二級醫(yī)院影像評審指標解讀

等級醫(yī)院評審指標解讀

醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進

檢查方法查閱各相關(guān)文件及資料〔1年度范圍〕現(xiàn)場查看、訪談追蹤檢查〔資料追蹤，患者檢查過程追蹤〕依據(jù)《安徽省等級醫(yī)院評審醫(yī)技組影像檢查手冊2012》一年或一年以上的材料準備依據(jù)：醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作。〔《等級醫(yī)院評審暫行方法》第三章第十六條：評審方案〕一、評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的工程，或同意不設(shè)置的工程。判定原那么是要到達“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。評審表述式評審表述式二、標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通過質(zhì)量管理方案的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容4.17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進計5條〔～〕12款指標〔四級目錄：4.17.1.1～〕此外，嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程〔〕?！病锖诵臈l款〕1、放射診療許可證及配置許可證，參照2006年衛(wèi)生部第46號令《放射診療管理規(guī)定》由衛(wèi)生行政部門審核頒發(fā)，科室存有原件或復(fù)印件。2、科室應(yīng)當備有檢查效勞工程列表及收費標準并同時在顯著位置向患者公示。3、急診檢查可以暗訪或臨床組追蹤檢查方式；4、預(yù)約檢查時限及診斷報告出具時間應(yīng)當有相關(guān)規(guī)定或流程公示表達，檢查組可能或暗訪或跟蹤檢查。5、普通X線、CT、超聲的急診檢查效勞可能有暗訪或非本科室工作人員訪談進行6、輸入唯一編碼可以調(diào)閱患者所有放射科影像資料、老片及既往報告，便于比照復(fù)查，結(jié)合其他影像資料提高診斷準確率；7、現(xiàn)場檢查PACS的調(diào)閱功能；4.17.1.1

二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室根本技術(shù)工程

為有序合理使用本區(qū)域的醫(yī)療資源，學(xué)科設(shè)置與專業(yè)工程，應(yīng)立足本院常見病臨床診療需求為主，以下所列“學(xué)科設(shè)置與專業(yè)工程”大局部引自第一周期二級醫(yī)院評審標準設(shè)置的《醫(yī)技科室技術(shù)準》要求，假設(shè)是非本院臨床常用工程或縣〔直轄市的區(qū)〕域內(nèi)已有三級綜合性醫(yī)院可實行委托效勞。如有與省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門批準已發(fā)布的現(xiàn)行文件不一致處，以省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門發(fā)布的文件為準。4.17.1.1

