(guān)，心梗往往為無痛性，易發(fā)心衰，擴(kuò)冠藥物、介入（支架）、搭橋手術(shù)療效均較差12糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理18.糖尿病合并高血壓占34.2%,心血管事件比正常人增加4倍，術(shù)中血壓宜控制在20/11Kpa以內(nèi)，必要時(shí)用氟哌啶2-3mg、壓寧定、艾司洛爾。

(舒張壓<10.7的比>12Kpa的心血管事件下降51%,死亡率下降60%）9.低血糖處理：閾值<2.5mmol/L(45mg/dL)。表現(xiàn)有心跳加快、頭昏、出汗、面色蒼白。發(fā)展下去可以有意識(shí)障礙、坐立不安、語言錯(cuò)亂、復(fù)視、驚厥和昏迷因?yàn)榈脱獕汉腿毖醵l(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦損害。麻醉時(shí)患者上述表現(xiàn)不易覺察,因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。低血糖的判斷：<2.5mmol/L(45mg/dL,或50mg)，標(biāo)準(zhǔn)2.5－3.3mmol/L可疑低血糖，注重相應(yīng)的臨床癥狀、年齡、機(jī)體反應(yīng)：1型，年輕，多次使用胰島素，耐受低血糖，可<1.6mmol才出現(xiàn)癥狀2型，老年，長期血糖未良好控制，血糖在8.88mmol(160mg/dL)可有癥狀，并誘發(fā)心腦缺血10.高血糖處理：一般大于10mmol/L時(shí)才處理,因?yàn)檫@種水平的血糖會(huì)導(dǎo)致利尿而脫水、失鉀、失鈉和血液粘稠而致血栓形成。對(duì)于此類患者降糖、補(bǔ)充體液或推遲手術(shù)是十分重要的13糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理111.酮癥酸中毒的處理1.酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)輕度：單純酮癥中度：有輕，中度酸中毒重度：有昏迷，或無昏迷，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l注意：酮癥消退時(shí)，β羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，酮體可假性升高；缺氧時(shí)，乙酰乙酸可轉(zhuǎn)化為β羥丁酸，酮體可假性降低。2.血酸堿度血CO2CP及PH值下降

CO2CPPHmmol/lvol/dl輕度＜20＜44＜7.35中度＜15＜33＜7.25重度＜10＜22＜7.053.陰離子間隙明顯升高鉀+鈉-氯-CO2CP(mol/l)(正常12-16mmol/l)14糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1酮癥酸中毒的治療輕，中度鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，用足胰島素；重度應(yīng)用小劑量胰島素療法；必要時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。小劑量胰島素療法——主要目的是消酮，0.1u/kg/h可對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀。成人通常用4-6u/h，一般不超過8u/h,使血糖以75-100mg/h的速度下降。補(bǔ)液——對(duì)重度患者十分重要，成人一般失水3-6升，原則上前4小時(shí)應(yīng)該補(bǔ)足失水量的1/3-1/2，以糾正細(xì)胞外脫水及高滲問題；以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能。用液——開始多用生理鹽水，葡萄糖為消酮所必需，開始血糖不高或治療后血糖降至250mg/dl（13.8mmol/l）后，應(yīng)使用5%的葡萄糖或糖鹽水。糾正電解質(zhì)紊亂——主要是補(bǔ)鉀（總體鉀丟失，胰島素和血PH值升高，促使鉀入細(xì)胞，血容量補(bǔ)充利尿排鉀等），常用10%的氯化鉀，每瓶液1.5克，有人主張補(bǔ)磷。糾正酸中毒——重度者方需補(bǔ)堿，補(bǔ)堿過于積極可加重顱內(nèi)酸中毒，組織缺氧，低血鉀。常用5%碳酸氫鈉100-200ml（2-4ml/kg）。注意：不宜使用乳酸鈉；不應(yīng)和胰島素使用同一通路；不宜過于積極。其它——去除誘因，如感染，列表記錄血和尿的化驗(yàn)結(jié)果，出入液量，葡萄糖、胰島素及鉀的用量，每日至少小結(jié)兩次，以指導(dǎo)治療；輔助治療包括，吸氧、下胃管、導(dǎo)尿、抗心衰、降顱內(nèi)壓等。15糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理112.糖尿病病人手術(shù)感染的防治①術(shù)前30分鐘靜脈推注第三代頭孢類抗生素,手術(shù)>3小時(shí)者應(yīng)術(shù)中追加一次②手術(shù)力求簡單、有效,不宜擴(kuò)大手術(shù)范圍,盡量縮短手術(shù)時(shí)間，止血徹底，嚴(yán)格無菌操作③手術(shù)病人最好不用留置導(dǎo)尿,必須導(dǎo)尿者應(yīng)嚴(yán)格消毒,定期沖洗,盡早拔除④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3層逢合，切口撤線延遲3-5天為宜；術(shù)中盡量少用電刀,以減少組織損傷,特別是切口脂肪液化后積于皮下而感染⑤慎用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(PCA),因PCA可使膀胱弛緩,易致尿路潴留,導(dǎo)尿后增加尿路感染的幾率⑥糖尿病病人術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素十分必要,宜使用廣譜抗生素⑦糖尿病病人感染性手術(shù)或術(shù)后繼發(fā)腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染,應(yīng)盡早取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),選用有效的抗菌藥物⑧術(shù)后早進(jìn)食,以免腸黏膜屏障減弱,引起細(xì)菌易位(內(nèi)源性感染）⑨胰島素最好延用至手術(shù)切口拆線,感染得到完全控制時(shí)。

16糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1

糖尿病重病患者推遲手術(shù)的指征:有下列情況之一時(shí)①糖化血紅蛋白>9.0%②空腹血糖>10.0mmol/L(>180mg/dl)③餐后血糖>14.0mmol/L(>250mg/dl)④酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒⑤有心衰⑥有嚴(yán)重脫水⑦其他不宜手術(shù)的情況糖尿病人術(shù)后處理1.術(shù)后盡量鼓勵(lì)進(jìn)食，一般術(shù)后1-3天進(jìn)流汁、半流汁，4-6天恢復(fù)正常飲食。食物含糖>150g/天時(shí)，可考慮停止靜脈補(bǔ)糖，并逐步恢復(fù)術(shù)前口服降糖藥。2.不能進(jìn)食或胃腸手術(shù)者，靜脈補(bǔ)糖每天150-250g(占總熱量1/2),禁食48h以上者應(yīng)補(bǔ)氨基酸、脂肪乳、鉀、鈉、維生素、微量元素3.術(shù)后血糖應(yīng)控制<140mg/dl(7.8mmol/l)術(shù)前需胰島素治療的病人或口服藥物過渡階段，可皮下注射胰島素（RI),0.5h起效、2-4h最強(qiáng)、最長作用6-8h.早中