國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南 （2024版）

國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀國家基層糖尿病神經(jīng)病變診合指南(2024版)解讀管理基本要求糖尿病神經(jīng)病變概述糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷

國

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經(jīng)

病

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讀22345目錄CONTENTS糖尿病神經(jīng)病變的防治指南制定說明1G6指南制定說明>近年來我國糖尿病患病率持續(xù)上升，目前18歲以上成人糖尿病患病

率已達(dá)到11.2%。糖尿病可以導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，而糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最為常見的慢性并

發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素，也是跌倒及骨折的重要原因之一。田世票介別

讓

血

糖左右你的健康一

、制定背景國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀病

日114糖尿病神經(jīng)病變概述國家基層糖尿病神經(jīng)病變診合指南(2024版)解讀>糖尿病神經(jīng)病變是因不同病理生理機(jī)制所致、具有多樣化表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是1

型糖尿病T1DM)

和2型糖尿病(T2DM)最

常

見的慢性并發(fā)癥。>常見的糖尿病神經(jīng)病變類型為DSPN

和糖尿病自主神經(jīng)病變，其

中DSPN

是最常見的

類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%,通常也被

一些學(xué)者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN),約50%的糖尿病患者最終會發(fā)生DSPN。糖尿病神經(jīng)病變概述國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀我國一項(xiàng)最新基于人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，T2DM

患

者DSPN

患病率高達(dá)67.6%,其中合并痛性神經(jīng)病變的比例為57.2%。心臟自主神經(jīng)病變CAN)

在T1DM

和T2DM

患者中的患病率分別為61.6%和62.6%。糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與高血糖、脂代謝紊亂以及胰島素信號通路異常所導(dǎo)致的一系列病理生理變化相關(guān)，最終導(dǎo)致神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生不可逆性損傷，促使糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。糖尿病神經(jīng)病變概述國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)一、分型糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變

三種類型。而彌漫性神經(jīng)病變又分為DSPN

和自主神經(jīng)病變。DSPN包括小纖維神經(jīng)病變SFN)、大纖維

神經(jīng)病變和混合纖維神經(jīng)病變，約20%的

糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病理性疼

痛(DPNP),亦稱為痛性DSPN。糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀針刺樣痛火燒樣痛電擊樣痛麻痹感碰觸痛自主神經(jīng)病變包括CAN、

胃腸道自主神經(jīng)病變、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變、排汗功能異常、

無癥狀性低血壓及瞳孔功能異常等。單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)，同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變?yōu)槎喟l(fā)性單神經(jīng)

炎，需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別。神經(jīng)根或神

經(jīng)叢病變常見的為神經(jīng)叢神經(jīng)病變和胸神經(jīng)根病變。在上述類型中，DSPN

為最常見的類型，其次為自主神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的分型見圖1。心血管自主神經(jīng)病變胃腸道自主神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變-排汗功能障礙一無癥狀性低血糖一瞳孔功能異常糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)單顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)病變多發(fā)性單神經(jīng)炎神經(jīng)叢神經(jīng)病變胸神經(jīng)根病變小纖維神經(jīng)病變—大纖維神經(jīng)病變混合纖維神經(jīng)病變-單神經(jīng)病變神經(jīng)根或神

經(jīng)叢病變遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性

神經(jīng)病變圖

1

糖尿病神經(jīng)病變的分型國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀糖尿病神經(jīng)病變彌漫性

神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(一)彌漫性神經(jīng)病變1.DSPN

:一般表現(xiàn)為對稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變，最開始影響下肢遠(yuǎn)端，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸向近端發(fā)展，形成典型的“襪套樣”和

“手套樣”感覺。最常見的早期癥狀是由SFN引起的，表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，痛性DSPN則表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛。DSPN

若累及大神經(jīng)纖維則導(dǎo)致麻木以及位置覺異常。多達(dá)50%的DSPN

可能是無癥狀的，如果未被識別且未實(shí)施預(yù)防性足部護(hù)理，則增加患者足部受傷的危險(xiǎn)。DSPN

大、小纖維神經(jīng)病變的癥狀和體征見表1。表

1

DSPN大纖維神經(jīng)病變和小纖維神經(jīng)病變的癥狀和體征項(xiàng)目大纖維神經(jīng)病變小纖維神經(jīng)病變功能壓力感知、平衡感傷害性感受、保護(hù)性感覺癥狀麻木、位置覺異常疼痛：灼燒感、電擊感、刀刺感體格檢查(臨床診斷)1.踝反射：減弱或者缺如2.振動(dòng)覺：減弱或者缺如3.壓力覺(10g尼龍單絲試驗(yàn)):減弱或者缺如1.溫度覺(冷/熱):減弱或者缺如

