吳佳玉耐藥菌防控對策-8月輝瑞講課

2024/6/1212024/6/121四川省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部/院感辦吳佳玉遏制耐藥：多樣化的防控對策

主要內(nèi)容★細(xì)菌耐藥及現(xiàn)狀簡述√★細(xì)菌耐藥的防控策略細(xì)菌耐藥性耐藥性——細(xì)菌對抗菌藥物所具有的相對抵抗力。從1928年Flemming發(fā)現(xiàn)了青霉素，到1941年用于臨床，細(xì)菌性疾病從此進(jìn)入了抗生素時代進(jìn)入20世紀(jì)80年代，越來越多的細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性。細(xì)菌耐藥性給人類生存帶來了極大的威脅。進(jìn)入抗生素后時代耐藥菌越來越受到關(guān)注和重視自2010年8月《柳葉刀-感染》雜志披露英國、印度，巴基斯坦存在“超級細(xì)菌”以來,攜帶

“NDM-1”耐藥基因的多重耐藥菌備受關(guān)注?。。HO《抗菌藥物耐藥：

2014全球監(jiān)測報告》2014年4月30日，WHO發(fā)布了首份全球114個國家抗菌藥物耐藥的監(jiān)測報告數(shù)據(jù)。該報告是迄今為止關(guān)于藥物耐藥的最全面的報告。耐藥性是一個全球性的趨勢，而不是一個區(qū)域性現(xiàn)象。耐藥性已不再是將來的問題，而是當(dāng)今已發(fā)生并需面對的問題。

當(dāng)抗菌藥物無效時，常見的疾病也可能變成非常嚴(yán)重甚至是致命的疾病。

WHO2014全球監(jiān)測報告

主要調(diào)查結(jié)果肺炎克雷伯菌是發(fā)生醫(yī)院感染的一個重要病因。在有些國家，碳青霉烯類對半數(shù)以上接受治療的肺炎克雷伯菌感染患者無效。這種耐藥性已傳播到全世界所有地區(qū)。氟喹諾酮類藥物是最廣泛用于治療大腸桿菌的抗菌藥物之一，但對這種藥物的耐藥性非常廣泛。今天，在世界上許多地方的國家中，這種治療現(xiàn)在對半數(shù)以上的患者無效。

WHO2014全球監(jiān)測報告

主要調(diào)查結(jié)果有很大比例的醫(yī)院感染是由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等高度耐藥細(xì)菌或耐多藥的革蘭氏陰性菌引起的。耐藥菌引起的感染常常對常規(guī)治療沒有反應(yīng)，從而造成長期患病、更高的治療費(fèi)用和更大的死亡風(fēng)險。(MRSA感染患者與非耐藥性感染患者相比，死亡的可能性估計要高64%)ANTIBIOTICRESISTANCETHREATS

intheUnitedStates,2013

2013年美國首次發(fā)布抗生素耐藥威脅

分3類：緊迫、嚴(yán)重與關(guān)注威脅程度----關(guān)注：這類耐藥菌危害較低，有多種治療選擇，但仍需對這類細(xì)菌進(jìn)行檢測，在某些情況下，可能會出現(xiàn)耐藥暴發(fā)。包括菌種：耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌、耐紅霉素的A群鏈球菌、耐克林霉素的B群鏈球菌《美國2013年抗生素耐藥性威脅》在美國，每年至少200萬人發(fā)生耐藥菌感染，至少造成2.3萬人死亡。MRSA為美國主要致病菌之一，2011年有8萬例以上嚴(yán)重MRSA感染病例，造成1.1萬人死亡.產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌為其臨床最為重要的致病菌，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs

