妊娠期高血壓綜合征課件

第四節(jié)妊娠期高血壓綜合征Pregnancy-inducedHypertensionSyndrome（PIH）妊娠期高血壓綜合征-(1)

病例分析女，32歲，初孕。末次月經(jīng)2007-02-28。孕7月出現(xiàn)雙下肢水腫,經(jīng)休息不消退，僅1個(gè)月出現(xiàn)頭暈、頭痛，自服止痛藥緩解。2007-11-20無誘因突然陰道流血，量同月經(jīng)，伴持續(xù)性腹痛，急診來院。體格檢:T37℃,P100/min,Bp160/100mmHg，心肺檢查未見異常，妊娠腹型。宮高恥骨上33cm，宮縮強(qiáng)，胎位觸不清，胎心音未聽到，雙下肢浮腫（﹢﹢﹢）。妊娠期高血壓綜合征-(1)

肛診宮口開大1cm，有較多血液經(jīng)陰道流出。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），問（1）診斷為何種疾??？依據(jù)是什么？（2）提出主要的護(hù)理診斷。（3）子癇病人的護(hù)理措施是什么？妊娠期高血壓綜合征-(1)一、疾病概要妊娠高血壓綜合征：指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，簡(jiǎn)稱妊高征。妊娠期高血壓綜合征-(1)妊娠期特有；發(fā)生率高：發(fā)生率國(guó)內(nèi)9.4%,國(guó)外7%～12%；命名強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系；妊娠期一過性高血壓：分娩后消失；后果嚴(yán)重：孕產(chǎn)婦死亡的主要原因；特征妊娠期高血壓綜合征-(1)

一、高危因素精神過分緊張或受刺激；寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高；年輕或高齡初產(chǎn)婦；慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史的孕婦；營(yíng)養(yǎng)不良及體型矮胖（體重指數(shù)≥0.24）；子宮張力過高；家族中有高血壓或妊高征病史。妊娠期高血壓綜合征-(1)

二、病因?qū)W說1、免疫機(jī)制：2、胎盤淺著床：3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：4、遺傳因素：5、營(yíng)養(yǎng)缺乏：6、胰島素抵抗：影響前列腺素E2的合成妊娠期高血壓綜合征-(1)免疫機(jī)制——研究發(fā)現(xiàn)：①同種異體抗原超負(fù)荷，影響子宮血管床發(fā)育和重鑄②母體免疫平衡失調(diào)，封閉抗體產(chǎn)生不足，使胎盤的保護(hù)性作用減弱；③蛻膜對(duì)NK細(xì)胞抑制作用減弱，防護(hù)性反應(yīng)降低；④巨噬細(xì)胞被激活釋放細(xì)胞因子使血液中內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物抑制劑等含量增加，造成毛細(xì)血管高凝狀態(tài)和血管通透性增加；⑤患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率高于正常孕婦；妊娠期高血壓綜合征-(1)胎盤淺著床①依據(jù)：常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦。②胎盤淺著床的可能原因孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變影響子宮螺旋小動(dòng)脈生理重鑄，胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，滋養(yǎng)細(xì)胞受損或淺著床；胎盤生長(zhǎng)因子或胎盤血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因表達(dá)下降，可能引起胎盤淺著床；妊娠期高血壓綜合征-(1)營(yíng)養(yǎng)缺乏①低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒缺乏與先兆子癇發(fā)生有關(guān)；②研究發(fā)現(xiàn)：患者細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，血鈣下降，引起血管平滑肌細(xì)胞收縮，血壓升高；硒防止機(jī)體受脂質(zhì)過氧化物侵害，維持細(xì)胞的完整性，避免血管壁損傷；維生素E、維生素C為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。妊娠期高血壓綜合征-(1)三、病理生理變化—全身小動(dòng)脈痙攣腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身小動(dòng)脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高蛋白尿水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球?yàn)V過率降低激活RAS系統(tǒng)妊娠期高血壓綜合征-(1)