2.針刺痛覺：減弱、消失或者過敏二、臨床表現(xiàn)注：DSPN為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀(1)CAN:

早期可無癥狀，只有通過深呼吸降低心率變異性(HRV)

才能檢測到。由于心臟迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)功能紊亂，晚期可表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下心動(dòng)過速、直立性低血壓等。直立性低血壓患者還可出現(xiàn)血壓晝夜變化消失，夜間可出現(xiàn)仰臥位高血壓以及餐后低血壓表現(xiàn)，還可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不耐受、暈厥、無癥狀型心肌梗死、心臟驟停甚至猝死。(2)胃腸道自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為食管動(dòng)力障礙、胃食管反流、胃輕癱、腹瀉、大便失禁和便秘等。胃輕癱主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、腹脹感及上腹疼痛。在診斷胃輕癱之前需排除胃排出道梗阻或其他器質(zhì)性原因。二、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)病變：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀(3)泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為性功能障礙和膀胱功能障礙。性功能障礙在男性可導(dǎo)致勃起功能障礙ED)

和(或)逆向射精，在女性表現(xiàn)為性欲降低、性交時(shí)疼痛增加、性喚起能力降低以及陰道潤滑性下降。膀胱功能障礙表現(xiàn)為夜尿、尿頻、尿急、尿流速降低、尿潴留及尿路感染等。(4)泌汗功能障礙：主要表現(xiàn)為多汗癥或無汗癥，出汗減少可導(dǎo)致患者皮膚干燥、龜裂，增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。(5)無癥狀低血糖：對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的過程延長，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時(shí)處理。(6)瞳孔功能異常：瞳孔反應(yīng)顯著下降，主要表現(xiàn)為水平瞳孔直徑減小、對可卡因和磷脂酰膽堿測試的反應(yīng)減弱、使用滴眼液后瞳孔大小不均等。國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀二、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)病變：(二)單神經(jīng)病變糖尿病患者比非糖尿病患者更容易發(fā)生單神經(jīng)病變，糖尿病單神經(jīng)病變常累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)。顱神經(jīng)病變較少見，

一般為急性發(fā)作，最容易累及動(dòng)眼神經(jīng)，表現(xiàn)為上瞼下垂，累及其他顱神經(jīng)(包括滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)等)時(shí)表現(xiàn)為面癱、面部疼痛、眼球固定等，通常會在幾個(gè)月內(nèi)自行緩解。同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變?yōu)槎喟l(fā)性單神經(jīng)炎，需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別。(三)神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)病變，又稱糖尿病性肌萎縮癥或糖尿病性多神經(jīng)根神經(jīng)病變，通常累及腰骶神經(jīng)叢，主要發(fā)生在T2DM

患者中?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為大腿單側(cè)劇烈疼痛和體重減輕，然后是運(yùn)動(dòng)無力、肌萎縮，該疾病通常是自限性的。二、臨床表現(xiàn)自

主

神

經(jīng)

病

變

：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀篩查與診斷主要針對彌漫性糖尿病神經(jīng)病變的DSPN

及自主神經(jīng)病變進(jìn)行，由于單神經(jīng)病變及神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變少見，不作常規(guī)篩查。一、DSPNDSPN

的篩查評估包括詳細(xì)的病史采集及5項(xiàng)篩查。T2DM

患者在確診時(shí)、T1DM

患者在確診后5年均應(yīng)接受關(guān)于DSPN

的篩查，此后至少每年接受一次篩查。除此之外，還應(yīng)將有DSPN

癥狀的糖尿病

前期患者納入篩查范圍內(nèi)。(一)DSPN

的5項(xiàng)篩查在臨床工作中聯(lián)合應(yīng)用踝反射、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺及針刺痛覺5項(xiàng)檢查來篩查DSPN,

兩種或以上檢查相結(jié)合，可提高檢測DSPN

的敏感性和特異性。128Hz

音叉試驗(yàn)檢查振動(dòng)覺、10g尼龍單絲試驗(yàn)檢查壓力覺和踝反射可用于評估大纖維神經(jīng)功能，而溫度覺或針刺痛覺可用于評估小纖維神經(jīng)功能，10g

尼龍單絲試驗(yàn)還可用于明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，用于DSPN

篩查和診斷的

1

0g尼

龍?zhí)悄虿∩窠?jīng)病變篩查與診斷國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀大纖維神經(jīng)功能踝反射振動(dòng)覺壓力覺小纖維神經(jīng)功能