14%肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs

23%MDR-AB發(fā)生率60%CRE發(fā)生率10%VRE:耐萬古霉素的糞腸球菌7%；耐萬古霉素的屎腸球菌9%中國是全球耐藥最嚴(yán)重的國家之一中國是細(xì)菌耐藥率增長最快的國家，年均年增長率為22%。近年來革蘭氏陽性菌耐藥性變遷主要變現(xiàn)為：MRSA的檢出率為60%；兒童低于成人，為15-20%。VRE糞腸球菌及VRE屎腸球菌的檢出率為0.4%、3.2%。中國是全球耐藥最嚴(yán)重的國家之一近年來革蘭氏陰性菌耐藥經(jīng)變遷重要變現(xiàn)為：腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs的大腸B及肺克B的檢出率分別為60%及50%；以及有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。大腸B對氟喹諾酮類耐藥率已達(dá)60%。PA、AB對碳?xì)涿赶╊惖哪退幝食噬仙厔荩≒A大于20%，AB近30%）。14XDRMDR多重耐藥≥3類抗菌藥物耐藥廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感全耐藥所有抗菌藥物均耐藥廣泛耐藥鮑曼不動桿菌急劇增加XDR鮑曼不動桿菌(CHINET監(jiān)測,2006–2010年)PDR耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌已出現(xiàn)暴發(fā)流行耐碳青霉烯類藥物的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）已在很多國家出現(xiàn)和報道。我國局部地區(qū)也已報道CRE的暴發(fā)流行1。2013年中國《CRE流行病學(xué)和防控策略》專家共識2012年美國《耐碳青霉烯類腸桿菌管理指南》多重耐藥菌流行加劇醫(yī)院感染惡果院感病例中有很大比例是由MRSA、VRE、耐多藥革蘭氏陰性菌等引起MDR引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)。病死率（5.4%&11.7%）延長住院日，影響床位周轉(zhuǎn)率增加住院費(fèi)用3~3.75倍MDR容易導(dǎo)致院感爆發(fā)流行，敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年3月；NPRS-2004綠膿桿菌的耐藥變遷

主要內(nèi)容★細(xì)菌耐藥及現(xiàn)狀簡述★細(xì)菌耐藥的防控策略√推動抗菌素耐藥性出現(xiàn)和蔓延的

基本因素缺乏全面協(xié)調(diào)的應(yīng)對措施；抗菌素耐藥性監(jiān)控體系薄弱或缺位；保證藥物質(zhì)量及藥物連續(xù)供應(yīng)的制度不足；抗菌藥物使用不當(dāng)，包括畜牧業(yè)中使用不當(dāng)；感染防控措施不力；診斷、預(yù)防和治療工具不足。驅(qū)使耐藥細(xì)菌增加和擴(kuò)散的

因素過度使用和濫用抗菌素抗菌藥物選擇性壓力，篩選出了基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的多重耐藥菌。耐藥菌在人際、社區(qū)和國家之間傳播通過醫(yī)務(wù)人員，尤其是手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生，造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳播；隨后向宿主病人的轉(zhuǎn)移，造成耐藥菌在醫(yī)院間以及醫(yī)院與社區(qū)間傳播。耐藥菌的主要傳播方式：接觸傳播耐藥菌患者物體表面醫(yī)療器械表面易感患者工作人員手痰皮屑排泄物飛沫遏制耐藥：需要全球共同努力WHO正在領(lǐng)導(dǎo)組織全球努力解決耐藥性的問題，關(guān)鍵措施包括：建立基本的追蹤和監(jiān)測系統(tǒng)。通過預(yù)防發(fā)生感染，即通過改善衛(wèi)生，獲取干凈的水，在衛(wèi)生保健系統(tǒng)控制感染，以及接種疫苗，減少對抗生素的需要。開發(fā)研制新的診斷，抗生素和其他措施，以防止出現(xiàn)新的抗生素耐藥。遏制耐藥：需要我們每個人的努力人們應(yīng)對耐藥性：只有當(dāng)醫(yī)生開出處方時才使用抗生素；衛(wèi)生工作者和藥劑師應(yīng)對耐藥性：加強(qiáng)預(yù)防和控制感染；只有當(dāng)確實需要時才開出處方和發(fā)放抗生素；處方和分發(fā)的抗生素必須適用于治療的疾病。決策者應(yīng)對耐藥性：加強(qiáng)對耐藥性的跟蹤和實驗室能力；管制和促進(jìn)藥物的適當(dāng)使用。制藥業(yè)應(yīng)對耐藥性：推動創(chuàng)新以及新工具的研究和開發(fā)；遏制耐藥：我們該如何做？抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生和傳播，形成惡性循環(huán)。遏制細(xì)菌耐藥性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在兩個方面采取干預(yù)措施：抗菌素的合理使用阻斷耐藥微生物的傳播

