醫(yī)院超聲科培訓(xùn)課件：《壞死性小腸結(jié)腸炎》

壞死性小腸結(jié)腸炎定義壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）壞死性小腸結(jié)腸炎是指腸粘膜損害和炎癥，嚴(yán)重時(shí)小腸可能發(fā)生壞死，引起腸穿孔和腹膜炎。壞死性小腸結(jié)腸炎主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，其病因不完全清楚。體弱的早產(chǎn)兒小腸血供不足可能引起部分腸損傷，細(xì)菌侵入損壞的腸壁，在腸壁間產(chǎn)生氣體。如果小腸穿孔，腸腔內(nèi)容物流出到腹腔，引起腹腔感染(腹膜炎)，感染可呈血源性播散(敗血癥)，甚至死亡。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是常見的新生兒急腹癥之一。疾病介紹

為一種獲得性疾病,主要在早產(chǎn)兒或患病的新生兒中發(fā)生,其特征為粘膜甚至為腸深層的壞死,最常發(fā)生在回腸末端,結(jié)腸和近端小腸很少受累。主要發(fā)病人群某些新生兒特別危險(xiǎn),75%的病例發(fā)生在早產(chǎn)兒,特別是破胎膜延長有胎膜炎或出生時(shí)有窒息的新生兒.張力過高的配方奶喂養(yǎng)或經(jīng)過換血治療的新生兒中發(fā)病率也較高.對極小的或患病早產(chǎn)兒通過使用全腸道外營養(yǎng)而延遲數(shù)日或數(shù)周喂養(yǎng),然后在數(shù)周的時(shí)間內(nèi)緩慢增加腸道喂養(yǎng),可降低壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的發(fā)生,這是令人可信的.然而另有一些研究未發(fā)現(xiàn)這一過程的益處.壞死性小腸結(jié)腸炎可在新生兒監(jiān)護(hù)中集中散發(fā)或暴發(fā)流行；流行病學(xué)的研究已證實(shí)一些集中散發(fā)病例與特殊的病原菌有關(guān)(如克雷白菌,大腸桿菌,凝固酶陰性的葡萄球菌),但通常未有特殊的病原菌被發(fā)現(xiàn).早產(chǎn)兒NEC流行病學(xué)現(xiàn)狀新生兒NEC按發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，分為原發(fā)型和繼發(fā)型。原發(fā)型指經(jīng)典的早產(chǎn)兒NEC，占新生兒NEC絕大多數(shù)（85％～90％），主要發(fā)生在已開始腸內(nèi)喂養(yǎng)的穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，突然起病，無明顯誘發(fā)因素，在出生第一周后發(fā)病，目前認(rèn)為其是早產(chǎn)兒炎癥性腸病；繼發(fā)性NEC可見于早產(chǎn)兒或足月兒，占NEC的10％～15％，發(fā)生于已開始腸內(nèi)喂養(yǎng)或尚未開始喂養(yǎng)時(shí)，常有原發(fā)疾病或誘發(fā)因素，如先天性心臟病、紅細(xì)胞增多癥、交換輸血后、缺氧缺血性損傷、感染、早產(chǎn)兒貧血輸血后，其中缺血再灌注損傷占5％～10％，感染約占5％。據(jù)美國NICHD研究報(bào)道，近年來NEC發(fā)生率無明顯變化，2003～2007年為5％～15％，在出生體質(zhì)量小于1500g的早產(chǎn)兒發(fā)生率為7％；在出生體質(zhì)量小于750g的早產(chǎn)兒發(fā)生率為15％，但其中50％需要外科手術(shù)治療，對于這些出生體質(zhì)量小于1500g的早產(chǎn)兒，NEC患兒病死率為20％～30％。不同地區(qū)及不同NICU內(nèi)早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率不同，各研究報(bào)道結(jié)果也不同，且隨年代變遷，有時(shí)具有流行病學(xué)的特點(diǎn)。目前我國早產(chǎn)兒中NEC發(fā)生率有升高的趨勢，但缺乏中國人群NEC流行病學(xué)研究報(bào)道，特別是對于小于1500g的早產(chǎn)兒NEC發(fā)病率尚沒有確切數(shù)據(jù)。危險(xiǎn)因素的預(yù)防

了解早產(chǎn)兒NEC相關(guān)的危險(xiǎn)因素對其預(yù)防有一定意義。目前尚未報(bào)道胎兒期發(fā)生NEC，因此認(rèn)為NEC的發(fā)生與出生后因素有關(guān)。