溫度覺針刺痛覺患者仰臥位或俯臥位，屈膝90°;或跪于椅面上。檢查者左手使其足背

屈，右手持叩診錘叩擊跟腱，足不能跖屈者，為踝反射消失；跖屈不

明顯，為減弱；輕觸碰即有跖屈，則為亢進(jìn)[0]雙側(cè)皆減弱或消失將振動(dòng)的128Hz音叉柄置于雙足拇趾近節(jié)趾骨背面的骨隆突處，在患

任意一側(cè)減弱或消失者閉眼情況下詢問能否感覺到音叉的振動(dòng)，并注意持續(xù)的時(shí)間，檢查時(shí)需與正常處對比。持續(xù)時(shí)間較正?？s短，為振動(dòng)覺減退；未感覺到振動(dòng)，為振動(dòng)覺缺失[3m]將10g尼龍單絲置于雙足拇趾背側(cè)，加力使其彎曲，保持1~2s,每側(cè)

評分≥5分重復(fù)4次，記錄未感知到壓力的總次數(shù)以評分，每次1分，若≥5分，認(rèn)為異常[28在患者閉眼情況下，分別將檢查儀兩端(溫度感覺為涼的金屬端及溫任意一側(cè)溫度感覺異常度感覺為熱的聚酯端)置于足背部皮膚任意一點(diǎn)(避開胼胝、潰瘍、瘢痕和壞死組織等部位)1~2s進(jìn)行檢測，患者無法辨別兩端溫度差異則為異常[x]用大頭針均勻輕刺患者足背皮膚，由遠(yuǎn)端向近端。如患者感覺不到疼

任意一側(cè)刺痛覺異常痛(痛覺消失)或感覺異常疼痛(痛覺過敏)考慮為痛覺異常。任意一側(cè)刺痛覺異常，即判斷為陽性[]

糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷單絲壓力覺試驗(yàn)與評估“高危足”的壓力覺試驗(yàn)方法不同。DSPN5項(xiàng)篩查內(nèi)容、方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。表

2

DSPN的篩查內(nèi)容、方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)注

：DSPN

為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)檢查示意圖檢查內(nèi)容檢查方法DSPN壓力覺評估“高危足”的方法：將10g

尼龍單絲置于被檢查位置(大拇趾足底面和第1、3、5跖骨頭),加力使其

彎曲，保持1~2s,若有任一位置壓力感知不到，即為“高危足”(圖2)。圖

2

采用壓力覺評估“高危足”的檢查方法示意圖。A:壓力覺檢查“高危足”的方法；B:壓力覺檢查“高危足”的部位糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀(二)DSPN

的電生理檢查通常情況下，DSPN

的診斷主要是依據(jù)病史、臨床癥狀和體征；只有在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時(shí)，建議患者于神經(jīng)內(nèi)科專科就診，或進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查

評估。非典型臨床表現(xiàn)包括：(1)癥狀或體征不對稱。(2)最初表現(xiàn)為肌無力，而不是感覺缺失。(3)近端的癥狀和體征比遠(yuǎn)端更明顯。(4)疾病進(jìn)展迅速。典型的DSPN

神經(jīng)電生理主要為神經(jīng)傳導(dǎo)的異常，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度可減慢；可有復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀1.您的疼痛是否具有以下特點(diǎn)2.在疼痛區(qū)域是否伴有以下癥狀是否是否燒灼樣疼痛麻刺痛冰凍樣疼痛針扎感電擊樣疼痛麻木感瘙癢感3.在疼痛區(qū)域是否具有以下特點(diǎn)4.在疼痛區(qū)域，是否會誘發(fā)疼痛或者引起疼痛增加(三)DPNP

的篩查一般用糖尿病神經(jīng)痛4DN4)

問卷和視覺模擬評分VAS)

法進(jìn)行篩查。DN4

問卷包括7個(gè)自評癥狀，3個(gè)檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)陽性記1分，評分≥4分，認(rèn)為存在DPNP

(附表1)。附表1糖尿病神經(jīng)痛4(DN4)問卷痛覺減退注：判斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性每項(xiàng)記1分，總分0~10分。≥4分，認(rèn)為存在痛性遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(神經(jīng)病理性疼痛)[u12糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷是

否摩擦是

否觸覺減退國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀1~3分：有輕微的疼痛，能忍受

4~6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受附

圖

1神經(jīng)痛視覺模擬評分及判斷標(biāo)準(zhǔn)[u3]

糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷VAS從無痛到極痛為0~10分，根據(jù)疼痛評分可評估疼痛程度(附圖1)。7~10分：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影

響食欲，影響睡眠國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀0分：無痛無痛極痛89627診斷DSPN