二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室根本技術(shù)工程

一、檢驗科〔本處略〕二、病理科〔本處略〕三、醫(yī)學(xué)影像科〔一〕設(shè)備要求。1.大型X線機、CR或DR、胃腸造影機。2.超聲診斷儀。3.CT〔可選，縣醫(yī)院為必選〕?！捕秤跋裨\斷學(xué)要求。1.全身各部位的X線攝影〔包括CR或DR〕、床旁攝影及相應(yīng)診斷等。2.膽囊、膽道、胃腸道、泌尿生殖系等影像學(xué)檢查及診斷等。3.CT檢查及診斷〔可選，縣醫(yī)院為必選〕。4.動脈及靜脈造影術(shù)?！部蛇x〕〔三〕超聲波診斷學(xué)要求。1.表淺器官〔眼、甲狀腺、乳腺〕的檢查及診斷。2.腹部臟器與泌尿系器官的檢查及診斷。3.婦產(chǎn)科疾病的檢查及診斷。4.心臟與周圍血管〔頸部血管、四肢血管〕的檢查及診斷〔可選〕。5.漿膜腔超聲波引導(dǎo)穿刺治療?！部蛇x〕6.超聲波穿刺細胞學(xué)和組織學(xué)檢查?！部蛇x〕7.顱腦超聲波檢查〔可選〕。四、藥劑科〔本處略〕五、臨床功能檢查〔一〕心功能檢查。心電圖檢查及正確診斷?！捕撤喂δ軝z查。一般肺功能檢查?！踩畴娚頇z查。腦電檢查、無創(chuàng)心電生理檢查?！菜摹硟?nèi)鏡檢查。食道、胃、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)窺鏡檢查。1、屬科室人力資源管理范疇，醫(yī)、技、護配備合理；2、人員資質(zhì)證書復(fù)印件或原件，可建立個人檔案包括科室人員學(xué)歷證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、技師證書、大型醫(yī)用設(shè)備上崗證、職稱證書、職稱聘任證書、社會任職相關(guān)證書，并應(yīng)當結(jié)合資格證書檢查排班是否合理，各崗位工作人員是否與相應(yīng)的資質(zhì)向?qū)?yīng)；3、專業(yè)組的設(shè)置情況，可根據(jù)科室情況進行設(shè)置4、檢查科室人員梯隊結(jié)構(gòu)，各級職稱人員數(shù)量級結(jié)構(gòu)；1、本款指標系應(yīng)急管理內(nèi)容，除醫(yī)院的各項應(yīng)急方案以外各科室還應(yīng)當根據(jù)實際情況設(shè)立本科室各項應(yīng)急管理預(yù)案；2、所有緊急意外搶救預(yù)案流程，除科室存檔以外，各部門應(yīng)備有一份，隨時翻閱，必要時上墻；3、各位醫(yī)技護理人員必須掌握，應(yīng)對現(xiàn)場提問。4、流程最好以圖示，便于記憶，各位醫(yī)技護理人員應(yīng)當掌握流程、熟記聯(lián)系，并在機旁明顯位置張貼，聯(lián)系應(yīng)為完整的外線號碼〔有內(nèi)線號碼及短號的可以同時備注〕，僅有內(nèi)線號碼或短號為不合格；5、定期或不定期的過敏搶救演練及培訓(xùn)講座記錄；6、患者出現(xiàn)過敏反響應(yīng)當及時記錄并進行搶救及討論記錄鏈接；應(yīng)急培訓(xùn)演練照片消防平安培訓(xùn)演練患者急救培訓(xùn)演練1、根據(jù)科室的實際情況，按照相關(guān)要求制定質(zhì)量控制標準，包括診斷、技術(shù)、護理及設(shè)備維護的質(zhì)控要求；2、各類規(guī)章制度及崗位職責、操作標準可采取提問的方式進行；3、規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作標準進完善和修訂-----可將原有制度保存，注意制度注有制定日期及修訂日期，可以屢次修訂1.機器設(shè)備的日常使用及維護記錄；2.第三方〔衛(wèi)生監(jiān)督、技術(shù)監(jiān)督局〕對機器設(shè)備性能進行的定期檢測，檢測結(jié)果，改進措施。1、圖像質(zhì)量控制兩方面內(nèi)容：①影像設(shè)備圖像質(zhì)量控制定期檢測，保證圖像輸出質(zhì)量穩(wěn)定，包括第三方檢測內(nèi)容中的圖像質(zhì)量方面；②技術(shù)操作者的圖像質(zhì)量評價。2、將技術(shù)操作者的圖像質(zhì)量評價，納入個人考核；3、對于檢查結(jié)果進行評價總結(jié)分析持續(xù)改進圖像質(zhì)量。1、抽查10份診斷報告，并核實報告醫(yī)師的資質(zhì)、審核醫(yī)師資質(zhì)、報告時限。2、普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。3、每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。4、主管職能部門〔院、科兩級〕有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室效勞質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容1.有重點病例隨訪與反響制度2.專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會3.疑難病例分析與讀片會主持人應(yīng)為科主任4.每次疑難病例分析與讀片會都應(yīng)有相應(yīng)的文字記錄和醫(yī)學(xué)影像圖像資料并有參加人員簽字，通過對照簽字及科室人員名單來檢查是否參加人數(shù)覆蓋科室80%人員，每次簽字后應(yīng)附有“應(yīng)到XX人，實到XX人“的統(tǒng)計1.有放射性廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行〔核醫(yī)學(xué)〕2.影像檢查室門口設(shè)電離輻射警告標志3.有第三方的醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評估報告4.放射設(shè)備、場所的第三方定期檢測報告，并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完整資料5.常規(guī)平安檢查記錄〔至少每季度一次〕并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進平安管理6.專人負責平安管理工作1.機房放射防護器材與個人防護用品完整，保障醫(yī)患防護需要2.對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護應(yīng)主動進行3.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動告知輻射對健康的影響指導(dǎo)受檢者防護。一要在放射、CT檢查時門口顯著位置向患者告知放射輻射對健康的影響，二要在放射、CT申請單上書面告知“射線有害健康，請在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下合理選擇放射檢查”4.員工定期進行放射平安防護培訓(xùn)的證書或資料1.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責檢查時現(xiàn)場對對員工進行抽查2.放射平安演練或放射平安事件要有總結(jié)分析、有整改措施并組織落實4.17.5.1

1.科室質(zhì)量與平安管理小組應(yīng)由科主任、護士長、具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，并設(shè)科室質(zhì)量管理員一人2.開展質(zhì)量與平安管理工作情況、工作資料和記錄3.大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析4.隨訪情況，影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實病例5、醫(yī)療平安〔不良〕事件報告應(yīng)為非懲罰性的。4.17.5.1

質(zhì)量控制指標

甲級片率/優(yōu)良率廢片率設(shè)備完好率/開機率大型設(shè)備檢查陽性率診斷符合率過失、事故、不良事件發(fā)生率4.17.5.1

關(guān)于“質(zhì)量管理工具”

初級統(tǒng)計管理方法——控制圖、因果圖、相關(guān)圖、排列圖、統(tǒng)計分析表、數(shù)據(jù)分層法、散布圖等QC七工具運用這些工具，可以從經(jīng)常變化的醫(yī)療過程中，系統(tǒng)地收集與效勞質(zhì)量有關(guān)的各種數(shù)據(jù)，并用統(tǒng)計方法對數(shù)據(jù)進行整理、加工和分析，進而畫出各種圖表，計算某些數(shù)據(jù)指標，從中找出質(zhì)量變化的規(guī)律，實現(xiàn)對質(zhì)量的控制其他特殊診療管理與持續(xù)改進危急值登記與報告制度★核心條款危急值登記與報告一、醫(yī)院管理制度與流程；二、涉及所有檢查科室和臨床科室；三、登記本要求：日期與時間〔精確到“分”〕、床號、病人姓名、診斷、檢查工程、檢查值、報告人姓名、記錄人姓名；臨床科室和醫(yī)技科室都要有“危急值”登記本四、檢查的時候會運