日間手術管理新規(guī)制度及作業(yè)流程

日間手術管理制度及步驟日間手術管理制度及步驟日間手術憑借其快捷、方便、高效、安全醫(yī)療服務特點近些年來在中國受到廣泛關注和發(fā)展，為確保日間手術醫(yī)療質量及安全，結合國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心公布《日間手術管理導則（征求意見稿）》建立符合我院實際情況日間手術管理制度及步驟?，F制訂日間手術臨床路徑、準入制度、日間手術評定制度、院前院內宣傳教育制度和出院后隨訪、隨診制度等為主日間手術管理制度，設計以病人為中心就診步驟和轉歸步驟，開通日間手術綠色通道，充足表現高質量、高效率運轉帶來經濟效益和社會效益。一、制訂日間手術臨床路徑醫(yī)院確定符合本院日間手術臨床路徑，包含病種適應對象、診療依據、手術診療方法、術前檢驗項目、術前評定、術中和術后用藥、出院評定標準、臨術路徑變異情況要求及出院后隨訪內容等，報相關部門審批經過后實施。二、準入制度準入標準：開展日間手術醫(yī)療機構應含有手術所需基礎醫(yī)療條件及二十四小時應急搶救體系，設置專用日間手術隨診電話。相關場所內必需配置除顫儀、困難氣道搶救車等搶救設備。并符合以下準入標準：（一）手術準入制度：日間手術項目準入標準為風險小、恢復快、安全性高項目。具體標準包含九項：1、臨床診療明確；2、為本醫(yī)療機構已開展成熟術式；3、手術時間估計不超出2小時；4、圍手術期出血風險?。?、氣道受損風險??；6、術后疼痛可用口服藥緩解；7、能快速恢復飲食；8、不需要特殊術后護理；9、術后經短暫恢復能夠達成出院標準。（二）醫(yī)師準入制度：手術醫(yī)生準入標準為能力強、含有較強醫(yī)患溝通能力。具體標準包含三個分項：1、聘用主治醫(yī)師職稱3年以上，含有對應等級手術操作資質；2、相關手術操作技能熟練，并已完成一定數量（提議擔任手術者100例或擔任第一助手200例以上）；3、含有良好醫(yī)德及溝通能力。（三）患者準入制度：患者病情不復雜、無顯著心、肺疾病、服務半徑小病人。具體標準包含五個分項：1、意識清醒，無精神疾病史，圍手術期有成人陪同；2、愿意接收日間手術，對手術方法、麻醉方法了解并認可；患者和家眷了解圍手術期護理內容，愿意并有能力完成出院后照護；3、非全麻手術：ASA分級I-II級，ASA分級III級但全身情況穩(wěn)定三個月以上；全麻手術：ASA分級I-II級，年紀65歲以下；4、符合各病種手術相關要求；5、有聯(lián)絡電話并保持通暢，提議術后72小時內居住場所距離醫(yī)院不超出1小時車程，便于隨訪和應急事件處理。三、日間手術評定制度：（一）入院前評定制度：患者依據日間手術臨床路徑完成各項檢驗后，?？漆t(yī)生（可包含麻醉醫(yī)生）依據檢驗結果進行評定，符合日間手術納入標準方可進行日間手術診療。（二）術后評定制度：患者術后即安排在麻醉復蘇室清醒，麻醉醫(yī)生和復蘇室責任護士依據標準對患者進行評定，符合標準者轉各?？撇》炕謴?。（三）出院評定制度：?？漆t(yī)生和責任護士對患者依據PADS評分量表（附件2）完成打分；滿分10分，評分≥9分患者結合實際情況完成出院評定（附件3），符合出院條件者方可辦理出院手續(xù)；出院前需行出院指導，對患者進行出院指導及宣傳教育。對出院后尚需診療者，醫(yī)生應開具診療方案，以出院醫(yī)囑形式明確通知患者，患者了解并簽字確定。四、院前、院內宣傳教育制度：日間手術責任醫(yī)師和責任護士應對預約手術以后患者及家眷進行相關知識宣傳教育，包含日間手術診療方法、術前準備及注意事項等，打消患者疑慮，確保手術能順利進行；患者出院時，應給每個患者送一份日間手術中心出院指南，具體通知術后基礎護理知識和注意事項，出院指南上應有醫(yī)院具體聯(lián)絡方法。五、出院后隨訪、隨診制度：患者出院后第一天日間手術隨訪醫(yī)護人員務必隨訪。依據各個病種具體要求，第一周最少對每個出院患者進行2次以上隨訪，第二周隨訪次數不少于1次，2周后依據患者實際情況確定。隨訪能夠分為電話隨訪、QQ、微信隨訪、短信隨訪等，需做好隨訪統(tǒng)計工作，查找工作中可能存在問題和漏洞，并立即處理。