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)具有明確的糖尿病病史。(2)在確診糖尿病時(shí)或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。(3)出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等，5項(xiàng)檢查(踝反射、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺)任一項(xiàng)異常；若無臨床癥狀，則5項(xiàng)檢查任意2項(xiàng)異常也可診斷。(4)除外其他原因所致的神經(jīng)病變，包括具有神經(jīng)毒性的藥物、維生素B12缺乏、頸腰椎疾病、腦梗死、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病變、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎、感染及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。如根

據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷，可以進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。值得注意的是，神經(jīng)病變癥狀體征與糖尿病病程不符、非長度依賴、單側(cè)病變、運(yùn)動(dòng)功能損傷突出等情況尤其應(yīng)該進(jìn)行鑒別診斷，以排除非糖尿病因素所致的神經(jīng)損傷。國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀(1)確診：有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)測定或小纖維神經(jīng)功能檢查

異常。(3)疑似：有DSPN

的癥狀或體征(任意1項(xiàng))。(2)臨床診斷：有DSPN

的癥狀和1項(xiàng)以上陽性體征，或無癥狀但有2項(xiàng)以上陽性體征。(4)亞臨床：無癥狀和體征，僅神經(jīng)傳導(dǎo)測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常。診斷DSPN的診斷分層：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀02040103診斷SFN

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)疑似：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和(或)臨床體征。(2)臨床診斷：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)測定正常。(3)確診：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，踝部IENFD

改變和(或)足部定量感覺測定溫

度覺閾值異常，同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)測定正常。4.DSPN

的臨床診斷流程：主要根據(jù)臨床癥狀和體征，臨床診斷有疑問時(shí)，可以進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查等。DSPN

的診斷流程見圖3。非典型的DSPN臨床癥狀和體征(如病情進(jìn)展迅速、病變部有

位不對稱、運(yùn)動(dòng)功能損傷明顯重于感覺功能損傷等)無踝反射振動(dòng)覺

壓力覺

溫度覺

針刺痛覺是否具有

陽性體征一項(xiàng)兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上無必要時(shí)神經(jīng)電生理檢查陽性亞臨床DSPN神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室協(xié)診一項(xiàng)及一項(xiàng)以上臨床診斷DSPN踝反射振動(dòng)覺壓力覺溫度覺針刺痛覺是否具有陽性體征無疑似DSPN注：DSPN為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變圖

3

DSPN

診斷流程國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀神經(jīng)癥狀無糖尿病患者有(一)CAN1.

篩查：應(yīng)對有微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者及無癥狀低血糖的患者進(jìn)行CAN

的癥狀和體征的評估；可以采用HRV

及體位變化時(shí)血壓測定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等方法協(xié)助診斷。多倫多神經(jīng)病變專家共識認(rèn)為，心血管自主神經(jīng)反射試驗(yàn)CART)是診斷CAN的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CART包括深呼吸、Valsalva動(dòng)作和臥立位期間的HRV以及臥立位血壓試驗(yàn)，這些試驗(yàn)結(jié)果反映了副交感和交感神經(jīng)的功能。目前CART可用心臟自主神經(jīng)功能檢測系統(tǒng)來檢測，這種方法更加便捷和準(zhǔn)確。(1)臥立位血壓試驗(yàn)：患者在仰臥位靜息狀態(tài)測量兩次血壓，取平均值作為基準(zhǔn)，從仰臥位轉(zhuǎn)換至直立傾斜試驗(yàn)體位或站立位后3min

內(nèi)，第1分鐘和第2分鐘測量一次血壓，收縮壓降低≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa),考慮為直立性低血壓。(2)有晝夜血壓變化消失的患者，可行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。

國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀診斷二、糖尿病自主神經(jīng)病變(3)靜息性心動(dòng)過速：靜息狀態(tài)下心率>100次/min。(4)HRV

的檢測：①深呼吸HRV:

在以6次/min

的呼吸頻率下，行深呼吸動(dòng)作1~2min,期間進(jìn)行心電圖記錄，以吸氣期間最快心率(對應(yīng)的最短RR間期)與呼氣期間最慢心率

(對應(yīng)的最長RR間期)之間的心率差[I-E(次/min)]

作為評估HRV的指標(biāo)。②臥立位HRV:患者從臥位開始起身時(shí)即進(jìn)行心電記錄，站立后最長RR間期[第(30±5)次內(nèi)]和站立后最短RR間期[第(15±5)次內(nèi)]的比值(30:15比值)作為評估臥立位HRV的指標(biāo)。正常人在深呼吸或體位改變時(shí)，心率會加快，HRV增高，而在CAN

患者，其心率可能無變化，HRV下降。診斷二、糖尿病自主神經(jīng)病變國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀項(xiàng)目正常臨界異常心率試驗(yàn)Valsalva比值≥1.21111~1.20≤1.10I-E(次/min)≥15

