腦出血護(hù)理查房課件

基底節(jié)區(qū)腦出血合肥市濱湖醫(yī)院ICU制作者：余秀娟護(hù)理查房腦出血護(hù)理查房-2學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.了解基底節(jié)的解剖位置

2.熟練腦神經(jīng)系統(tǒng)查體的相關(guān)知識3.掌握基底節(jié)區(qū)腦出血的定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理重點

腦出血護(hù)理查房-2內(nèi)容導(dǎo)覽基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)知識回顧個案查房腦神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查基底節(jié)區(qū)腦出血的相關(guān)進(jìn)展基底節(jié)區(qū)腦出血的康復(fù)教育腦出血護(hù)理查房-2什么是腦出血呢？它是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管的20%----30%。什么是基底節(jié)？什么是基底節(jié)區(qū)？什么又是基底節(jié)區(qū)腦出血呢？腦出血護(hù)理查房-2基底節(jié)

又叫基底核，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團(tuán)，是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)團(tuán)塊，是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。它主要包括尾狀核、豆?fàn)詈耍ず撕蜕n白球）以及屏狀核。基底節(jié)區(qū)

它仿佛是影像學(xué)名詞。包括：基底節(jié)及其周圍白質(zhì)、內(nèi)囊。為一不太明確的區(qū)域。內(nèi)囊，概念很明確，包括內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及內(nèi)囊后肢。（目前對丘腦是否屬于基底節(jié)區(qū)國內(nèi)外存在著很大爭議）基底節(jié)區(qū)腦出血

是指發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血。腦出血護(hù)理查房-2腦出血護(hù)理查房-2腦出血護(hù)理查房-2腦出血的病因？腦出血護(hù)理查房-2病因（1）高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化，為常見原因（2）顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤（3）腦動靜脈畸形:發(fā)育異常，較易出血。（4）其他：腦動脈炎、血液病、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。腦出血護(hù)理查房-2發(fā)病機(jī)制和病理變化

發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂腦出血護(hù)理查房-2

病理變化70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑發(fā)病機(jī)制和病理變化腦出血護(hù)理查房-2臨床表現(xiàn)？腦出血護(hù)理查房-2殼核出血

最常見,約占腦出血的50%--60%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱(92%)、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量?。?lt;30ml）時，臨床癥狀輕，預(yù)后較好；出血量較大（>30ml）時，臨床癥狀較重，可出現(xiàn)意識障礙和占位效應(yīng)，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，甚至死亡。？腦出血護(hù)理查房-2腦疝當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀和體征。腦出血護(hù)理查房-2腦疝的癥狀1.顱內(nèi)壓增高的癥狀

2.意識改變

3.瞳孔的改變

4.運(yùn)動障礙5.生命體征紊亂腦出血護(hù)理查房-2丘腦出血占腦出血的20%。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙（對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語（言語緩慢而不清、重復(fù)語言、發(fā)音困難等），丘腦性癡呆（記憶力和計算力減退）和眼球運(yùn)動障礙（眼球向上注視麻痹等），出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。腦出血護(hù)理查房-2診斷性檢查？腦出血護(hù)理查房-2檢查1.CT檢查首選檢查2.MRI：敏感性更高3.數(shù)字剪影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形、腦血管炎等疾病。4.腦脊液檢查：腦脊液成洗肉水樣性，壓力升高。5.血液檢查：可有白細(xì)胞計數(shù)增高，超過10*10^9/L者占60%----80%，重癥腦出血急性期白細(xì)胞可增至（15---20）*10^9/L;血尿素氮和血糖升高。發(fā)病后CT即成高密度改變腦出血護(hù)理查房-2治療要點一、一般治療二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓1.甘露醇首選藥2.速尿常與甘露醇合用，增強(qiáng)降顱壓效果3.其他甘油果糖脫水降顱壓效果較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂。三、慎重降血壓當(dāng)收縮壓<180mmhg,舒張壓105<mmhg時，可以加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓四、手術(shù)

