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血站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)日期廣東省衛(wèi)健委制

填表說(shuō)明1、本表申報(bào)內(nèi)容及所有申報(bào)資料均須打印。2、本表申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。3、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī)定。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。4、本表可到廣東省衛(wèi)生健康委辦證大廳免費(fèi)領(lǐng)取或在廣東省衛(wèi)生健康委網(wǎng)站（）上免費(fèi)下載。

機(jī)構(gòu)名稱申報(bào)單位地址法定代表人聯(lián)系電話電話郵編傳真聯(lián)系人電子信箱申報(bào)單位保證書。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（簽章）申報(bào)單位法定代表人（簽字）年月日年月日所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）□1、《血站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書》□2、原《血站執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件□3、《采供血機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理規(guī)范》自評(píng)報(bào)告□4、《采供血機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》自評(píng)報(bào)告□5、血液質(zhì)量檢測(cè)自評(píng)報(bào)告□6、上一執(zhí)業(yè)周期血站業(yè)務(wù)開展情況（參照采供血機(jī)構(gòu)情況調(diào)查表血站部分）□7、其他：采血點(diǎn)（車）備案資料其它需要說(shuō)明的問(wèn)題縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門（蓋章）年月日市衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)市衛(wèi)生行政部門（蓋章）年月日省衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)省衛(wèi)生行政部門（蓋章）

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