三院海峰休克講稿

大連市第三人民醫(yī)院急診科及重癥醫(yī)學(xué)科海峰一、休克的病因分類（大學(xué)急診教材分為五大類）

（一）低血容量性休克；（二）心源性休克；（三）感染性休克；（四）過敏性休克；（五）神經(jīng)源性休克。7．其他藥物

(1)糖皮質(zhì)激素：適用于感染性休克、過敏性休克，可應(yīng)用氫化可的松300-500mg/d．療程不超過3--5日；或地塞米松5～20mg/次，靜滴，以5%葡萄糖注射液稀釋，一般用藥1-3日。

(2)納洛酮：鴉片受體阻滯劑，具有阻斷B內(nèi)腓肽的作用。首劑0.4-0.8mg靜注，2-4小時可重復(fù)，繼以4.0mg納洛酮加在500ml液體內(nèi)靜滴。

二、心源性休克

（一）臨床特點(diǎn)

心源性休克的臨床表現(xiàn)與其他類型休克相似，但應(yīng)注意，原有高血壓患者，雖收縮壓大于90mmHg，卻比原有基礎(chǔ)血壓降低40mmHg或下降30%以上，并伴脈壓縮小時，可能發(fā)生心源性休克。心功能指標(biāo)為：C1<2.2L/(m2.min)，PAWP>18mmHg。肺栓寒所致心源性休克表現(xiàn)起病急驟、劇烈胸痛、咯血、呼吸困難，可在1小時內(nèi)死亡。有心包壓塞者病情發(fā)展快，有低血壓、脈壓小、奇脈、心音遙遠(yuǎn)微弱，心率增快、肝腫大、肝頸靜脈反流征陽性、心電圖ST-T改變，但無Q波。（二）急救處理1．一般治療必要時給予嗎啡鎮(zhèn)靜。2．抗心律失常

快速心律失常使用胺碘酮、利多卡因；緩慢性心律失常使用阿托品、異丙腎上腺素；必要時安裝臨時心臟起搏器。3．血管活性藥與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用

有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，防止肺水腫。多巴胺、多巴鼢丁胺、間羥胺等均可提高血壓、恢復(fù)器官灌注，如血壓不低，可與硝酸甘油、烏拉地爾或硝普鈉聯(lián)合靜脈滴注。硝普鈉：0.5–10ug/(kg．min)靜滴，尤其適用于急性心肌梗死合并心源性休克；烏拉地爾：適用于周圍灌注不足而無肺淤血者，20-80ug/min靜滴。4．限制補(bǔ)液量，注意補(bǔ)液速度

鑒于心功能不全，肺循環(huán)障礙，成人每日人液體量應(yīng)控制在l500ml左右，輸膠體或鹽水時速度宜慢，如CVP≥lOcmH2O或PAWP>12mmHg時注意補(bǔ)液速度應(yīng)適當(dāng)，避免心力衰竭加重，并發(fā)肺水腫。5．強(qiáng)心劑

在急性心肌梗死發(fā)病24小時以內(nèi),原則上不使用洋地黃類藥物。如果出現(xiàn)心力衰竭，肺水腫時建議小劑量、分次應(yīng)用。臨床已趨向于應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和非洋地黃類正性肌力藥物，如氨力農(nóng)，靜脈負(fù)荷量0.75mg/kg．維持量5-10ug/kg。6．糖皮質(zhì)激素

急性心肌梗死一般不用或少用，使用時間宜短，否則影響梗死心肌愈合，加重心功能不全，易造成心臟破裂。7．心肌保護(hù)藥

能量合劑和極化液對心肌具有營養(yǎng)支持和預(yù)防心律失常的作用，1，6一二磷酸果糖在心源性休克中具有一定的心肌保護(hù)作用。8．機(jī)械輔助循環(huán)

急性心肌梗死合并心源性休克患者,藥物治療無效時，如有條件應(yīng)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)，或在其支持下進(jìn)行急診冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈搭橋手術(shù)。

三、感染性休克

（一）臨床特點(diǎn)又稱膿毒性休克，有感染病史，尤其是急性感染、有近期手術(shù)、創(chuàng)傷、器械檢查及傳染病史。廣泛組織破壞和體內(nèi)毒性產(chǎn)物的吸收也易引起感染性休克。1．全身表現(xiàn)

寒戰(zhàn)、高熱、多汗、出血、栓塞及全身性腫脹等。臨床上根據(jù)四肢皮膚溫度差異可分為“暖休克”和“冷休克”，前者為“高排低阻型”，后者為“低排高阻型”2．意識狀態(tài)

