病歷書寫規(guī)范與舉證倒置課件

病歷書寫規(guī)范與舉證倒置

ISO質(zhì)量認(rèn)證國家注冊審核員主任醫(yī)師病歷書寫規(guī)范與舉證倒置一、規(guī)范書寫病歷的文件依據(jù)1.1中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法1.2國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》1.3衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》1.4《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則》1.5河北省住院病歷與質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)1.6河北省《醫(yī)院管理評價(jià)實(shí)施細(xì)則》1.7河北省醫(yī)院管理年活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)1.8醫(yī)保部門對病歷考核要求病歷書寫規(guī)范與舉證倒置二、病歷書寫規(guī)范是舉證倒置的必然要求2.1關(guān)于舉證責(zé)任倒置:

正置:誰主張誰舉證(原告)

倒置:由被告(醫(yī)院)承擔(dān)舉證責(zé)任,證明無過錯(cuò)或無

因果關(guān)系

醫(yī)院如何履行發(fā)生倒置的舉證責(zé)任病歷書寫規(guī)范與舉證倒置2.2醫(yī)院提供沒有過錯(cuò)和與后果無關(guān)系的證據(jù)

提供病歷是最有效證據(jù)(物證、書證、證人證言.

視聽)

提供醫(yī)療行為合法性.(法律規(guī)范、行業(yè)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)、

特征規(guī)程)

撰寫分析論證報(bào)告,依據(jù)法律法規(guī)及專業(yè)文獻(xiàn),綜

合分析有關(guān)醫(yī)學(xué)問題,說明相關(guān)情況.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置2.3規(guī)范書寫病歷的作用解決醫(yī)療(醫(yī)患)糾紛.醫(yī)療事故鑒定.醫(yī)療事故處理中的作用人身傷害案件中的作用:各類意外事故等.工傷案件中作用:職業(yè)病、傷殘鑒定等.保外就醫(yī)案件中的作用:在押人犯保外就醫(yī)各類醫(yī)療保險(xiǎn)新農(nóng)合等:重要檢查、治療、貴重藥品使用.病歷中醫(yī)囑,病程記錄相應(yīng)印證,如不完整有缺陷,錯(cuò)誤拒付.醫(yī)療科研和醫(yī)療歷史證據(jù)病歷書寫規(guī)范與舉證倒置三、病歷書寫規(guī)范(住院病歷)3.1病歷與病案病歷內(nèi)容:體溫單、住院志、病程記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、知情同意書:會(huì)診、搶救、手術(shù)麻醉記錄.出入院記錄等.除傳統(tǒng)內(nèi)容外還包括符號、表格、影像等資料.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置完成時(shí)限:入院記錄(住院志)24小時(shí)內(nèi)首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程術(shù)后即時(shí)搶救記錄6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記出院記錄24小時(shí)內(nèi)死亡記錄24小時(shí)內(nèi)死亡討論記錄一周內(nèi)病歷書寫規(guī)范與舉證倒置病程記錄

病程記錄病危:隨時(shí)記,具體到分鐘(至少每天1次)病重:有變化隨時(shí)記錄(至少2天1次)病情穩(wěn)定:(至少3天1次)慢病:(至少5天1次)重要或特殊檢查用藥.上級醫(yī)師查房及時(shí)記錄.科主任或副主任醫(yī)師查房需記錄職稱.姓名.病情分析、診療意見及病人變化情況.中醫(yī)中藥治療的還應(yīng)有中醫(yī)癥候.舌脈.辨證論治等記錄.醫(yī)囑長期醫(yī)囑:一般上午10:00前完成(有效時(shí)間在24小時(shí)以上)臨時(shí)醫(yī)囑:24小時(shí)有效只執(zhí)行一次.護(hù)記

理錄略病歷書寫規(guī)范與舉證倒置四、病歷書寫原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,體征病名等可用外文.不得涂改.出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上劃雙橫線.修改補(bǔ)充之處要簽名、注明時(shí)間,并保持原紀(jì)錄可認(rèn).各項(xiàng)次記錄均注明年,月,日.如:2008-8-12,16:40.簽全名.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)由

者本人簽署同意書.也可經(jīng)患者授權(quán)(書)人簽署.

如無民事能力時(shí),應(yīng)由法定代理人簽字.搶救時(shí),法

定代理人或近親屬、關(guān)系人無法簽字時(shí),可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)人簽字.

