局部晚期食管癌新輔助治療（模板）

局部晚期食管癌的新輔助治療主講人：XX目錄Contents1疾病介紹2病例介紹主要內(nèi)容3護(hù)理原則4健康教育11疾病介紹前言食管是連接咽-胃之間的消化道，食管癌是指發(fā)生于食管粘膜上皮的一類惡性腫瘤。食管癌是全世界高發(fā)惡性腫瘤之一，中國(guó)食管癌無論大病還是死亡人數(shù)均占全世界一半以上，我國(guó)國(guó)民90%以上為食管鱗癌。手術(shù)治療技術(shù)方面已經(jīng)達(dá)到很高的水平，隨著淋巴結(jié)清掃范圍更加徹底，管狀胃技術(shù)的應(yīng)用等均使患者的遠(yuǎn)期效果有所提高，但總體效果仍難達(dá)到滿意程度。提高診斷水平從分子水平選擇合適的患者針對(duì)不同患者選擇個(gè)性化治療方案提高遠(yuǎn)期生存，保證較高的生活質(zhì)量挑戰(zhàn)手術(shù)保守治療手術(shù)？保守治療？新輔助治療+手術(shù)？術(shù)前患者耐受性好，副反應(yīng)輕且腫瘤血運(yùn)完整，利于化療藥物到達(dá)靶病灶并達(dá)有效濃度(護(hù)理查房)；術(shù)前消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶特別是微小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及脈管內(nèi)癌栓(護(hù)理查房)；GaastAV，HagenP,HulshofM，etal.Effectofpreoperativeconcurrentchemoradiotherapyonsurvivalofpatientswithresectableesophagealoresophagogastricjunctioncancer:resultsfromamulticenterrandomizedphaseIIIstudy.JClinOncol,2010,28suppl:abstr4004.新輔助治療（Neoadjuvanttherapy）優(yōu)勢(shì)新輔助治療（Neoadjuvanttherapy）優(yōu)勢(shì)術(shù)前降低腫瘤臨床分期，提高R0切除率(護(hù)理查房)；可作為腫瘤對(duì)放、化療敏感性的評(píng)估，并為患者后續(xù)的治療提供參考依據(jù)。國(guó)內(nèi)外常用新輔助治療方案化療方案：CDDP+5-Fu(護(hù)理查房)；CDDP+多西他賽(護(hù)理查房)；CDDP+紫杉醇(護(hù)理查房)；卡鉑+多西他賽(護(hù)理查房)；CDDP+5-Fu+多西他賽(護(hù)理查房)；CDDP+5-Fu+MMC(護(hù)理查房)；放化療方案：CDDP+5-Fu，30Gy/2.5Gy/12F(護(hù)理查房)；CDDP+泰素，50.4Gy/1.8Gy/30F卡鉑+多西他賽，41.4Gy/1.8Gy/23F(護(hù)理查房)；CDDP+5-Fu+MMC，40Gy/2.0Gy/20F各類方案療效JinLiu,JingboYue,Presentstatusandprogressofneoadjuvantchemoradiotherapy.J.REVIEW2013(護(hù)理查房)；7(2):172-179。最優(yōu)方案：Docetaxel（多西他賽）+cisplatin(順鉑)+5-FU+50GY2013年01月~2014年6月共有12例IIIA-IIIC食管鱗癌患者行新輔助治療聯(lián)合手術(shù)。資料進(jìn)行總結(jié)和分析，探討新輔助治療聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期食管鱗癌的安全性、可行性并觀察其近期療效。（1）AJCC2009分期標(biāo)準(zhǔn)，cTNM：T3N1-2M0—T4aN0-2M0(IIIA—IIIC)(護(hù)理查房)；

（2）胸段食管鱗癌患者，既往無其他腫瘤病史(護(hù)理查房)；

（3）年齡45~70周歲，KPS≥90(護(hù)理查房)；

（4）無器官轉(zhuǎn)移，無放療化療病史，無頸、胸、腹部手術(shù)史(護(hù)理查房)；

（5）骨髓造血功能、肝腎功能正常，無嚴(yán)重心率失常，無器質(zhì)性心臟病(護(hù)理查房)；

（6）未參加任何其他臨床試驗(yàn)。入組條件共12例1例術(shù)中探查已屬T4b，未能切除腫瘤11例順利完成新輔助聯(lián)合手術(shù)治療12例新輔助病人情況性別：男8例女3例平均年齡：59.0腫瘤位置：上段

