《胸壁、胸膜疾病 案例分析-急性膿胸》醫(yī)學(xué)課件

案例分析1急性膿胸2案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史3（1）病史摘要女性，64歲。病人入院前2周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有咳嗽、咳痰，為白色黏痰，遂到醫(yī)院急診，血常規(guī)示白細(xì)胞14.85×109/L，中性粒細(xì)胞78.0%；胸片示左肺下野炎癥可能；右肺下野條索影；左側(cè)少量胸腔積液。于是收入呼吸科給予靜脈輸液抗炎治療1周。但病人癥狀無緩解，仍高熱，憋氣癥狀加重。復(fù)查胸片示左肺下葉炎癥有所吸收，但左胸腔積液明顯增多。（2）主訴2周前出現(xiàn)發(fā)熱，1周出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液。01體格檢查4（1）全身體檢T38.6℃，P84次/分，R22次/分，BP144/91mmhg。急性病容，神志清楚，查體合作。心界不大，未聞異常雜音。腹部檢查未見異常。02（2）專科體檢氣管居中，左側(cè)語顫稍強(qiáng)，左胸叩診實(shí)音，左肺呼吸音減低，可聞少量濕啰音。輔助檢查5（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示白細(xì)胞14.85×109/L，中性粒細(xì)胞78.0%。03（2）多普勒超聲檢查左側(cè)胸腔可見液性暗區(qū)，距體表最近距離3cm，液體。（3）胸片檢查胸片示左肺上葉大片陰影，左胸腔大量積液。輔助檢查正位胸片左側(cè)急性膿胸X線表現(xiàn)（左側(cè)胸腔大片濃密陰影，縱隔偏向右側(cè)）036思考題7（1）該病人最可能的診斷是什么？（2）下一步可以選擇什么輔助檢查方法協(xié)助診斷？每種方法的特點(diǎn)是什么?（3）胸部穿刺確定病人為急性膿胸，下一步治療選擇什么方法？04解題思路81.該病人最可能的診斷是什么？病人老年女性，診斷肺炎經(jīng)抗炎治療，癥狀無改善，出現(xiàn)明確胸腔積液，應(yīng)高度懷疑肺炎后急性膿胸的可能性。膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。其致病菌多來自肺內(nèi)感染灶，也有少數(shù)來自胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經(jīng)淋巴侵入胸膜引起感染化膿。繼發(fā)于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，則多通過血行播散。05解題思路9052.下一步可以選擇什么輔助檢查方法協(xié)助診斷？每種方法的特點(diǎn)是什么?臨床可以先擇胸部CT掃描、胸腔B超和胸腔穿刺術(shù)進(jìn)一步確定診斷。（1）X線檢查患側(cè)顯示有積液所致的致密陰影。若有大量積液，患側(cè)呈現(xiàn)大片濃密陰影，縱隔向健側(cè)移位。（2）胸部CT掃描常能發(fā)現(xiàn)并存的肺炎，不但能評(píng)估胸膜腔情況，還能發(fā)現(xiàn)是否存在分房分隔，是否存在肺實(shí)質(zhì)的改變和支氣管病灶。（3）胸部超聲快速，安全，能明確范圍和準(zhǔn)確定位，協(xié)助胸腔積液穿刺定位和實(shí)時(shí)干預(yù)治療。（4）胸腔穿刺可以抽出膿液送檢，是確定診斷的方法。首先觀察膿液外觀性狀，質(zhì)地稀稠，有無臭味。其次是作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。（5）支氣管鏡檢查可用于懷疑支氣管胸膜瘺的診斷，對(duì)膿胸診斷無意義。解題思路10053.胸部穿刺確定病人為急性膿胸，下一步治療選擇什么方法？病人急性膿胸診斷明確，胸部CT顯示膿液量較大，胸腔穿刺液較為濃稠，不宜采用單純穿刺治療，應(yīng)放置胸腔閉式引流管進(jìn)行引流，同時(shí)應(yīng)根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇抗生素和全身支持治療。急性膿胸的治療原則是：①控制原發(fā)感染，根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選用有效抗生素；②徹底排凈膿液，促使肺盡快復(fù)張。排凈膿液的方法有胸腔穿刺抽膿和胸腔閉式引流兩種。局限性膿胸或胸腔積液較少的膿胸可采用胸腔穿刺抽膿，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，宜及早施行胸膜腔閉式引流術(shù)。閉式引流術(shù)的方法有經(jīng)肋間插管和經(jīng)肋床插管兩種方法。膿液排出后，肺逐漸膨脹，兩層胸膜靠攏，空腔逐漸閉合。若空腔閉合緩慢或不夠滿意，可早行胸腔擴(kuò)清及纖維膜剝除術(shù)。如膿腔長期不能閉合，則成為慢性膿胸。近年來，胸腔鏡手術(shù)被應(yīng)用于急性膿胸的治療，取得了滿意的效果。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是可以直視下清除所有膿液及壞死的胸膜組織，消除分隔。急性膿胸的治療效果是通過肺復(fù)張和癥狀的消退程度以及引流量來評(píng)估的。PPT模板下載：/moban/

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