因醫(yī)療保護(hù)不宜向患者說明情況時(shí),由近親屬簽署.無近親屬由法定代理人或關(guān)系人簽署.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫病歷應(yīng)由本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師閱簽.各種檢查單、報(bào)告單均應(yīng)填寫患者姓名、年齡、性別、住院號、住院科別、病室、病床號、診斷、醫(yī)師簽名、送檢、報(bào)告時(shí)間上述應(yīng)按日期順序自上而下排列,粘貼,眉沿上注明日期,項(xiàng)目,陽性結(jié)果.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置五、病歷書寫要求5.1住院病歷順序(按出院后存放病案室內(nèi))住院病案首頁出院記錄(或死亡記錄)住院志病程記錄(搶救、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄.)上級醫(yī)師查房記錄病歷書寫規(guī)范與舉證倒置5.2病程記錄5.2.1首次病程記錄5.2.2日常病程記錄先標(biāo)明日期另起一行,具體內(nèi)容:入院后一般情況及時(shí)準(zhǔn)確”三級”查房情況各種檢查結(jié)果分析所采其治療措施理由、效果、不良反應(yīng),更改醫(yī)囑理由等.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置各種操作詳細(xì)經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備、家屬談話(家屬簽字)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后反應(yīng)、術(shù)后處置.病情分析、制定診療計(jì)劃,每月一次小結(jié).病人反映,要求如何解釋和過程.上級領(lǐng)導(dǎo),病人家屬以及單位領(lǐng)導(dǎo)談話記錄交接班記錄病歷書寫規(guī)范與舉證倒置5.3會(huì)診記錄包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄申請會(huì)診記錄應(yīng)介紹本科病情及診療經(jīng)過出現(xiàn)的他科癥狀,體征,有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見.申請理由目的及醫(yī)師簽名等.會(huì)診意見記錄應(yīng)有會(huì)診時(shí)病情、體征、及會(huì)診意見(診斷及處理建議)會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名.等病歷書寫規(guī)范與舉證倒置5.4上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師姓名,職務(wù)(職稱),補(bǔ)充病史,體征,診斷依據(jù),分析及下一步診療計(jì)劃.5.5疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例討論記錄.包括,討論日期、主持人、及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置5.6交(接)班記錄包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、交班或接班日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等.記錄要簡明扼要.5.7階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長,或病程中病情變化較多,故經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況的總結(jié).包括患者姓名、性別、年齡、小結(jié)日期、入院日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置5.8轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫.包括轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)科記錄包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、?？颇康募白⒁馐马?xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置5.9搶救記錄包括病情變化情況,搶救時(shí)間及措施,參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等.時(shí)間應(yīng)具體到分鐘.5.10出院記錄包括一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡、職業(yè))、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、入院情況、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置5.11死亡記錄包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、入院情況、診療搶救經(jīng)過、死亡原因、醫(yī)師簽名及書寫時(shí)間等.時(shí)間具體到分鐘.內(nèi)容不能隨意涂改或剪貼5.12死亡病例討論記錄包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等.重點(diǎn)分析死亡原因和影響因素病歷書寫規(guī)范與舉證倒置5.13特殊檢查、特殊治療同意書.包括特殊檢查特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名、簽署同意日期等.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置六.腎臟內(nèi)科病歷書寫6.1病史現(xiàn)病史:重點(diǎn)詢問和描述泌尿系統(tǒng)常見癥狀,如水腫、腰痛、或膀胱區(qū)疼痛、尿路刺激征、排尿異常等.水腫:出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序,是否為凹陷性腰痛或膀胱區(qū)疼痛:疼痛的程度、性質(zhì)、放射部位與其他癥狀的關(guān)系.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置血尿:發(fā)生時(shí)間(持續(xù)性、間歇性),血尿程度(血絲、血塊、初血尿、全血尿、終末血尿),血尿與疼痛、運(yùn)動(dòng)、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系.有無乏力、惡心、嘔吐、食欲下降、頭痛、頭暈、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀.治療經(jīng)過:尤其對激素、免疫抑制劑的劑型、劑量、療程、療效等應(yīng)詳細(xì)描述,有無不良反應(yīng);抗凝、抗血栓等治療情況病歷書寫規(guī)范與舉證倒置既往史:有無糖尿病、高血壓、肝炎、惡性腫瘤和過敏性疾病史.有無腎臟手術(shù)及外傷史,有無使用對腎臟有害的藥物史(如鎮(zhèn)痛藥、氨基甙類抗生素)和毒物接觸式.家族史:有無高血壓、糖尿病、和遺傳性腎臟病史.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置6.2體格檢查呼吸有無氨味,發(fā)育、營養(yǎng)及意識狀態(tài);皮膚有無皮疹、色素沉著、尿素霜、搔痕、紫癜及出血;有無貧血;淺表淋巴結(jié)有無腫大;口腔黏膜有無潰瘍,扁條體大小,有無視力障礙;眼瞼、下肢、腰骶部有無水腫.心、肺:血壓(必要時(shí)四肢測量血壓)及四肢血壓脈動(dòng)情況;有無頸靜脈充盈,注意心界、心律、心率、及心雜音情況,有無心包摩擦音;兩肺有無干濕羅音,有無胸腔積液體征病歷書寫規(guī)范與舉證倒置腹部:腎臟大小,有無腫塊、觸痛、肋脊角扣押痛,沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛;肝脾有無腫大,有無移動(dòng)性濁音,有無臍周部血管雜音.其它:有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛,有無關(guān)節(jié)畸形、指甲畸形、骨骼壓痛;神經(jīng)系統(tǒng)異常者應(yīng)作神經(jīng)系統(tǒng)病理反射檢查.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置6.3輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī)至少做3次,少尿者作24小時(shí)尿定量,蛋白尿要作24小時(shí)尿蛋白定量、