2例

中段5例

下段4例臨床分期：IIIA

4例

IIIB

3例

IIIC

4例11例新輔助+手術(shù)病人情況新輔助化療：八例患者行術(shù)前化療，CDDP+多西他賽兩療程，兩次化療間隔2周：1.多西他賽75mg/m2，第一天持續(xù)靜脈滴注(護(hù)理查房)；2.順鉑75mg/m2，分4天，第2~5天，靜脈滴注(護(hù)理查房)；術(shù)前新輔助方法新輔助放化療：

四例患者行術(shù)前同步放化療，CDDP/多西他賽/40Gy：采用ph1—1800直線加速器8MeV的X線和8—15MeV的β線前后對(duì)穿野普通照射(護(hù)理查房)；體位固定：采用仰臥位，使用真空袋固定(護(hù)理查房)；靶區(qū)：GTV包括原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CTV包括亞臨床病灶（食管腫瘤上下3cm正常食管）及區(qū)域淋巴結(jié)，計(jì)劃靶區(qū)（Planningtargetvolume，PTV）在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)5-8mm(護(hù)理查房)；放療劑量：常規(guī)分割劑量放療，2.0Gy/次，1次/天，一周5天，共4周40Gy(護(hù)理查房)；化療于放療的第1和第4周同步進(jìn)行，方案同前。術(shù)前新輔助方法

1.療效評(píng)估：按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）規(guī)定的近期療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：所有腫瘤病灶完全消失(護(hù)理查房)；部分緩解（PR）：腫瘤最大橫徑與垂直徑的乘積減小50%以上(護(hù)理查房)；

疾病穩(wěn)定（SD）：兩徑的乘積較前減小≤50%或增大≤25%(護(hù)理查房)；

疾病進(jìn)展（PD）：兩徑乘積增大≥25%(護(hù)理查房)；

CR和PR為有效。2.毒性評(píng)估：不良反應(yīng)評(píng)估采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所通用不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAEV4.0）。新輔助治療療效及毒性評(píng)估新輔助近期療效：12例患者均順利完成輔助治療方案，通過胸腹部增強(qiáng)CT，B超等對(duì)比，總有效率75%（9/12）。對(duì)比術(shù)后腫瘤分期，降期率達(dá)58.3%（7/12）。結(jié)果圖1，CR病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較

病例A，陶xx,男，53歲，術(shù)后病理HGD圖2，CR病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較

病例B，聞xx，男，65歲，術(shù)后病理IIA.圖3，CR病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較圖4，PR病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較圖5，PR病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較圖6，PR病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較圖7，PR病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較圖8，PR病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較圖9，PR病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較圖10，SD病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較術(shù)中探查見腫瘤破裂圖11，SD病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較圖12，SD病例治療前后CT對(duì)比影像學(xué)比較急性毒性v

新輔助化療病例（n=8）

新輔助放化病例（n=4）0度I~II度III~IV度0度I~II度III~IV度血液毒性

白細(xì)胞減少413（37.5%）022（50%）

中性粒細(xì)胞減少332（25%）202（50%）

淋巴細(xì)胞減少323（37.5%）112（50%）

血小板減少710310

貧血530220胃腸道反應(yīng)