輕者煩躁不安，重者昏迷或抽搐。3．腎臟

少尿或無尿，尿量<0.5ml/(kg．h)。4．肺

主要表現(xiàn)為呼吸急促，PaO2和SaO2下降，皮膚和口唇發(fā)紺等。5．心臟

常發(fā)生中毒性心肌炎，急性心力衰竭和心律失常。

6．胃腸

可發(fā)生血管痙攣、缺血、出血、徽血栓形成，腸源性肺損傷；肝功能各項酶和血糖升高。7．皿液系統(tǒng)

血小板進(jìn)行性下降，各項凝血指標(biāo)下降，微血栓形成，全身性出血。8．甲皺循環(huán)與眼底改變

常因微血管痙攣造成甲皺毛細(xì)血管襻數(shù)目減少，周圍滲出明顯，血流呈斷線、虛線或泥狀，血色變紫。眼底檢查可見小動脈痙攣、小靜脈淤血擴(kuò)張，動靜脈比例變?yōu)?：2或1:3．嚴(yán)重時有視網(wǎng)膜水腫，顱內(nèi)壓增高者可出現(xiàn)視乳頭水腫。（二）急救處理

1．液體復(fù)蘇(fluidresuscitation)(1)早期液體復(fù)蘇是感染性休克治療最重要的措施，在最初6小時內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo):①CVP達(dá)到8—12mmHg；②MAP≥65mmHg或SBP≥90mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg．h)；④中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2≥70%)．具體方法：30分鐘內(nèi)先給晶體液500-1000ml或膠體液300～500ml。根據(jù)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度的監(jiān)測調(diào)整補(bǔ)液量。(2)當(dāng)CVP達(dá)8-12mmHg，但ScvO2或SvO2<70%，血細(xì)胞比容<30%，血紅蛋白(Hb)<70g/L時，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容>30%，Hb升至70～90g/L，或輸注多巴酚丁胺。若如血小板<5×109/L時，應(yīng)立即給予血小板懸液1—2U。2．控制感染

①應(yīng)經(jīng)驗性選擇能覆蓋革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌的強(qiáng)效抗生素，盡早靜脈給藥。治療前留取血液或體液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對性選擇致病菌抗生素（為急救藥）。⑦積極清除感染病灶，如膿腫切開引流，必要時及時行外科手術(shù)。3．血管活性藥應(yīng)用

經(jīng)液體復(fù)蘇后仍不能改善動脈血壓和組織灌注，應(yīng)使用血管活性藥，首選去甲腎上腺素或多巴胺，難治性休克患者可使用血管加壓素，也可以多巴胺與硝普鈉合用，老年冠心病患者宜用硝酸甘油。莨菪類藥物能改善傲循環(huán)，對感染性休克效果較好。山莨菪堿每次10—40mg靜脈注射，或東茛菪堿每次0.3mg靜脈注射，根據(jù)情況變化，每10-30分鐘重復(fù)使用。

4．糖皮質(zhì)激素

推薦靜脈給予氫化可的松200-300mg/d．連續(xù)3--5日。5．糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

根據(jù)血生化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行糾正。代謝性酸中毒給予5%碳酸氧鈉150-250ml/次，靜脈滴注。感染性休克時常伴有低鎂血癥，在糾正電解質(zhì)失衡時應(yīng)注意補(bǔ)鎂。6．改善細(xì)胞代謝(l)糾正低氧血癥：一般鼻導(dǎo)管或面覃給氧未能顯效時，應(yīng)盡早行機(jī)械輔助呼吸，及時糾正低氧血癥。(2)補(bǔ)充能量：要求每日能量>8.36MJ(2000kcal)，靜脈補(bǔ)充ATP、1，6-二磷酸果糖、氨基酸和葡萄糖等，在病情允許的惰況下盡早行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。中、長鏈脂肪乳劑對肺、肝等影響相對小。補(bǔ)充高濃度糖時應(yīng)加入胰島素，特別注意控制高血糖癥，維持血糖水平<8.3mmol/L(150mg/dl)。7．防治并發(fā)癥