血、尿、肌酐清除率等.疑尿路感染著作中斷尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)至少3次,疑腎結(jié)核時(shí)作尿結(jié)核菌培養(yǎng).尿細(xì)胞學(xué)檢查有助于泌尿系腫瘤的診斷.放射學(xué)檢查:腹部X線平片、排泄性腎盂造影、逆行泌尿系統(tǒng)造影、腎動(dòng)脈及靜脈造影、放射性核素腎圖.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置超聲與內(nèi)鏡檢查:B超可探查腎大小、位置、外形、有無囊腫、積液、占位性病變;內(nèi)鏡檢查可了解尿道、膀胱及輸尿管情況.腎活體組織檢查:對腎實(shí)質(zhì)疾病有確診治意義,腎小球疾病病歷分型可提示預(yù)后,指導(dǎo)治療.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置6.4腎病辨證論治表

證別

陽虛

陰虛病機(jī)腎氣不固腎不納氣腎陽不足腎虛水泛腎陰虧虛陰虛火旺神奇虧耗封藏顧攝無權(quán)腎失納氣之能氣不歸元下元虧耗命門活火衰命門虛衰溫化無力水濕泛濫勞傷久病真陰耗傷真陰虧損虛火浮越形態(tài)面浮色白面浮色白面色淡白肢體浮腫下肢尤甚形體虛弱顴紅唇赤精神神疲乏力聽力減退咳喘不寧形寒怕冷少氣懶言頭暈耳鳴健忘少寐虛火不寐潮熱盜汗腰腿腰脊酸軟腰脊酸軟腰腿酸軟腰腹脹滿腰腿酸軟腰脊酸楚病歷書寫規(guī)范與舉證倒置咳喘短氣喘息呼多吸少動(dòng)則尤甚咳而汗出咳逆氣喘痰稀薄起沫喘促痰多稀白多沫咽干咳嗆遺精滑精早泄陽痿遺精陽興夢遺二便尿后余瀝小便常隨咳而出尿頻尿少尿黃小便黃大便秘舌苔淡白淡薄淡白淡白舌紅少津舌紅體瘦苔少脈象細(xì)弱虛弱沉弱111遲細(xì)細(xì)數(shù)治法固攝腎氣納氣歸腎溫補(bǔ)腎陽溫陽化水滋養(yǎng)腎陰滋陰降火病歷書寫規(guī)范與舉證倒置七.護(hù)理文件記錄書寫規(guī)范(略)八.醫(yī)囑單8.1長期醫(yī)囑