腦半球出血量在30ml以上和小腦半球出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫，腦出血護(hù)理查房-2腦出血后意識狀態(tài)的分級分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅳ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級中昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱腦出血護(hù)理查房-2護(hù)理措施？腦出血護(hù)理查房-2護(hù)理措施1.休息與體位：急性期臥床休息，氣墊床應(yīng)用，頭抬高15---30度，保持功能位。2.保持呼吸道通暢：平臥位頭偏向一側(cè)，開放氣道，清除口腔分泌物，吸痰prn。3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化以及顱內(nèi)高壓、心律失常等并發(fā)癥。4.防止再出血：a.嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高b.發(fā)病后12h避免大幅度搬動，危重者發(fā)病后24—48h避免搬動。c.減少刺激，環(huán)境安靜，集中各項護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽，打噴嚏等d.冰帽應(yīng)用腦出血護(hù)理查房-2護(hù)理措施.5.用甘露醇護(hù)理：備無結(jié)晶的甘露醇，選擇粗大靜脈注射，局部加溫，15---30min滴完，防止外滲，觀察尿量、電解質(zhì)變化。6.引流管的護(hù)理，保持引流通暢。7.觀察并發(fā)癥：最重要的腦疝等。8.生活護(hù)理：發(fā)病后24---48h內(nèi)予禁食，后酌情進(jìn)食。9.康復(fù)護(hù)理（略）腦出血護(hù)理查房-2腦室引流管腦出血護(hù)理查房-2側(cè)腦室引流管的護(hù)理要點一、嚴(yán)格無菌操作，防止感染。二、妥善固定，定時擠管，保持引流通暢。三、引流速度及量的控制。四、腦室引流的高度。五、觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。六、拔管的護(hù)理。腦出血護(hù)理查房-2

小結(jié)腦出血-----急性腦血管病，最嚴(yán)重病因-----高血壓、腦動脈硬化最常見部位-----豆紋動脈，影響內(nèi)囊區(qū)誘因-----激動、用力時CT檢查立顯病灶最重并發(fā)癥----腦疝治療----甘露醇脫顱壓，慎重降血壓護(hù)理----降顱壓、觀察、防再出血腦出血護(hù)理查房-2病史匯報EICU05床王傳濤

男50歲住院號201312059患者因“被發(fā)現(xiàn)意識恍惚2小時余”120急診入院?；颊?月7日5AM被家人發(fā)現(xiàn)臥倒在床，意識模糊，左側(cè)肢體活動失靈，并嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，非噴射性。急診頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。既往高血壓病史4年，最高血壓達(dá)181/120mmHg，未予藥物控制?？紤]病情危重轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，入科時查體：意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為1mm，光反應(yīng)遲鈍。T:36.8P:81次/分R:21次/分BP:216/108mmHg，右側(cè)上下肢肌力肌張力正常，左側(cè)上下肢肌力2級，肌張力減低，右側(cè)巴式征陰性，左側(cè)巴式征陽性。遵醫(yī)囑予鼻塞供氧3L/min吸入，冰帽腦保護(hù)，甘露醇125ml靜脈滴注。入科時跌倒墜床危險腦出血護(hù)理查房-2

因素評分為7分。遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備。9AM完善術(shù)前準(zhǔn)備，與手術(shù)室交接病人。患者在全麻下行雙側(cè)側(cè)腦室前腳穿刺+外引流術(shù)。于12:12返回病房，入科時查體：神志麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑1.5mm,光反應(yīng)消失，帶入口插管一根深23cm，立即接呼吸機(jī)輔助呼吸（模式CMV氧濃度40%潮氣量550呼吸頻率15PEEP2）。頭部敷料外觀干燥，帶入左右側(cè)側(cè)腦室引流管各一根，接密閉式引流裝置引流出血性液體，于妥善固定，擠管，保持引流通暢。手術(shù)后管道滑脫危險因素評分為16分，壓瘡評分為12分。16:30遵醫(yī)囑予試脫機(jī)，口插管接氧氣3L/min吸入，5月9日24:00患者呼吸頻率增快，心率121次/min,遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)應(yīng)用。5月8日患者出現(xiàn)四肢強(qiáng)直，考慮為繼發(fā)性癲癇，遵醫(yī)囑給與安定、苯巴比妥控制抽搐。5月9日遵醫(yī)囑予TPF500ml鼻飼，5月11日10AM行氣管切開術(shù)。5月16腦出血護(hù)理查房-2日腦外科醫(yī)生拔出右側(cè)側(cè)腦室引流管。5.23日腦外科醫(yī)生拔出左側(cè)側(cè)腦室引流管。在整個病程中間斷性高熱?，F(xiàn)神志淺昏迷GLS評分為8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為3mm，光反應(yīng)遲鈍，氣切處接氧氣3L/min吸入。治療上給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腦出血護(hù)理查房-2

入院診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血高血壓3級（極高危）

腦出血護(hù)理查房-2腦室引流液(ml)日期5.75.85.95.105.115.125.135.145.15左側(cè)901067193176130164165128右側(cè)441001751198896202029腦出血護(hù)理查房-2腦室引流液（ml）日期5.165.175.185.195.205.215.225.23左側(cè)16017316817420019620330右側(cè)腦出血護(hù)理查房-2相關(guān)檢查腦出血護(hù)理查房-25月7日CT腦出血護(hù)理查房-25月8日CT腦出血護(hù)理查房-25月15日 CT腦出血護(hù)理查房-25月22日：CT腦出血護(hù)理查房-2CT報告示：

