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2024出院協(xié)議書(shū)模板合同編號(hào):__________出院協(xié)議書(shū)第一條出院事項(xiàng)1.1甲方因__________(疾病名稱)在本院接受治療,現(xiàn)病情已穩(wěn)定,具備出院條件。1.2甲方同意在__________年__________月__________日出院。1.3甲方應(yīng)按照醫(yī)院的規(guī)定辦理出院手續(xù),結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。第二條醫(yī)療費(fèi)用2.1甲方的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫(xiě):__________________________元整)。2.2甲方已支付醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)_________元(大寫(xiě):__________________________元整),尚欠__________元(大寫(xiě):__________________________元整)。2.3甲方應(yīng)在出院前結(jié)清尚欠醫(yī)療費(fèi)用。第三條出院后事項(xiàng)3.2甲方如有病情復(fù)發(fā)或其他健康問(wèn)題,應(yīng)立即返回醫(yī)院就診,并及時(shí)與乙方聯(lián)系。3.3甲方應(yīng)按照乙方提供的康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,積極配合乙方進(jìn)行隨訪和健康評(píng)估。第四條保密條款4.1甲乙雙方應(yīng)對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。4.2除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供相關(guān)信息外,甲乙雙方不得向第三方披露本協(xié)議及與醫(yī)療服務(wù)無(wú)關(guān)的信息。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本協(xié)議的約定,導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,向?qū)Ψ街Ц哆`約金,并賠償損失。5.2若甲方未按照約定時(shí)間結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用,乙方有權(quán)按照醫(yī)院的規(guī)定加收滯納金。第六條爭(zhēng)議解決6.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議,甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至甲方出院并結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用之日止。甲方(蓋章):__________乙方(蓋章):__________甲方代表(簽名):__________乙方代表(簽名):__________簽訂日期:__________年__________月__________日一、附件列表:
1.甲方身份證明文件
2.乙方身份證明文件
3.醫(yī)療費(fèi)用清單
4.出院證明
5.醫(yī)療費(fèi)用支付憑證
6.甲方病情資料
7.乙方提供的康復(fù)指導(dǎo)資料二、違約行為及認(rèn)定:
1.甲方未按約定時(shí)間結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用,視為違約。
2.甲方未按照醫(yī)生建議注意休息、保持良好生活習(xí)慣等,視為違約。
3.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù),視為違約。
4.乙方未按照約定保密甲方信息,視為違約。三、法律名詞及解釋:
1.甲方:指接受醫(yī)療服務(wù)的患者。
2.乙方:指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。
3.出院協(xié)議:指甲乙雙方就出院事項(xiàng)達(dá)成的一致協(xié)議。
4.醫(yī)療費(fèi)用:指甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用。
5.違約金:指違約方按照約定向守約方支付的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法:
1.甲方未能按時(shí)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用:
解決辦法:乙方應(yīng)提醒甲方結(jié)清費(fèi)用,并按照醫(yī)院規(guī)定加收滯納金。
2.甲方未按照醫(yī)生建議注意休息、保持良好生活習(xí)慣等:
解決辦法:乙方應(yīng)提醒甲方注意,并協(xié)助甲方進(jìn)行康復(fù)。
3.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù):
解決辦法:甲方有權(quán)向乙方提出抗議,并要求乙方履行合同義務(wù)。
4.乙方未按照約定保密甲方信息:
解決辦法:甲方有權(quán)要求乙方停止違約行為,并賠償損失。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景:
1.甲方因病在乙方醫(yī)院接
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