長期醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以上者.在醫(yī)生

寫明停止時(shí)間后失效.長期醫(yī)囑的項(xiàng)目:包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置長期醫(yī)囑的內(nèi)容:護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病危與否、飲食種類、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段(如理療等)長期備用醫(yī)囑:常用與手術(shù)后病人禍患晚期癌癥有持續(xù)疼痛的病人,當(dāng)病情需要時(shí)執(zhí)行,但醫(yī)生寫明執(zhí)行醫(yī)囑的間隔時(shí)間.執(zhí)行的間隔時(shí)間不能少于所規(guī)定的時(shí)間間隔.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置長期醫(yī)囑一般宜在上午10:00-10:30前開出,特殊情況(新入院或危急患者)例外.醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法,以24小時(shí)計(jì),如上午7時(shí)寫作7:00,中午12時(shí)寫作12:00,午夜12時(shí)5分,則寫作第2天的日期00:05.書寫醫(yī)囑用中文或拉丁文縮寫詞,每日3次寫為tid或3/d,每4小時(shí)一次協(xié)作為q4h或4小時(shí)一次.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置各種注射的簡寫式:皮下注射寫作IH或皮下,皮內(nèi)注射寫作IC或皮內(nèi),靜脈注射寫作IV或靜注,靜脈滴入寫作VD或靜滴,肌內(nèi)注射寫作IM或肌注.轉(zhuǎn)入、手術(shù)或產(chǎn)后醫(yī)囑,應(yīng)在醫(yī)囑單原有醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下劃一紅線表示以上醫(yī)囑作廢.如系重整醫(yī)囑,則在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一紅線,將需繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期依先后順序抄于紅線下面.整理后醫(yī)囑應(yīng)有第二人核對.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置8.2臨時(shí)醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間不超過24小時(shí)的醫(yī)囑.只能執(zhí)行一次.臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)標(biāo)注醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間或?qū)懠纯?指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑,應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間執(zhí)行.執(zhí)行即刻醫(yī)囑一般要在醫(yī)囑開出的時(shí)間的10分鐘內(nèi)執(zhí)行.護(hù)士執(zhí)行后在該醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行時(shí)間并簽全名.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置臨時(shí)備用醫(yī)囑:僅在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有效,過期未執(zhí)行者則失效.需要時(shí),護(hù)士執(zhí)行后再改醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行時(shí)間并簽全名.如在12小時(shí)內(nèi)未用,則在該醫(yī)囑后用紅筆寫”未用”字樣標(biāo)明.藥物的敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)以紅色”(+)”表示陽性,以藍(lán)色”(-)”表示陰性記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置8.3醫(yī)囑的處理處理醫(yī)囑原則上由高年護(hù)士擔(dān)任,護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)必須專心、認(rèn)真.處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)先臨時(shí)后長期,長期醫(yī)囑分別抄入治療單、大小要卡(包括口服藥及注射藥)、飲食卡上.長期醫(yī)囑抄到小藥卡或注射卡上時(shí)應(yīng)寫明具體時(shí)間,日期、時(shí)間白天用藍(lán)筆書寫,夜間用紅筆書寫.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置九.病歷復(fù)印9.1病歷復(fù)印申請人.患者本人及其代理人死者家屬及其代理人與患者或死者有保險(xiǎn)關(guān)系的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公安司法機(jī)關(guān)出于辦案的需要也可以提出復(fù)印病歷的要求9.2病歷復(fù)印申請必須出具的證明文件

分為6種情況:病歷書寫規(guī)范與舉證倒置申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明.申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料.申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料.申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意復(fù)印病歷的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料.合同或者法律另有規(guī)定的除外.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置9.3復(fù)印內(nèi)容主觀部分:(不復(fù)印)死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等.客觀部分:住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置9.4病歷復(fù)印程序申請人→(有效證明)→醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)

→病案室工作人員→(持客觀部分)

→復(fù)印室(申請人在場)→復(fù)印

→醫(yī)務(wù)處蓋章(首頁蓋,所有頁騎縫章)→收費(fèi)(工本費(fèi))病歷書寫規(guī)范與舉證倒置十.病歷保管10.1病歷保管時(shí)間門診病案15年(從最后一次就診算起)住院病案至少30年/或永久保存留院觀察病案3年.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置10.2病案借閱正在運(yùn)行的病歷住院期間運(yùn)行的病歷在護(hù)理站病歷柜中(加鎖).只限與該病人診治相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員.本院非本病人診治和院外人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)查閱須在護(hù)理站.院內(nèi)外會(huì)診由主管醫(yī)師攜帶、并及時(shí)送回入柜.病歷書寫規(guī)范與舉證倒置歸檔病案需經(jīng)過醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)可以借閱建立借閱登記在病案室內(nèi)查閱歸還時(shí)查閱有無缺損病歷書寫規(guī)范與舉證倒置十一.病案質(zhì)量檢查科內(nèi)設(shè)病歷質(zhì)量管理員,對每份病歷分甲、乙、丙、丁四類.醫(yī)務(wù)處抽查:不少于病案15%,(每月)有專人負(fù)責(zé)打分評級.建立激勵(lì)措施病歷書寫規(guī)范與舉證倒置河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷

