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文檔簡(jiǎn)介

危重患者病情觀察和護(hù)理章莉危重患者病情觀察-病情觀察的意義

病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容,及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化,為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù),也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。

危重患者病情觀察-一般情況的觀察

一般情況的觀察

1.發(fā)育與體型

2.飲食與營(yíng)養(yǎng)

3.面容與表情

4.體位

5.姿勢(shì)與步態(tài)

6.皮膚與黏膜

7.嘔吐物

8.排泄物

危重患者病情觀察-1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

1)意識(shí)狀態(tài)的觀察

正常人意識(shí)清晰,反應(yīng)敏捷,思維連貫,語(yǔ)言流暢,動(dòng)作協(xié)調(diào)。

當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí),會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。

2)意識(shí)障礙程度的判斷:

(1)嗜睡:病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài),但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒,醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng),反應(yīng)較遲鈍,刺激去除后很快又再入睡。

(2)意識(shí)模糊:病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙,思維混亂,語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性,應(yīng)答錯(cuò)亂,可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)。

危重患者病情觀察-

(3)昏睡:病人處于沉睡狀態(tài),僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止,立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙,根據(jù)昏迷程度可分為:淺昏迷、中度昏迷、深昏迷

(4)淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。

(5)中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作,各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。

深昏迷:對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng),全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。(6)深度昏迷:意識(shí)完全喪失,對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng),深淺反射、瞳孔對(duì)光反射、角膜和吞咽反射均消失,全身肌肉松弛,機(jī)體呈弛緩狀態(tài),四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能,呼吸不規(guī)則,血壓可下降,大小便失禁或儲(chǔ)留。

危重患者病情觀察-2)瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對(duì)稱性正常瞳孔呈圓形,直徑2-5mm,兩側(cè)等大等圓。

(1)雙側(cè)瞳孔散大:可見于顱內(nèi)壓增高,瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作,阿托品類藥物、CO、CO2中毒,顱腦損傷等。

(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼R娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。

(3)一側(cè)瞳孔散大:常提示同側(cè)顱內(nèi)病變,小腦幕列孔疝的發(fā)生。

(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)

正常瞳孔呈圓形,對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大,常見于青光眼;呈不規(guī)則形,常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失,常見于危重、瀕死或深昏迷病人。

危重患者病情觀察-2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察

1)心率(HR):成人60-100次/分。竇性心率<60次/分,正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí),異??梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR>100次/分,常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。

2)心律:為心臟跳動(dòng)的節(jié)律,正常人心律規(guī)則,最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。危重患者病情觀察-脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈,以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈,正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。

若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀,應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量,一人聽心率,另一人測(cè)脈搏,由聽心率者發(fā)出開始或停止口令,計(jì)時(shí)1分鐘,記錄方式為心率/脈率,如110/82次/分鐘。

危重患者病情觀察-3)脈搏:A.節(jié)律異常

間歇脈:二聯(lián)律、三聯(lián)律,常見于各種器質(zhì)性心臟病。

脈搏短絀:?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率,特點(diǎn)三個(gè)”不”字”:心律完全不規(guī)則,心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。

B.強(qiáng)弱異常

洪脈:脈搏強(qiáng)而大,如發(fā)熱。

細(xì)脈:脈搏細(xì)而弱,如休克、心功能不全

交替脈:強(qiáng)弱交替出現(xiàn),見于心肌損害。

奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈,是心包填塞的重要體征之一。

危重患者病情觀察-4)血壓:正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg,舒張壓60-90mmHg,脈壓差30-40mmHg.

體位影響:立位>坐位>臥位

部位影響:右上肢>左上肢10-20mmHg,下肢>上肢20-40mmHg。

危重患者病情觀察-5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress):代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。

正常值為:5~12㎝H2O。

危重患者病情觀察-中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥:

心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。

危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)??焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。危重患者病情觀察-中心靜脈穿刺置管的用途

危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)

提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營(yíng)養(yǎng),

長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥,泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀

危重患者病情觀察-CVP臨床意義:

CVP正常值5—12cmH20。

(1)CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。

(2)

CVP小于2-5cmH2O提示右房充盈欠佳或血容量不足。

CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析,在臨床麻醉和ICU中,對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。

危重患者病情觀察-3、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分,節(jié)律規(guī)則。

1)頻率異常

呼吸過快:>24次/分,見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸頻率增加3-4次/分,心率增加10次/分。

呼吸過緩:<12次/分,見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。

2)深度異常

深度呼吸是一種深而大的呼吸,見于糖尿病酮癥酸中毒。

淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸,見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。

3)節(jié)律異常

潮式呼吸:見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。

間斷呼吸:有規(guī)律的呼吸幾次后,突然停止呼吸,間斷幾秒后又開始呼吸,常在臨終時(shí)發(fā)生。

危重患者病情觀察-4)聲音異常

蟬鳴樣呼吸:常見于喉頭水腫、喉頭異物。

鼾式呼吸:常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。

5)呼吸困難

吸氣性呼吸困難:常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。

呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

混合性呼吸困難常見于重癥肺炎,廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

危重患者病情觀察-護(hù)理病室環(huán)境干凈整潔,溫濕度適宜,定時(shí)給予通風(fēng)換氣,加強(qiáng)對(duì)病人的保溫。根據(jù)病情給予合適臥位,使病人舒適,便于休息,對(duì)昏迷神志不清,煩燥不安的病人,應(yīng)采用保護(hù)性措施,給予床檔、壓瘡防治墊等,經(jīng)家屬知情同意后予以約束具保護(hù)。危重患者病情觀察-嚴(yán)密觀察病情:監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末檔循環(huán)、疼痛、??瓢Y狀及體征情況,遵囑記錄出入量,觀察排泄物的性狀,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,詳細(xì)記錄。保持呼吸道通暢,及時(shí)清除口腔、氣道分泌物,避免誤吸,防止舌后墜。有活動(dòng)假牙都應(yīng)取下,有舌頭后墜時(shí),可用舌鉗將舌頭固定,必要時(shí)行氣管切開或氣管插管術(shù),經(jīng)常為病人翻身、叩背,防止墜積性肺炎。危重患者病情觀察-建立有效的靜脈通路,保護(hù)靜脈通道通暢,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥,保證治療,保持水電解質(zhì)平衡,觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。根據(jù)管道??埔髨?zhí)行管道護(hù)理,標(biāo)識(shí)管道風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。保持各管道通暢,妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞,同時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)操作,防逆行感染。留置尿管病人保持引流通暢,早晚清潔消毒尿道口,保持局部清潔干燥。危重患者病情觀察-做好危重病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理:給予飲食指導(dǎo),視病情攝入高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物。必要時(shí)可用鼻飼,并記錄每次飲食量,做好管飼護(hù)理。安全護(hù)理:確保儀器設(shè)備正常使用和安全,評(píng)估使用中的儀器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài),監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備報(bào)警設(shè)置合理并處于打開狀態(tài),備好急救藥品和物品,配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。危重患者病情觀察-加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,做到病人衛(wèi)生清潔,即眼、口、鼻、手、足、會(huì)陰、肛門、皮膚、頭發(fā)清潔,頭發(fā)、胡須、指趾甲短。每日為病人清潔口腔4次,清醒病人飯后協(xié)助其漱口,每

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