11~14≤10臥立位心率變化(30:15比值)血壓試驗(yàn)≥1.04101~1.03≤1.00臥立位血壓變化(mmHg)≤10

11~29≥30握力試驗(yàn)血壓變化(可選項(xiàng))(mmHg)≥16

11~15≤10③Valsalva

動(dòng)作HRV:囑患者行Valsalva

吸氣.RR

間期。需要注意的是，Valsalva動(dòng)作會增加應(yīng)當(dāng)避免增生性視網(wǎng)膜病變患者行Valsalva

云2.診斷：CAN

的診斷依據(jù)臨床癥狀和(或)體格

常體征包括靜息性心動(dòng)過速、直立性低血壓及

(1)可能或早期CAN:一項(xiàng)HRV結(jié)果異?；蛘?(2)確診CAN:至少兩項(xiàng)HRV

結(jié)果異常。(3)嚴(yán)重或晚期CAN:

除外，還存在直立性低血F注：I-E為吸氣期間最快心率與呼氣期間最慢心率之間的心率診斷二、糖尿病自主神經(jīng)病變標(biāo)準(zhǔn)見表3。表3

心血管自主神經(jīng)反射試驗(yàn)評分標(biāo)準(zhǔn)差；1mmHg=0.133kPa國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀(二)胃腸道自主神經(jīng)病變在進(jìn)行消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查前，首先應(yīng)排除其他原因所致的消化系統(tǒng)疾病，如使用阿片類藥物或胰高糖素樣肽1(GLP1)

受體激動(dòng)劑，以及器質(zhì)性病變造成的胃排出道梗阻等，后者需要進(jìn)行特殊的檢查。對于有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和(或)糖尿病腎臟病的患者應(yīng)進(jìn)行胃輕癱的評估。診斷二、糖尿病自主神經(jīng)病變國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀糖尿病神經(jīng)病變的防治國

家基層糖尿病神經(jīng)病變診合指南

(2024版)解讀一、針對病因的防治糖尿病神經(jīng)病變的危害巨大，但目前尚無針對糖尿病神經(jīng)損傷的特殊治療手段。此外，糖尿病神經(jīng)病變早期的臨床表現(xiàn)常較隱匿、易被忽略，待臨床作出診斷時(shí)，其往往已處于不可逆階段。因此，積極預(yù)防和早期干預(yù)糖尿病神經(jīng)病變尤為重要。1.血糖控制：強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低T1DM

患者神經(jīng)病變的發(fā)生59,良好的血糖控制不僅能降低T1DM

患

者DSPN

發(fā)生率，也能減少糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)生。對于T2DM,

控制血糖有一定的延緩神經(jīng)病變進(jìn)展的作用，但并不能明顯減少神經(jīng)病變的發(fā)生，提示T2DM

神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制可能較T1DM

復(fù)雜。在控制血糖的同時(shí)，要平衡血糖控制的益處與所致的不良風(fēng)險(xiǎn)，尋求最佳的血糖控制水平。針對有多種危險(xiǎn)因素的T2DM

患者建議制定綜合管理的血糖控制目標(biāo)。糖尿病神經(jīng)病變的防治國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀2.改善生活方式：研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率與甘油三酯水平升高、體重指數(shù)增加、吸煙和高血壓等心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。健康的生活方式可以降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩危險(xiǎn)因素發(fā)展的進(jìn)程，也是糖尿病神經(jīng)病變的一級預(yù)防策略。在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM

患者中，推薦生活方式干預(yù)以預(yù)防DSPN

的發(fā)生。倡導(dǎo)在糖尿病人群中積極開展健康教育，以幫助其確立科學(xué)和理性的防治觀念與目標(biāo)，提高對神經(jīng)病變的預(yù)防意識，使患者保持健康的生活方式。二、針對發(fā)病機(jī)制治療目前針對糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等；

一些中藥也可以用于糖尿病神經(jīng)病變的治療。糖尿病神經(jīng)病變的防治國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀(1)前列腺素及前列腺素類似物，可舒張血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循環(huán)。前列腺素E1

能改善DSPN

癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？诜惽傲邢偎剽c也有類似作用。前列腺素E1

聯(lián)合甲鈷胺或α硫辛酸治療，臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均優(yōu)于單藥治療。(2)己酮可可堿：通過抑制磷酸二酯酶活性使環(huán)磷酸腺苷含量升高，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓生成作用，可明顯加快DSPN

患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀。(3)胰激肽原酶：能夠擴(kuò)張小動(dòng)脈增加毛細(xì)血管血流量、激活纖溶酶、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)和組織灌注；還具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循環(huán)等作用，在改善DSPN