關(guān)注集束化的防控策略！高度重視，制定并落實相關(guān)的規(guī)章制度和SOP加大對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)病人的管理力度，落實各項預(yù)防控制措施。加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，提高對MDRoS預(yù)防與控制認(rèn)識，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的MDRoS預(yù)防和控制措施。如何阻斷耐藥菌傳播？耐藥菌患者物體表面醫(yī)療器械表面易感患者工作人員手清潔消毒單間隔離/床旁隔離手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生手易被細(xì)菌污染培養(yǎng)皿顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。

每進(jìn)行一次操作,可能增加100-1000個細(xì)菌某位護(hù)士的手印

培養(yǎng)24小時后我們的雙手已經(jīng)將致病菌帶到了

我們的生活區(qū)和辦公區(qū)金黃色葡萄球菌部分電梯開、關(guān)按鈕休息室寫字臺、衣柜、門把手、電燈開關(guān)、水龍頭鮑曼不動桿菌電梯上、下按鈕休息室寫字臺、衣柜、水龍頭（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性接觸患者前接觸患者后清潔/無菌操作前接觸患者環(huán)境后接觸污染物后洗手的五個重要時刻手衛(wèi)生最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)嚴(yán)格實施手衛(wèi)生規(guī)范，可至少減少醫(yī)院感染20~30％引入手衛(wèi)生依從性訓(xùn)練系統(tǒng)（二）嚴(yán)格落實隔離措施1、注意選擇正確的隔離方式盡量選擇單間隔離，同類MDROs可同一房間分區(qū)域隔離，進(jìn)行床旁隔離。切記：不宜將多重耐藥菌感染或定植患者與氣管插管、深靜脈置管、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。保護(hù)性隔離未感染者（感染者較多時）嚴(yán)格落實隔離措施2、注意轉(zhuǎn)科患者的交接多重耐藥菌感染或定植患者轉(zhuǎn)科之前，應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)的隔離措施。無論轉(zhuǎn)進(jìn)還是轉(zhuǎn)出?。?！

重點(diǎn)嚴(yán)格落實隔離措施3.注意接觸患者的相關(guān)醫(yī)療器械的處理直接接觸的器械、器具及物品，如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等應(yīng)當(dāng)專人專用輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)在每次使用后擦拭消毒。

嚴(yán)格落實隔離措施4.注意診療操作的順序?qū)嵤┐策吀綦x時，應(yīng)當(dāng)先對其他患者實施診療護(hù)理操作；確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。

嚴(yán)格落實隔離措施5.注意合理防護(hù)有可能接觸MDROS患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套。預(yù)計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。完成診療護(hù)理后，要及時脫去手套和隔離衣，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

（三）加強(qiáng)清潔消毒工作醫(yī)療器械表面呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀除顫儀治療車輸液泵病人床單位病房公共區(qū)域加強(qiáng)清潔消毒工作1、使用專用的抹布、拖布等物品進(jìn)行清潔消毒。使用過的抹布、拖布必須浸泡消毒處理后在使用。2、對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面應(yīng)當(dāng)每天兩次進(jìn)行清潔消毒。被患者血液、體液污染時要立即消毒，出現(xiàn)感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔消毒頻次。3、儀器、醫(yī)用物品應(yīng)盡量專人專用。不能專用的物品，每次使用后必須用500mg/L有效氯溶液消毒。4、進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器須在檢查完成后用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。

注意記錄潔具復(fù)用中心清潔雙手污染表面環(huán)境清潔非常重要！正確的診斷：是否感染，感染部位。對病原體的估計：最可能的致病菌。選擇抗菌藥物：選擇能夠覆蓋可能病原體的抗感染藥物。選擇最適合的抗菌藥物：熟悉本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥動態(tài)。考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它因素：殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