5月7日急診頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室5月8日復(fù)查頭顱CT：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉腦出血伴破入腦室系統(tǒng)腦

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

5月15日查頭顱CT:1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉腦出血伴破入腦室系統(tǒng)腦

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

3、腦出血鉆孔引流術(shù)后改變5月22日查頭顱CT:1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉腦出血伴破入腦室系統(tǒng)腦，左側(cè)額葉腦出血及腦室積血較前吸收。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦出血護(hù)理查房-25月8日：胸片腦出血護(hù)理查房-2相關(guān)檢查5月7日：心電圖示：竇性心律5月8日：1竇性心律T波改變腦出血護(hù)理查房-2血?dú)夥治鋈掌赑HPO2mmHgPCO2mmHgBEecf5.77.3716234-5.65.87.4373402.2腦出血護(hù)理查房-25.75.85.125.19白細(xì)胞數(shù)目10^9/L10.6320.6514.617.17血紅蛋白g/L146149145.7139.7

臨檢示腦出血護(hù)理查房-2鉀mmol/l鈉mmol/l氯mmol/l鈣mmol/l葡萄糖mmol/l5.73.51411062.165.45.83.41421062.236.95.105.81511112.45.925.155.01541102.447.65.194.91401042.2212.3檢查腦出血護(hù)理查房-2相關(guān)檢查5.10痰培養(yǎng)正常菌群生長5.12腦脊液經(jīng)48小時無細(xì)菌生長5.16血液經(jīng)5天培養(yǎng)無菌生長。5.22深靜脈導(dǎo)管尖端48小時無細(xì)菌生長腦出血護(hù)理查房-2護(hù)理查體（視頻）床邊查體（略）

：重點神經(jīng)系統(tǒng)

?GLS、肌力的程度評估

0級：完全癱瘓。1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運(yùn)動。2級：肢體可水平移動，但不能抬離床面。3級：肢體抬離床面，但不能拮抗阻力。4級：能做拮抗阻力運(yùn)動，但肌力有不同程度的減弱5級：正常肌力。腦出血護(hù)理查房-2護(hù)理診斷

術(shù)前：

1.腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

2.潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝3.清理呼吸道無效

4.有受傷的危險

腦出血護(hù)理查房-2護(hù)理診斷術(shù)后：

5.不能維持自主呼吸6.清理呼吸道無效7.有感染的危險8.有引流失效的危險9.有皮膚完整性受損的危險10.便秘11.體溫過高腦出血護(hù)理查房-2護(hù)理診斷12.電解質(zhì)紊亂13.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成14.有廢用綜合癥的危險：與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)

腦出血護(hù)理查房-25月7日PC1腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)I1：

1、急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。

2、保持病室安靜，盡量安排于單間，護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少刺激。

3、抬高床頭15-30度。

4、密切觀察意識、瞳孔及生命體征變化。

5、監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。

6、冰帽腦保護(hù)。O1：（5.79AM）BP:223/60mmHg。。腦出血護(hù)理查房-25月7日PC2:潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝

I2:

1、嚴(yán)密控制血壓，防止血壓過高

2、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化，嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭疼、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大等先兆表現(xiàn)，觀察腦室引流液的顏色、性質(zhì)、量。

3、病情危重者24h—48h內(nèi)避免搬動，12h內(nèi)禁止大幅度翻身,減少刺激。

4、保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。

5、床邊備好搶救儀器。O2(5.8)：CT結(jié)果示右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉腦出血伴破入腦室系統(tǒng)腦2、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血護(hù)理查房-25月7日P3清理呼吸道低效I3:

1、鼓勵患者咳嗽、咳痰。

2、吸痰prn,保持呼吸道通暢。

3、遵醫(yī)囑予霧化吸入。O3（5.7）沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息，呼吸道通暢。腦出血護(hù)理查房-25月7日：P4有受傷的危險I4：

1、躁動患者使用床欄，約束帶。

2、抽搐患者使用牙墊，防止舌咬傷。

3、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。O4:5.7未發(fā)生受傷。腦出血護(hù)理查房-25月7日：P5不能維持自主呼吸—與麻醉、顱腦損傷有關(guān)I5：

1、予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，選擇合適的模式、參數(shù)。2、妥善固定口插管及呼吸機(jī)管路。