癥狀體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，與前列腺素E1脂微球載體制劑相似。改善微循環(huán)藥物：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀(4)巴曲酶：具有降解纖維蛋白原，改善高凝、高黏狀態(tài)和微循環(huán)障礙的作用，可有效改善麻木、冷感等癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。5.改善細(xì)胞能量代謝藥物：乙酰左卡尼汀，由肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶催化生成，可促進(jìn)細(xì)胞能量合成，能有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛，還可以改善其神經(jīng)纖維再生和振動(dòng)知覺，

改善糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)電生理參數(shù)。6.中藥：一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，如木丹顆粒、復(fù)方丹參滴丸。(1)木丹顆粒：主要包含丹參、元胡、當(dāng)歸等，是益氣活血、通絡(luò)止痛的中藥復(fù)方制劑，對糖尿病患者的神經(jīng)損傷有修復(fù)作用。木丹顆粒在治療DSPN

方面與甲鈷胺有同等療效。改善微循環(huán)藥物：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀藥物名稱用法用量

不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)甲鈷胺500~1000μg,1次/d,肌肉注射/靜脈滴注2~4周→500μg,3次/d,無明顯不良反應(yīng)口服3個(gè)月α-硫辛酸600mg,1次/d,口服3個(gè)月；癥狀明顯者：600mg.1次/d,靜脈滴注安全性良好；過敏者禁用，不與葡萄糖溶液或林格液及所2~4周→600mg,1次/d,口服有可能與硫基或二硫鍵起反應(yīng)的溶液配伍；避光保存依帕司他50mg,3次/d,餐前口服3個(gè)月長期應(yīng)用耐受性較好，不良反應(yīng)較少，服用本品后尿液可能出現(xiàn)褐紅色：過敏體質(zhì)者慎用前列腺素E1

前列腺素E1脂微球載體制劑10μg/d,靜脈滴注2周→貝前列腺素

不良反應(yīng)發(fā)生率低；心功能衰竭、青光眼、眼壓升高、胃潰鈉20~40μg,2次d或3次/d,口服8周瘍、間質(zhì)性肺炎患者慎用己酮可可堿

0.1~0.2g,1次d或2次/,靜脈滴注8周(每日最大劑量不超過

無明顯不良反應(yīng)0.4g)或口服緩釋片0.4g,1次/d或2次/d,8周胰激肽原酶

肌肉注射：40U,1次/d,連續(xù)10d→40U,隔日1次，連續(xù)20d或口偶有過敏反應(yīng)服緩釋片：120~240U,3次/d,3個(gè)月巴曲酶

首劑10BU→5BU,隔日1次(30BU為1個(gè)療程)偶見注射部位止血延遲乙酰左卡尼汀250~500mg,2次/d或3次/d,口服6個(gè)月不良反應(yīng)少木丹顆粒7g.3次/d,口服4周無明顯不良反應(yīng)復(fù)方丹參滴丸540mg,3次/d,口服6個(gè)月無明顯不良反應(yīng)(2)復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片等藥物組成，可提高機(jī)體抗凝和纖溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻斷羥自由基的產(chǎn)生和阻止脂質(zhì)過氧化。復(fù)方丹參滴丸單用或者聯(lián)合甲鈷胺均可以改善DSPN

患者的癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。針對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療藥物用法用量和不良反應(yīng)見表4。改善微循環(huán)藥物：表4

糖尿病神經(jīng)病變治療藥物用法用量及不良反應(yīng)國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀三、DPNP

的治療DPNP的治療以藥物治療為主，根據(jù)病情也可以酌情使用非藥物治療。藥物首先選用普瑞巴林或度洛西汀。此外，加巴噴丁、美洛加巴林、克利加巴林也可以作為一種有效的初始治療藥物。三環(huán)類抗抑郁藥也可有效減輕糖尿病患者的DPNP,但其具有較高的發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。鑒于成癮和其他并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，阿片類藥物，包括他噴他多和曲馬多，不推薦作為治療DPNP的一線或二線藥物。在藥物使用方面，推薦首先單藥使用，當(dāng)療效不佳可以換用另外一種單藥或者兩種不同類型的藥物聯(lián)合應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)合治療要優(yōu)于單藥使用。改善微循環(huán)藥物：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀(一)藥物治療1.抗驚厥類藥：包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑和鈉離子通道阻斷劑。(1)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑：此類藥物是γ氨基丁酸的類似物或衍生物，為電壓門控鈣離子通道α28亞基的配體。主要包括普瑞巴林、加巴噴丁、美洛加巴林和克利加巴林。治療DPNP,推薦首選普瑞巴林。(2)鈉離子通道阻斷劑：主要包括卡馬西平，可能對治療DPNP