經(jīng)驗性抗感染治療－選擇合適的藥物Gram染色結(jié)果-與上述評估的病原體是否符合？經(jīng)驗性抗感染治療－評估病原體不同感染部位的常見感染性病原體某些病原體易于造成某些部位的感染感染部位和可能病原體的關(guān)系經(jīng)驗性抗感染治療－評估耐藥性關(guān)注病原菌流行病學(xué)變遷趨勢.了解并熟悉耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，關(guān)注常用抗菌藥物的耐藥率變遷，關(guān)注多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌、VRE、MRSA的耐藥情況變化。.目標(biāo)性抗感染治療---選擇針對性藥物

微生物檢測陽性：經(jīng)驗性治療反應(yīng)欠佳，改用針對病原菌的窄譜或相對窄譜抗菌藥物。微生物檢測陽性：經(jīng)驗性治療反應(yīng)很好，無需更改抗菌藥物。微生物檢測陰性：參考其他指標(biāo)如CPIS、PCT，調(diào)整，必要時停藥。

評估責(zé)任病原體

----痰培養(yǎng)的意義痰標(biāo)本病原體培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法。也是困擾ICU、呼吸科、感染科醫(yī)師的一大難題。痰培養(yǎng)出來的細(xì)菌并非一定是真正的致病菌，可能是污染或定植，切忌盲目跟著痰培養(yǎng)結(jié)果走。AB在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，即使在鮑曼不動桿菌的易感人群也如此。3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951是感染還是定植？

——結(jié)合痰涂片判斷細(xì)胞侵潤吞噬病菌是感染過程中必然會發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象。因此，標(biāo)本直接涂片鏡檢觀察這種免疫病理現(xiàn)象可以作為判斷細(xì)菌為感染病菌的直接的證據(jù)。國外學(xué)者曾報道，經(jīng)氣道吸痰（EA）革蘭染色獲得致病菌診斷的敏感性為91%，特異性為64%，如果EA革蘭染色涂片檢查為陰性結(jié)果（未查見細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，未查見與培養(yǎng)細(xì)菌相同染色的細(xì)菌），則感染的可能性不大，不需要針對該培養(yǎng)菌使用抗生素。CRP:當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，測得CRP增高，可以幫助判斷所培養(yǎng)的細(xì)菌為致病菌。PCT；與肺部感染關(guān)系密切，升高提示存在細(xì)菌感染。隨著病原微生物被清除，水平下降。可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體（STREM-1)：體內(nèi)急性感染性炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物。G試驗、GM試驗：鑒別真菌PCR方法：通過擴(kuò)增特異性的DNA序列，鑒別真菌是感染還是定植？

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結(jié)合臨床綜合判斷①與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；②宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機(jī)械通氣時間等；③正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時間上與細(xì)菌的出現(xiàn)相符合；④從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；⑤臨床有肺部感染證據(jù)，多次痰培養(yǎng)為同種菌生長。判別定植還是感染要全面分析對宿主免疫缺陷進(jìn)行分類和分層等綜合評估。對標(biāo)本來源進(jìn)行分析，不同標(biāo)本意義不同。免疫缺陷(分類和分層)微生物(致病力和數(shù)量)宿主應(yīng)答(臨床和實驗室)醫(yī)者(悟性和智慧)決策

治與不治？呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性-治還是不治？極度免疫低下＋氣道開放新的發(fā)熱/新的氣道分泌物分泌物增加/分泌物顏色變黃新出現(xiàn)羅音或羅音增加新出現(xiàn)浸潤影WBC再度增加炎癥標(biāo)志物(CRP/PCT)再度增高新發(fā)生的呼吸衰竭++宿主評估臨床表現(xiàn)輔助檢查提示感染呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽性-治與不治?

無人工氣道無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌等多種病原體考慮污染或定植有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時有非發(fā)酵菌先治療腸桿菌科有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌針對性治療

有人工氣道無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌（3+~4+）定植（可考慮換管?