預(yù)防MODS的發(fā)生，采用相應(yīng)預(yù)防與治療措施。四、過敏性休克

（一）臨床特點(diǎn)是一種極為嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，若不及時進(jìn)行搶救，重者可在10分鐘內(nèi)發(fā)生死亡。絕大多數(shù)為藥物所引起。臨床表現(xiàn)為用致敏藥物后，迅速發(fā)病，常在15分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30分鐘甚至數(shù)小時后才發(fā)生反應(yīng)，又稱“遲發(fā)性反應(yīng)”。早期表現(xiàn)主要為全身不適，口唇、舌及手足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈?zāi)垦?、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等；隨即不能支持、全身大汗、面色蒼白、口唇發(fā)紺、喉頭阻塞、咳嗽、氣促，部分患者有垂危瀕死恐怖感；嚴(yán)重者有昏迷表現(xiàn)。查體可見球結(jié)膜充血，瞳孔縮小或散大，對光反應(yīng)遲鈍，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮膚彌漫性潮紅和（或）皮疹、手足水腫，心音減弱，心率加快，脈搏細(xì)數(shù)難以觸及，血壓下降，嚴(yán)重者測不出。有肺水腫者，雙下肺可聞及濕羅音。（二）急救處理

立即就地?fù)尵?，平臥吸氧，凡藥物過敏性休克患者，必須立即停藥；結(jié)扎或封閉蟲蟄或蛇咬部位以上的肢體，較少毒素的吸收，應(yīng)注意15分鐘放松一次，以免組織壞死。檢測血壓，檢查脈搏，觀察呼吸。

立即給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激索、升壓藥、脫敏藥等，休克常能夠及時糾正。藥物有1．腎上腺素

發(fā)現(xiàn)過敏性休克，立即注射腎上腺素，小兒0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/次，皮下注射，必要時每隔15分鐘重復(fù)1次；成人首次0.5-1mg皮下或肌內(nèi)注射，隨后0.025-0.05mg靜注，效果不佳可在15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。心跳呼吸停止立即心肺復(fù)蘇2．糖皮質(zhì)激素

可用地塞米松10-20mg/次，肌注或靜脈推注。3．升壓藥

常用多巴胺20-40mg靜注。經(jīng)治療后血壓仍不回升，則去甲腎上腺素1mg用5%葡萄糖液稀釋至10ml靜注，或用2-4mg去甲腎上腺素加入5%葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注。4．脫敏藥

異丙嗪（非那根）25-50mg肌注或靜注，還可用賽庚啶和鈣劑等。5．如發(fā)生喉頭水腫、呼吸困難時應(yīng)行氣管插管或氣管切開。6．補(bǔ)液

由于外周血管擴(kuò)張，血容量不足，故應(yīng)加速補(bǔ)液，有利于改善全身及局部循環(huán)，促進(jìn)過敏物質(zhì)的排泄。一般開始為5%葡萄糖鹽水lOOOml，靜脈滴注。如有肺水腫則應(yīng)減慢補(bǔ)液速度。

五、神經(jīng)源性休克

（一）臨床特點(diǎn)

神經(jīng)源性休克是因強(qiáng)烈神經(jīng)刺激，如創(chuàng)傷、劇痛等或因麻醉，引起血管活性物質(zhì)（5一羥色胺、緩激肽等）釋放，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張、微循環(huán)淤滯、有效血容量減少而引起的休克。低血容量狀態(tài)伴心排出量降低是其血流動力學(xué)特征?；颊弑憩F(xiàn)為低血壓和心動過緩，但也有部分患者可表現(xiàn)為快速心律失常，但四肢卻溫暖、干燥。（二）急救處理1、一般處理：平臥、吸氧、建立靜脈通路。2、病因治療：劇痛可給予嗎啡、鹽酸哌替啶等止痛；由各種穿刺引起者，立即停止操作；靜脈注射藥物（麻藥等）引起者，停止藥物注射；服用安眠藥或神經(jīng)節(jié)阻滯降壓藥等，應(yīng)停止繼續(xù)服藥，迅速洗胃，必要時血液凈化。3、立即給予0.1%腎上腺素0.5—lmg皮下或肌肉注射，必要時可間隔5-10分重復(fù)注射。4、補(bǔ)充有效血容量，應(yīng)用低分子右旋糖酐或晶體液。5、血管活性藥的使用：補(bǔ)液后如血壓仍低于90，可給予小劑量，如去甲、間羥胺或多巴胺等。

目前重癥醫(yī)學(xué)對休克的分類當(dāng)血流動力學(xué)和氧輸送的概念被引入臨床后，休克被認(rèn)為是氧輸送不能滿足組織代謝的需要，導(dǎo)致對原有治療方法的重新認(rèn)識，并引出了一些新的治療方法