3、必要時吸痰，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

4、及時評估患者的呼吸形態(tài)和節(jié)律及其相關(guān)因素。

5、及時傾倒冷凝水，及時處理呼吸機(jī)報警。

腦出血護(hù)理查房-26.5月10行氣管切開術(shù)，氣切處接呼吸機(jī)輔助呼吸。7.根據(jù)血?dú)夂侠碚{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù).8.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。O5：（5.24）5.16者予試脫機(jī)，現(xiàn)氣切處接O23L/min吸入中，呼吸約28次/分。腦出血護(hù)理查房-25月7日P6：清理呼吸道無效

--與痰液粘稠、肺部感染有關(guān)

I6：

1.藥物治療：正確、準(zhǔn)確、按時執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑正確選擇抗生素。積極治療肺部感染。

2.按需吸痰，及時清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣道的溫化、濕化及霧化。密觀痰液的顏色，性質(zhì)及量告知醫(yī)生。

3.按時翻身輕排背，由下向上，由外向內(nèi)，促進(jìn)痰液排出。

4.留取痰培養(yǎng)送檢，及時觀察痰液監(jiān)測報告。

O6:(5.24）患者氣道通暢，痰液粘稠度二度易吸出。腦出血護(hù)理查房-25月7日P7

有引流失效的危險（管道評分16分）I7：1、妥善固定各管道，有明確的標(biāo)識加強(qiáng)巡視。，2、嚴(yán)格交接班，床頭懸掛紅色防脫管標(biāo)識。

3、各引流管定時擠管，防止打折、堵塞，保持引流通暢。

4、翻身搬運(yùn)時注意各導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管牽拉滑脫。O7（5.24）：患者未發(fā)生導(dǎo)管失效事件，現(xiàn)管道評分7分。腦出血護(hù)理查房-25月8日PC8：感染—與手術(shù)，侵入性管道及長期臥床有關(guān)I8：

1.嚴(yán)格無菌操作。2.密切監(jiān)測患者血尿常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑正確使用抗感染藥物。3.保證營養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體對感染的抵抗能力。4.加強(qiáng)肺部護(hù)理管理，及時清理呼吸道。

5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌觀念及手衛(wèi)生觀念，防止交叉感染。

O8（5.19）:

WBC:17.17*10^9/L

腦出血護(hù)理查房-25月10日P9：有皮膚完整性受損的危險（12分）

——長期臥床有關(guān)I9：1、使用軟枕、氣墊床。2、定時輕翻身，給予受壓部位按摩。3、保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。4、加強(qiáng)營養(yǎng)。o9(5.24)：至今患者皮膚完整，評分12分。腦出血護(hù)理查房-25月11日P10

便秘I10：

1、補(bǔ)充機(jī)體所需水分。

2、腹部按摩。

3、開塞露納肛。

O10（5.12）：開塞露2支納肛后接黃色稀便一次。腦出血護(hù)理查房-25月10日PC11：體溫過高（T:40.1度）I11:1.松開蓋被，予溫水擦浴或冰袋應(yīng)用。

2.遵醫(yī)囑予降溫藥物應(yīng)用。

3.降溫后半小時復(fù)測體溫并觀察生命體征變化。

4.病人如有出汗，予及時擦洗，更換衣服及床單，保持病人清潔、舒適。

5.出汗多時，遵醫(yī)囑增加液體入量。

6.加強(qiáng)口腔護(hù)理。O11(5.247AM)：36.7度、5.103pm:38.0度、5.1511am39.0度、5.203am39.3度。腦出血護(hù)理查房-25.10PC12電解質(zhì)紊亂----鉀：5.8mmol/L、鈉：150mmol/L、氯：111mmol/LI12：

1、尋找電解質(zhì)紊亂的原因。

2、遵醫(yī)囑鼻飼蒸餾水。

3、詳細(xì)記錄24小時出入量，保持出入平衡。

4、血清電解質(zhì)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑輸液，減少鈉氯液體的輸入。

5、嚴(yán)密觀察心律變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

O12（5.19）:鉀：4.9mmol/L鈉140mmol/L氯104mmol/L鈣2.22mmol/L腦出血護(hù)理查房-25月12日P13：潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成I13:1、保持床單位清潔干燥，有汗液、尿液及時擦洗，保持皮膚干燥。及時更換衣物，保證足夠的營養(yǎng)。

2、定時翻身、拍背、吸痰，控制感染，無菌操作。

3、予肢體功能鍛煉，按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，盡量避免在下肢靜脈穿刺。靜脈穿刺處有血塊，應(yīng)予以抽出。4、氣墊床應(yīng)用。

O13：（5.24）：至今未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥.

腦出血護(hù)理查房-25月15日P14：有廢用綜合癥的危險：與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)I14:

1、加強(qiáng)翻身、拍背、肢體功能鍛煉。

2、每天分次進(jìn)行肢體功能鍛煉，早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣姿勢的出現(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)健康