有效。2.5羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI):此類藥物主要的作用機(jī)制為選擇性地抑制5羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。其中度洛西汀是有效的DPNP

治療藥物，與普瑞巴林推薦級別相同，也是推薦的首選用藥。3.三環(huán)類抗抑郁藥：本類藥物屬于非選擇性單胺攝取抑制劑，可以通過增加突觸內(nèi)單胺水平來直接影響下行性神經(jīng)元的活性。阿米替林是最常用的三環(huán)類藥物，治療DPNP

有一定的效果。然而，因其具有較嚴(yán)重的不良

反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。改善微循環(huán)藥物：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀4.阿片類藥物：阿片類激動(dòng)劑是一種作用于中樞的麻醉鎮(zhèn)痛藥，常用于DPNP

的治療。此類藥物包括他噴他多和曲馬多。這兩種藥物由于均有一定的安全問題，不建議將其作為一線或二線藥物。5.局部用藥：局部外用藥包括8%辣椒素貼片和利多卡因貼劑，可以用于成人患者DPNP

的治療，提高患者生活質(zhì)量95。(二)非藥物治療1.針灸治療：結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)的理論，針灸鎮(zhèn)痛在臨床上已被廣泛接受。國內(nèi)外均有研究證實(shí)針灸對于DPNP

有一定的治療效果96。2.電刺激治療：包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、脊髓電刺激治療和調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激等。薈萃改善微循環(huán)藥物：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀DPNP

治療藥物用法及不良反應(yīng)見表5.管理流程見圖4.表5

DP

NP治療藥物用法用量及不良反應(yīng)藥物名稱用法用量不良反應(yīng)注意事項(xiàng)普瑞巴林片50mg,3次/d起始，至100mg,3次/d,若維持300mg/d頭暈，嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、意識模同時(shí)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥劑量2~4周后疼痛未充分緩解，可增至600mg/d,糊、乏力、思維異常、視物模物時(shí)，血管性水腫發(fā)生的可能性增分次服用

糊、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、外周水腫加；存在超敏反應(yīng)的患者禁用300mg.1次/d起始，增至300-600mg,3次從眩暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、震顫、存在血糖被動(dòng)、出血性胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)加巴噴丁片胃腸道反應(yīng)美洛加巴林片5mg,2次d起始，間隔1周后每次用藥劑量增加頭暈、嗜睡、肝轉(zhuǎn)氨酶升高和對于腎功能損害的患者，應(yīng)參考肌酐5mg.直到增至15mg,2次/d,可根據(jù)患者年齡和癥

藥物誘導(dǎo)的肝損傷、體重增清除率水平調(diào)整藥物劑量和給藥狀，在10~15mg,2次d的范圍內(nèi)調(diào)整加、意識喪失

間隔克利加巴林卡馬西平片度洛西汀片阿米替林片曲馬多片立性低血壓

能、心功能不全者慎用或酌情減量注：DPNP為糖尿病神經(jīng)病理性疼痛；MAOI為單胺氧化酶抑制劑分緩解同時(shí)安全性可耐受的患者，特別是年齡》65歲或DPNP病程>1年的患者，可考慮謹(jǐn)慎增加劑量至每次40mg,2次d100mg,2次后起始，增至100mg,3次/d20mg,1次對起始，至60mg,1次/d25mg,1次晚起始，推持50~100mg/d,最高劑量<300mg/d50mg,1次后起始，可多次給藥，最高劑量100~

200mg/d劑量分別調(diào)整為腎功能正常受試者

臨床治療劑量的1/2和1/4頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、胃腸道卡馬西平過敏、房室傳導(dǎo)阻滯、血清鐵

反應(yīng)、過敏性皮炎，剝脫性

嚴(yán)重異常者、有骨髓抑制史、肝卟琳

皮炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少

病、嚴(yán)重肝功能不全者禁用惡心、口干、便秘、食欲下降、禁止與MAOI和5-羥色胺強(qiáng)化劑聯(lián)用；疲乏、嗜睡、出汗增多

禁止用于未經(jīng)治療的窄角型青光眼患者嗜睡、視物模糊、口干、直立性年齡>65歲者劑量應(yīng)<75mg/d;應(yīng)用劑

低血壓和心動(dòng)過速

量>100mg/d時(shí)突發(fā)心臟死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加出汗，惡心、嘔吐、頭暈、無力、與中樞鎮(zhèn)靜劑合用時(shí)需減量，不與嗜睡等，罕見皮疹、心悸、直MAOI合用，注意藥物成癮性，腎功抗驚厥類藥(普瑞巴林、加巴噴丁、美洛加巴林、克利加巴林)SNRI

類藥

(度洛西汀)無臨床療效三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)注：DSPN為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變；SNRI