早產(chǎn)是發(fā)生NEC最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胎齡與NEC發(fā)生率成反比，提示胃腸道發(fā)育未成熟是最主要的危險(xiǎn)因素。

腸內(nèi)喂養(yǎng)是另一重要的危險(xiǎn)因素，90％以上的NEC病例發(fā)病前已進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，主要與配方奶滲透壓、配方奶缺乏免疫活性因子、開始腸道喂養(yǎng)的時(shí)間和增加奶量的速度等有關(guān)。臨床情況穩(wěn)定的早產(chǎn)兒早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)可增加腸道血流，而長期靜脈營養(yǎng)，缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)可引起腸道黏膜萎縮，易發(fā)生感染，當(dāng)后期建立腸道喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生NEC風(fēng)險(xiǎn)增加。病因在發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的新生兒中，在小腸中通常有三個(gè)因素出現(xiàn)：持續(xù)的腸缺血損害，細(xì)菌定植，腸腔內(nèi)底物（如經(jīng)腸喂養(yǎng)）。引起壞死性小腸結(jié)腸炎的原因尚不明確。已確信腸缺血損害可破壞腸道產(chǎn)生粘液，導(dǎo)致腸道易受細(xì)菌侵襲。一旦開始喂養(yǎng)，為腸道細(xì)菌繁殖提供了充足的底物，而細(xì)菌可滲透過腸壁，產(chǎn)生氫氣并積聚，產(chǎn)生X線上特征性的腸壁積氣，氣體并可進(jìn)入門靜脈，通過腹部X線平片或肝臟B超可見到肝臟上面的門靜脈積氣。隨著病變的進(jìn)展，可導(dǎo)致整層腸壁的壞死，穿孔，腹膜炎，敗血癥和死亡。缺血性損害可由于缺氧性損害所觸發(fā)的原始潛水反射引起的腸系膜動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致腸道的血流明顯減少；在換血過程中，敗血癥時(shí)期或用高張力配方奶喂養(yǎng)時(shí)，腸道血流減少導(dǎo)致腸缺血性損害。同樣，先天性心臟病可減少體循環(huán)血流，或動(dòng)脈血氧飽和度的降低，導(dǎo)致腸道發(fā)生缺氧/缺血，從而發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。關(guān)于母乳喂養(yǎng)提供保護(hù)性作用的說法尚未得到證實(shí)。腸壞死從粘膜層開始，逐漸累及腸壁全層，導(dǎo)致穿孔，1/3的新生兒發(fā)生敗血癥。發(fā)病機(jī)制：目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，早產(chǎn)及低體重兒的胃腸道功能不成熟、缺血再灌注損傷、喂養(yǎng)不當(dāng)、炎癥介質(zhì)作用是引發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎的重要因素。（賈）癥狀壞死性小腸結(jié)腸炎嬰兒可表現(xiàn)為腹脹的腸梗阻，胃膽汁性殘留(在喂養(yǎng)后)可逐漸發(fā)生嘔吐膽汁，或肉眼或鏡下血便，敗血癥可表現(xiàn)為嗜睡，體溫不穩(wěn)，呼吸暫停發(fā)作的增多和代謝性酸中毒。1、嘔吐：嘔吐物帶膽汁或咖啡樣物。無嘔吐的患兒?？勺晕钢谐槌龊懼驇ЭХ葮游竷?nèi)容物。2、腹脹：常為首發(fā)癥狀，伴腸鳴音減弱或消失。3、便血：輕者僅為大便潛血陽性，重者則為果醬樣或鮮血便。4、全身癥狀：早期可有反應(yīng)差、嗜睡、體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動(dòng)過緩等。大多數(shù)病兒病情進(jìn)展快，很快出現(xiàn)較重的感染中毒癥狀，精神萎靡、體溫不升、青紫或蒼白、四肢涼、休克、酸中毒，甚至頻繁呼吸暫停、呼吸衰竭、DIC、敗血癥及腸穿孔而死亡。病理