書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)科別:姓名:病案號:項(xiàng)目分值

缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10分出院診斷未填寫單項(xiàng)否決手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤(指手術(shù)科室,并做了手術(shù)的病歷)單項(xiàng)否決無主治醫(yī)師簽字(指二級醫(yī)師)單項(xiàng)否決出院情況未填寫扣5分血型書寫錯(cuò)誤扣4分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣1分/項(xiàng)其它缺陷(比照上述相應(yīng)條目扣分)病歷書寫規(guī)范與舉證倒置項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)入院記錄20分缺入院記錄單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺現(xiàn)病史單項(xiàng)否決缺體格檢查單項(xiàng)否決缺既往史(輸血史)、家族史、個(gè)人史(兒科應(yīng)有生產(chǎn)史\喂養(yǎng)史\預(yù)防接種史\傳染病接觸史)扣3分/項(xiàng)現(xiàn)病史描述不完整扣5分體格檢查記錄不準(zhǔn)確,遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別的陰性體征扣3分缺?？茩z查或?qū)？撇轶w記錄不準(zhǔn)確扣3分缺初步診斷或初步診斷書寫錯(cuò)誤扣5分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣2分/項(xiàng)其它缺陷(比照上述相應(yīng)條目扣分)病歷書寫規(guī)范與舉證倒置項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病歷記錄50分

包括:首次并記錄日常病歷記錄手術(shù)相關(guān)記錄缺首次病歷記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一單項(xiàng)否決患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師(指二級醫(yī)師)首次查房記錄單項(xiàng)否決疑難或危重病例缺科主任或主(副主)任醫(yī)師(指三級醫(yī)師)查房記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中缺參加者姓名單項(xiàng)否決缺死亡前的搶救記錄(慢性消耗性疾病患者除外)單項(xiàng)否決對危重癥者未按規(guī)定記錄病程單項(xiàng)否決醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄單項(xiàng)否決未在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決特殊檢查,治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決特殊檢查、治療無同意書(含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用耗材設(shè)備、假肢)單項(xiàng)否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項(xiàng)否決病歷書寫規(guī)范與舉證倒置新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決缺(一周內(nèi))死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成扣5分缺上級醫(yī)師查房記錄扣3分/項(xiàng)未按時(shí)記錄上級醫(yī)師首次查房扣3分無病情變化時(shí)的分析、判斷、處理及結(jié)果扣3分對重要的治療未做記錄或記錄不全扣3分缺出院前一天的病程記錄(遵醫(yī)囑出院的患者)扣5分未對治療中改變的藥物、治療方法進(jìn)行說明扣3分操作無記錄扣5分缺階段小結(jié)(長期住院病人一個(gè)月小結(jié)一次)扣3分缺交(接)班記錄(當(dāng)患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí))扣3分缺會(huì)診記錄單扣3分自動(dòng)出院者無患者(家屬)簽字扣5分缺手術(shù)記錄單項(xiàng)否決病歷書寫規(guī)范與舉證倒置

手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無手術(shù)同意書,麻醉同意書單項(xiàng)否決手術(shù)同意書中無患者/家屬,醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決麻醉同意書中無患者/家屬,醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決缺麻醉記錄(指有麻醉科參與的麻醉記錄)單項(xiàng)否決無術(shù)前小結(jié)記錄扣5分中等一上手術(shù)無術(shù)前討論記錄扣5分無手術(shù)前術(shù)者、麻醉師查看病人的病程記錄扣5分/項(xiàng)手術(shù)記錄內(nèi)容有明確缺陷扣5分缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄扣3分無術(shù)后連續(xù)三天內(nèi)術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄扣3分/項(xiàng)無術(shù)后麻醉師看病人記錄扣5分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣1分/項(xiàng)其它缺陷(比照上述相應(yīng)條目扣分)病歷書寫規(guī)范與舉證倒置項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院記錄10分缺出院(死亡)記錄單項(xiàng)否決未按時(shí)完成出院(死亡)記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無嬰兒出院記錄,無新生兒腳印單項(xiàng)否決缺主要診療過程內(nèi)容記錄扣5分缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容扣5分缺出院醫(yī)囑或醫(yī)囑用法用、量等書寫不具體、不清楚扣5分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