為5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑

圖4

糖尿病神經(jīng)病理性疼痛的管理流程分析顯示，絕大多數(shù)的電刺激治療，可以不同程度地緩解患者疼痛的癥狀。是結(jié)合考慮共病、潛在的不良事件、藥物相互作用、費(fèi)用，

從以下3種初始方案中選擇

改善微循環(huán)藥物：推薦劑量為每次20mg,2次/d。對于疼痛未得到充頭暈、嗜睡，外周水腫、乏力、中度和重度腎功能不全患者每日使用國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀轉(zhuǎn)診神經(jīng)科/

疼痛科加用阿片類藥物(曲馬多)無臨床療效/患者不耐受疼痛是否與DSPN相關(guān)?換用上述

治療方案聯(lián)用上述

治療方案轉(zhuǎn)診疼痛科否/不確定體重增加四、DSPN

相關(guān)其他并發(fā)癥的防治1.足部并發(fā)癥：首先是篩查高危人群，減輕足部壓力，避免潰瘍的發(fā)生。對于合并有其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病“高危足”患者，給予降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林等綜合管理措施。對于合并足部并發(fā)癥患者，多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足醫(yī)療護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)治療，可有效降低糖尿病截肢率和醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。2.預(yù)防跌倒：感覺喪失、虛弱、認(rèn)知功能下降、聯(lián)合用藥都可能影響患者的平衡功能和日?；顒?dòng)。治療糖尿病神經(jīng)病變的藥物也可能影響認(rèn)知功能，造成嗜睡、眩暈、視野和平衡障礙，年齡越大影響越明顯。因此，DSPN

患者需要進(jìn)行步態(tài)和平衡功能的檢測，以評估跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。改善微循環(huán)藥物：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀3.心理治療：DSPN

可導(dǎo)致抑郁、焦慮，應(yīng)用特定的量表可對患者生活質(zhì)量和精神狀態(tài)進(jìn)行評估，以改善患者依從性和對神經(jīng)性疼痛治療的反應(yīng)。五、糖尿病自主神經(jīng)病變的治療目前，糖尿病自主神經(jīng)病變?nèi)匀蝗狈τ行У牟∫驅(qū)W治療，治療的重點(diǎn)仍然在于改善臨床癥狀，對于某些特定的異常臨床表現(xiàn)需要特別加以關(guān)注。1.CAN:

嚴(yán)

重CAN

的患者主要表現(xiàn)為直立性低血壓，治療目的在于減輕癥狀、延長站立時(shí)間、改善患者體能和增強(qiáng)日常活動(dòng)能力。首先要停用或減量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物，充分飲水以提高直立位血壓，改善癥狀，給予高鈉飲食。合并有仰臥位高血壓改善微循環(huán)藥物：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀的患者，睡眠時(shí)床頭楔形抬高15~23cm。對于有餐后低血壓癥狀者，要少食多餐，給予低升糖指數(shù)飲食。此外，有效的治療方法還包括適當(dāng)強(qiáng)度的鍛煉、避免體溫升高、糾正貧血或維生素B12缺乏、穿著壓力衣物等。若上述措施無效，可以用米多君和屈昔多巴，另外還可以用氟氫可的松和吡啶斯的

明。藥物治療首先從小劑量單藥開始，逐漸加量至最大耐受劑量；如癥狀無改善，則考慮換用其他藥物或添加第二種藥物。2.胃腸植物神經(jīng)病變：糖尿病胃輕癱的治療困難，可以改變飲食狀態(tài)比如少吃多餐，減少食物中纖維素的含量等。停用對胃動(dòng)力有影響的藥物，如阿片類藥物、抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、GLP1

受體激動(dòng)劑、普蘭林肽等。對于嚴(yán)重的胃輕癱患者，胃復(fù)

安可以改善胃動(dòng)力，但由于其嚴(yán)重的錐體外系不良反應(yīng)，應(yīng)短期使用。另外，可靜脈使用紅霉素，但需要注意可能發(fā)生菌群失調(diào)的不良反應(yīng)。改善微循環(huán)藥物：國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(2024版)解讀(1)ED:—

線藥物治療包括磷酸二酯酶5型抑制劑，病情嚴(yán)重者可以采取經(jīng)尿道前列腺素注射、海綿體內(nèi)注射、真空裝置、陰莖假體植入術(shù)等。(2)下尿路癥狀和女性性功能障礙：控制血糖、治療下尿路感染、穿著合適材料和松緊度的內(nèi)衣有助于改善下尿路癥狀。適當(dāng)鍛煉、心理治療、局部治療可能改善女性性功能障礙。(3)糖尿病神經(jīng)源性膀胱：治療目的包括保護(hù)腎