惡心350220

嘔吐530220

食欲下降440130結(jié)果結(jié)果急性毒性新輔助化療（n=8）新輔助放化療（n=4）放射性食管炎211放射性咽炎310皮膚毒性

放射性皮膚損傷130

脫發(fā)530220

皮疹620220急性放射性肺炎400

聲嘶800310

咳嗽530310

乏力530220體重減輕710220晚期放射性損傷：參照放射治療腫瘤學(xué)組（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）晚期放射治療反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，新輔助放化療病人中1例術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)1級(jí)治療反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為皮膚輕度色素沉著，毛發(fā)少量脫落，輕度口干但對(duì)刺激有反應(yīng)，日?；顒?dòng)不受限。結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥：11例完成手術(shù)患者均無吻合口瘺、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，無30天死亡病例。術(shù)后：聲音嘶啞1例肺部感染1例心律失常1例結(jié)果新輔助治療并發(fā)癥：nCRT與nCT比較結(jié)果項(xiàng)目nCRT（n=4）nCT（n=8）并發(fā)癥發(fā)生率1/42/8TRG率3/48/8R0切除率3/44/8術(shù)后隨訪情況小結(jié)1.新輔助治療聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期食管鱗癌是安全、可行的，且其近期療效明確。2.但隨訪時(shí)間較短，未能比較放療與化療的相互關(guān)系，未能明確患者最適合哪一項(xiàng)輔助治療，遠(yuǎn)期預(yù)后有待繼續(xù)觀察。3.目前局部晚期食管癌病人的新輔助治療有很多問題待解決，需要更多的進(jìn)行探索。22病例介紹病情入院原因患者三月前起無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感一般情況等級(jí)護(hù)理：Ⅱ級(jí)體位：自由臥位睡眠：正常大小便：正常（大便1次/日，小便1500ml左右）心理狀況情緒穩(wěn)定，配合治療和護(hù)理既往史高血壓病史20余年，最高血壓160/100mmHg,自行口服氨氯地平治療，控制可(護(hù)理查房)；25年前因胸骨前皮膚生癤，行冷凍治療后皮膚出現(xiàn)蝶形疤痕，自訴無特殊感覺。一般資料：床號(hào)：09姓名：鐘家貴性別：男年齡：66歲管床醫(yī)生：薛磊入院醫(yī)療診斷：1.食管賁門癌2.高血壓病入院時(shí)間：2015-11-16實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)

生化

腫瘤標(biāo)志物

輔助器械檢查：胃鏡及病理學(xué)報(bào)告

多排CT胸部及上腹部直接增強(qiáng)。簡(jiǎn)要病史治療情況化療09-27開始行“力撲素270mgd1+順鉑40mgd1-3+替吉奧（艾奕）60mgpobidd1-d14方案化療聯(lián)合恩度抗腫瘤血管治療，輔以止吐護(hù)胃抗腫瘤等治療。現(xiàn)患者共化療兩療程（間隔20天）用藥消炎，保胃，營(yíng)養(yǎng)，化痰病程記錄患者于2015-11-在全麻下行食管癌根治+胃代食管術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，于2015-11-轉(zhuǎn)回病房。33護(hù)理原則護(hù)理評(píng)估體重88kg身高176cm疼痛評(píng)分3分DVTAutar評(píng)分15分(高危）跌倒墜床危險(xiǎn)因素1分壓瘡危險(xiǎn)因素18分肌力正常目前主要護(hù)理診斷疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)清理呼吸道無效與傷口疼痛有關(guān)活動(dòng)無耐力與術(shù)后禁食有關(guān)有可能發(fā)生的并發(fā)癥出血

與化療后組織脆弱有關(guān)感染與病人化療后抵抗力下降有關(guān)深靜脈血栓與化療有關(guān)吻合口瘺與化療后營(yíng)養(yǎng)缺乏有關(guān)護(hù)理措施與評(píng)價(jià)·疼痛用藥前3分評(píng)估疼痛護(hù)理常規(guī)措施不影響睡眠至少6-8h。用藥后疼痛評(píng)分2分評(píng)價(jià)>>>>護(hù)理措施與評(píng)價(jià)·清理呼吸道無效無法有效咳嗽咳痰評(píng)估霧化，拍背使用化痰止痛藥宣教措施患者能咳出黃膿痰評(píng)價(jià)>>>>護(hù)理措施與評(píng)價(jià)·活動(dòng)無耐力患者無力早期下床活動(dòng)評(píng)估心理指導(dǎo)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持措施患者一天能下床活動(dòng)三次以上評(píng)價(jià)>>>>34健康教育1、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。應(yīng)進(jìn)食營(yíng)