腸道病變以彌漫性或斑點(diǎn)狀腸壁壞死及腸壁內(nèi)積氣為特征。病變范圍不一，短者僅數(shù)厘米，長著可累及整個(gè)小腸，結(jié)腸也可同時(shí)受累。最常受侵犯的部位是回腸末段和結(jié)腸。腸壁受損程度也不一，可從僅有淺表的粘膜潰瘍至腸壁全層壞死，甚至穿孔。顯微鏡下可見腸粘膜呈凝固性壞死，粘膜下層有彌漫性出血及壞死，肌肉層也有斷裂或壞死，最嚴(yán)重者腸壁各層均壞死伴穿孔。實(shí)驗(yàn)室診斷：1血?dú)夥治隹捎写x性酸中毒。2血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常、升高或減低。便隱血試驗(yàn)陽性。糞便和血培養(yǎng)可陽性，以桿菌多見。如何早期識別和診斷早產(chǎn)兒NEC早產(chǎn)兒NEC早期臨床表現(xiàn)非特異性。主要表現(xiàn)腹脹、便血、明顯的胃潴留，隨后發(fā)生腸梗阻或嚴(yán)重感染。全身表現(xiàn)包括精神反應(yīng)差、蒼白、低血壓、呼吸暫停、心率減慢或增加、體溫不穩(wěn)定、高血糖或低血糖。部分患兒表現(xiàn)為爆發(fā)起病，疾病迅速進(jìn)展，發(fā)生腸壞死和敗血癥；最常見部位為回腸末端及近端結(jié)腸，但全部小腸均可受累，如累及全部小腸，又稱為“全腸NEC”（NECtotalis）。在極低出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒，NEC早期臨床表現(xiàn)不明顯，因此當(dāng)患兒出現(xiàn)上述輕微的非特異性表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑NEC，并進(jìn)行密切觀察；未成熟兒臨床表現(xiàn)更不典型，主要表現(xiàn)為腸梗阻、腹脹和嘔吐，X線很少表現(xiàn)腸壁積氣，但可見氣腹。上述診斷方法均需要在患兒已發(fā)生NEC臨床癥狀和體征后方可發(fā)現(xiàn)異常，不能早期預(yù)測發(fā)生NEC的風(fēng)險(xiǎn)。由于早產(chǎn)兒發(fā)生NEC后預(yù)后差，進(jìn)展迅速，因此如能預(yù)測NEC發(fā)生、早期識別及早期診斷，將有助于指導(dǎo)早期干預(yù)。近年來對早產(chǎn)兒NEC早期識別與診斷的研究主要在以下方面:1．超聲檢查具有無創(chuàng)性、可多次重復(fù)檢查、動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢，超聲可探測直徑小于1mm的氣泡，超聲波對氣體的敏感性和特異性高，近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在早產(chǎn)兒NEC的早期診斷價(jià)值在國外已引起關(guān)注。使用彩色多普勒超聲診斷儀通過觀察腸管形態(tài)、腸壁回聲，有助于早期發(fā)現(xiàn)NEC。NEC超聲表現(xiàn)主要包括：腸壁黏膜下或漿膜見氣體回聲，腸腔擴(kuò)張積液，腹腔積液，門靜脈積氣等，國外研究已發(fā)現(xiàn)可在患兒僅有非特異性臨床表現(xiàn)，但X線尚無NEC表現(xiàn)時(shí)早期發(fā)現(xiàn)NEC，但目前國內(nèi)臨床的超聲醫(yī)師僅有初步的相關(guān)研究和嘗試，以至超聲早期發(fā)現(xiàn)NEC對于新生兒科醫(yī)師和外科醫(yī)師屬于奢望。超聲所見：腸壁均勻增厚，多為小腸，腸腔無狹窄，腸管無積液擴(kuò)張。部分病例在增厚的腸壁內(nèi)可見到星點(diǎn)狀的氣體回聲，即腸壁積氣。當(dāng)病變后期出現(xiàn)門靜脈積氣時(shí)亦可見到門靜脈內(nèi)的氣體回聲。當(dāng)超聲僅表現(xiàn)為腸壁增厚時(shí)，需要結(jié)合臨床綜合判斷。腹脹、便血患兒，超聲未發(fā)現(xiàn)陽性征象時(shí)，不能除外壞死性小腸結(jié)腸炎的可能，新生兒病情進(jìn)展迅速，可短時(shí)間內(nèi)復(fù)查。（賈）2．腸道微生態(tài)目前的細(xì)菌培養(yǎng)方法不能檢測腸道微生態(tài)，采用16SRNA檢測技術(shù)可檢測腸道微生物，了解早產(chǎn)兒腸道微生態(tài)情況，通過深入研究探討其在預(yù)測早產(chǎn)兒發(fā)生NEC中的價(jià)值。近年來使用的高通量測序技術(shù)是目前最先進(jìn)的檢測技術(shù)，具備通量高、測序快、準(zhǔn)確度高等特點(diǎn)，可全面描述微生物群落的復(fù)雜性和多樣性。期望這一實(shí)驗(yàn)研究能早日進(jìn)入并指導(dǎo)臨床。3．生物學(xué)標(biāo)志物很多研究已在探討NEC生物學(xué)標(biāo)志物的診斷價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)很多特異性腸道相關(guān)蛋白在新生兒NEC早期診斷中具有潛在應(yīng)用價(jià)值。但這些單一指標(biāo)的診斷價(jià)值有限。蛋白組學(xué)技術(shù)在新生兒醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用價(jià)值已引起關(guān)注，最新的研究是2014年通過蛋白組學(xué)分析檢測尿蛋白生物標(biāo)志物，以探討其對早產(chǎn)兒NEC早期診斷和預(yù)測疾病嚴(yán)重程度的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：同時(shí)檢測尿液中多個(gè)生物學(xué)標(biāo)志物（α－2－巨球蛋白樣蛋白1、分化蛋白14簇、半胱氨酸蛋白酶抑制劑13、纖維蛋白原α鏈、色素上皮衍生因子、視黃醇結(jié)合蛋白4等）。在早期診斷早產(chǎn)兒NEC及預(yù)測疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后中具有價(jià)值。但這些研究數(shù)據(jù)尚未成為臨床診斷的指南。超聲圖像門靜脈積氣腸腔擴(kuò)張病例1：男，20天