腦腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心、嘔吐視力下降視網(wǎng)膜剝離感覺遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加妊娠期高血壓綜合征-(1)

腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球?yàn)V過率降低病理：腎小球擴(kuò)張血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死——腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭妊娠期高血壓綜合征-(1)

肝臟肝血管痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴(yán)重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低妊娠期高血壓綜合征-(1)血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負(fù)荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質(zhì)水腫點(diǎn)狀壞死肺血管痙攣肺動(dòng)脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對(duì)過多醫(yī)源性血容量過多心臟妊娠期高血壓綜合征-(1)

胎盤-胎兒胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動(dòng)脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功能下降胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫羊水過少死胎妊娠期高血壓綜合征-(1)四、臨床表現(xiàn)（一）高血壓：（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。

(四)先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。

(五)子癇：在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。

水腫分級(jí)：隱性水腫“+”水腫局限于踝部、小腿“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及腹部、外陰“++++”全身水腫或伴腹水孕婦于孕20周后，血壓可升高≥140/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。妊娠期高血壓綜合征-(1)五、臨床分類分類血壓蛋白尿水腫輕度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+

量輕微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+妊娠期高血壓綜合征-(1)1.先兆子癇

自覺癥狀2.子癇

抽搐發(fā)作或伴昏迷少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，先兆子癇癥狀不明顯而驟然發(fā)生抽搐。不同時(shí)期發(fā)作分別被稱為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇。妊娠期高血壓綜合征-(1)

子癇典型發(fā)作過程

眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直（背側(cè)強(qiáng)于腹側(cè)），雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。妊娠期高血壓綜合征-(1)子癇發(fā)作特點(diǎn)①抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫；②持續(xù)時(shí)間短：持續(xù)1分鐘左右；③抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失；抽搐后很快蘇醒。妊娠期高血壓綜合征-(1)六、處理原則1、輕度妊娠高血壓綜合征:增加產(chǎn)前檢查次數(shù)、防止子癇2、中、重度妊娠高血壓綜合征子：防止子癇及并發(fā)癥解痙：硫酸鎂鎮(zhèn)靜：因此僅用于硫酸鎂治療效果欠佳；。降壓：肼屈嗪、卡托普利合理擴(kuò)容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷利尿：全身水腫、心衰、肺水腫、血容量過高。終止妊娠：陰道分娩、剖宮產(chǎn)第四節(jié)妊娠高血壓綜合征妊娠期高血壓綜合征-(1)1、體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥有關(guān)。2、有受傷的危險(xiǎn)：與發(fā)生抽搐有關(guān)。3、有窒息的危險(xiǎn)：與發(fā)生子癇昏迷狀態(tài)有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：與知識(shí)來源有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤早剝七、護(hù)理診斷妊娠期高血壓綜合征-(1)八、護(hù)理措施1、輕度妊娠高血壓綜合征2、中、重度妊高征的護(hù)理3、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理4、妊高癥的預(yù)防妊娠期高血壓綜合征-(1)

1、輕度妊娠高血壓綜合征（1）保證休息：8～10小時(shí)/日，左側(cè)臥位

（2）調(diào)整飲食：足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜、維生素、鐵、鈣；食鹽不必嚴(yán)格限制；

(3)