六、步驟管理（一）入院前管理步驟：患者持診療卡在門診就診后，?？漆t(yī)生進行病種篩選，開具對應檢驗項目；依據患者相關檢驗基礎情況完成手術、麻醉術前評定，符合條件患者如同意進行日間手術診療，由?？漆t(yī)生進行登記預約；完成入院前宣傳教育，包含通識教育、健康教育、心理疏導、飲食指導、用藥指導及手術注意事項強化；再確定手術日期，并通知患者入院。（二）住院管理步驟：患者依據預約時間至各?？撇》哭k理正式住院手續(xù)，責任醫(yī)生和責任護士審核患者身份。入院后完成常規(guī)診療護理，簽署知情同意書等相關醫(yī)療文書，如遇特殊情況患者不能準期進行手術診療，病房責任醫(yī)生和護士應立即通知相關科室，確保日間手術有序、高效完成?；颊咴趯？撇》客瓿尚g前準備，術后由麻醉醫(yī)師決定是否送麻醉恢復室，達成麻醉恢復標準后送回病房；做好術后病情觀察和護理；（三）特殊轉歸步驟患者在入院前評定確定不能進行日間手術診療、在日間手術診療中或術后恢復期間出現日間手術臨床路徑變異、出院后出院嚴重變發(fā)癥，需轉一般住院診療或延長出院，由手術醫(yī)師評定并病程統(tǒng)計具體統(tǒng)計后，轉一般住院診療。七、日間手術病歷日間手術病歷是醫(yī)務人員在日間手術醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖標、影像、切片等資料總和。日間手術模式需要高水平、高素質專業(yè)人才支撐，且以高效、安全、便捷為特點，醫(yī)護人員工作量顯著增加，為確保日間手術高效運轉，應實現日間手術病歷結構式電子化管理。各科室可依據《病歷書寫規(guī)范》制訂各病種病歷模板，再依據病人實際情況進行修改、補充。建立結構式電子化病歷要遵照基礎醫(yī)療標準和要求，病歷內容包含：病案首頁、日間手術入出院統(tǒng)計、授權委托書、知情同意書、手術安全核查表，手術風險評定表、手術統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計及評定表，出院評定表、試驗室檢驗及特殊檢驗、醫(yī)囑單等。但有些程序如通知、病人簽字程序等不能簡化，杜絕潛在醫(yī)療糾紛和風險。日間手術患者出院評定不符合出院標準，或有其它原因延遲出院者，于決定延長住院時起書寫病程統(tǒng)計，將日間手術病歷轉為一般住院病歷，并說明原因。附件1、日間手術患者管理步驟以上步驟中，任何步驟出現意外或變異，可退出該路徑，轉入常規(guī)住院診療

附件2PADS評分量表出院評定評分生命體征：生命體征（完全恢復至基礎水平）平穩(wěn)，而且考慮患者年紀和術前基線（必需是2分）呼吸及意識情況恢復至基礎水平，血壓和脈搏和術前基線比較改變＜20%2呼吸及意識情況未恢復至基礎水平或血壓和脈搏和術前基線比＞20%0活動能力：患者恢復到術前生理水平步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或靠近術前水平2活動需要幫助1不能走動0惡心嘔吐：患者出院前僅有輕微癥狀輕度：口服藥品能夠控制2中度：需要使用肌肉注射藥品1重度：需要反復用藥0疼痛：患者出院前應該無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患者能夠接收水平疼痛能夠經過口服鎮(zhèn)痛藥品控制，疼痛部位、類型和術后不適預期等2能夠耐受1不能耐受0外科性出血：術后出血應該和預期失血含有一致性輕度：不需要更換敷料2中度：需要換藥≤2次1重度：需要換藥＞2次0注：滿分10分，評分≥9分患者能夠出院附件3日間手術患者出院評定表患者姓名：_________性別：□男□女年紀：___歲住院號：_________患者生命體征平穩(wěn)，且血壓、脈搏和術前基線比較改變＜20%：□是□否患者PADS評分：□≥9分□＜9分是否存在需要延長住院時間情況：□否□是，具體原因：患者是否符合出院標準：□否，于20年月日時分轉為常規(guī)住院（以下項目忽略）□是（繼續(xù)完成以下內容）出院后是否需要繼續(xù)診療：□是□否隨診要求：□無特殊□___天內當地醫(yī)院隨診