藥物:安定、苯巴比妥

（3）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)；胎動(dòng)計(jì)數(shù)；測(cè)體重；講解妊高癥的相關(guān)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)匯報(bào)；家屬支持和理解。妊娠期高血壓綜合征-(1)2、中、重度妊高征的護(hù)理（1）一般護(hù)理（2）用藥護(hù)理（3）子癇患者的護(hù)理妊娠期高血壓綜合征-(1)（1）一般護(hù)理①臥床休息：左側(cè)臥位、環(huán)境安靜，避免刺激②觀察病情：測(cè)血壓：4小時(shí)/次；胎心、胎動(dòng)、子宮張力；自覺癥狀；③準(zhǔn)備物品：呼叫器、床擋、急救車、吸引器、氧氣、產(chǎn)包及藥品。④重度患者：限制食鹽＜3克/天；測(cè)體重1次/天；計(jì)出入量，測(cè)尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。妊娠期高血壓綜合征-(1)（2）用藥護(hù)理：解痙藥物鎮(zhèn)靜藥物降壓藥物擴(kuò)容藥物利尿藥物妊娠期高血壓綜合征-(1)解痙藥物——硫酸鎂①適應(yīng)征：預(yù)防和控制子癇發(fā)作，適用于先兆子癇和子癇患者。②藥理作用：Mg2+抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增多，血管擴(kuò)張，血壓下降；Mg2+使鎂依賴的三磷酸腺苷恢復(fù)功能，有利于鈉泵的運(yùn)轉(zhuǎn)，消除腦水腫、降低中樞神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。妊娠期高血壓綜合征-(1)③用藥方法肌肉注射：

25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，深部注射；1～2次/日；靜脈用藥負(fù)荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml緩慢靜推，5～10分鐘；維持量：25%MgSO460ml+5%GS500ml，靜脈點(diǎn)滴，滴速1～2g/小時(shí)；總量：25～30g/日。多采用兩種方式互補(bǔ)長(zhǎng)短，維持體內(nèi)有效治療濃度。妊娠期高血壓綜合征-(1)④毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L,治療濃度為1.7～3mmol/L,血清鎂超過3mmol/L即可發(fā)生中毒，表現(xiàn)有：膝反射消失：首先出現(xiàn)肌張力減退呼吸抑制心跳停止妊娠期高血壓綜合征-(1)⑤用藥注意事項(xiàng)：定時(shí)檢查膝反射是否減弱或消失：必須存在呼吸不少于16次/分；尿量：不少于600ml/24h或25ml/h；解毒劑：10%的葡萄糖酸鈣妊娠期高血壓綜合征-(1)鎮(zhèn)靜藥物①地西泮（diazepan）：較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，對(duì)胎兒、新生兒影響較?。虎诙咚幬铮簭V泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解除痙攣、控制子癇；因氯丙嗪可使血壓下降，影響子宮胎盤血液灌注。

哌替啶100mgB、異丙嗪50mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml﹢

緩慢靜點(diǎn)C、緊急情況：1/3量﹢25%GS20ml緩慢靜推（﹥5分鐘）

2/3量﹢10%GS250ml靜點(diǎn)（﹥5分鐘）A：哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，間隔12小時(shí)重復(fù)估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩者禁用妊娠期高血壓綜合征-(1)降壓藥物①目的：延長(zhǎng)孕周，改變圍生期結(jié)局；②適應(yīng)癥：血壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg；③選擇原則：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注；④藥物：肼屈嗪（hydralayine）：15～20分鐘給藥5～10mg，滿意為止（舒張壓90～100mmHg

）妊娠期高血壓綜合征-(1)（3）子癇患者的護(hù)理-最嚴(yán)重①協(xié)助醫(yī)生控制抽搐。②專人護(hù)理，防止受傷：③減少刺激，以免發(fā)生抽搐。④嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫腎衰等⑤做好終止妊娠的準(zhǔn)備：病情控制未臨產(chǎn)者，孕婦清醒后24～48小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)；子癇患者控制后6～

12小時(shí)終止妊娠，護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備?？刂瞥榇ぃ?5%MgSO420ml+25%GS20ml靜推；然后2g/h靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物25%甘露醇250ml快速靜脈滴注降壓：血壓過高者糾正缺氧和酸中毒終止妊娠妊娠期高血壓綜合征-(1)3、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理：（1）陰道分娩：①第一產(chǎn)程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；②第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程；避免使用腹壓③第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）；④繼續(xù)監(jiān)測(cè)與用藥：重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。妊娠期高血壓綜合征-(1)（2）剖宮產(chǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。（3）產(chǎn)褥期的護(hù)理：產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)觀察血壓4小時(shí)/次；