超聲所見于腹部探測：上腹部腸管充氣明顯，腹腔腸管蠕動(dòng)減弱，右腹部局部腸管壁內(nèi)示有點(diǎn)狀氣體強(qiáng)回聲，中下腹部腸管無明顯充氣。腹腔腸間隙示有少量游離性液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，示有密集光點(diǎn)移動(dòng)。右下腹探及大小約1.62x0.25cm的闌尾回聲。

超聲提示：

1、提示：壞死性小腸結(jié)腸炎可能性大

2、腹腔積液（少量，內(nèi)透聲差）闌尾病例2：男，2天12小時(shí)

超聲所見于腹部探測：小腸腸管廣泛性脹氣，后方衰減明顯，局部小腸壁內(nèi)示有點(diǎn)狀氣體強(qiáng)回聲，升結(jié)腸局部寬約0.5cm，降結(jié)腸局部寬約0.4cm。盆腔陷窩內(nèi)示有少量游離性液性暗區(qū)，內(nèi)透聲可。右下腹未探及明顯闌尾回聲。

超聲提示：小腸廣泛性脹氣，壁內(nèi)點(diǎn)狀氣體強(qiáng)回聲，考慮壞死性小腸結(jié)腸炎，巨結(jié)腸待排病例3：女，5天9小時(shí)

超聲所見于腹部探測：部分腸管壁內(nèi)示有點(diǎn)狀氣體強(qiáng)回聲，腸管壁內(nèi)示有豐富血流信號。腹腔腸間隙探及明顯液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，示有密集光點(diǎn)回聲，內(nèi)未探及明顯氣體回聲，上腹部腸管脹氣明顯，后方衰減明顯，掃查不清。右下腹探及寬約0.4cm的闌尾回聲。

超聲提示：

1、提示：壞死性小腸結(jié)腸炎

2、腹腔少-中量積液（內(nèi)透聲差，內(nèi)示有密集點(diǎn)狀回聲）腹腔積液腹腔積液、闌尾壁內(nèi)氣體？壁內(nèi)氣體？病例4：男，3天16小時(shí)

超聲所見于腹部探測：腸管廣泛性脹氣，局部腸管積液，寬約2.0cm，蠕動(dòng)減弱，局部腸管壁內(nèi)示有點(diǎn)狀氣體強(qiáng)回聲，腸間隙探及少量游離性液性暗區(qū)，內(nèi)示有點(diǎn)狀、小片狀游離性氣體回聲。右下腹探及長約2.5cm，寬約0.4cm的闌尾回聲。

超聲提示：提示：壞死性小腸結(jié)腸炎伴消化道穿孔

病例5：女，1天15小時(shí)

超聲所見于腹部探測：腹腔部分腸管壁內(nèi)探及點(diǎn)狀氣體強(qiáng)回聲，腹腔腸管擴(kuò)張、積液，較寬處約2.2cm，腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)，腹腔腸間隙探及游離性液性暗區(qū)，內(nèi)可見絮狀物漂浮。右下腹未探及明顯闌尾回聲。子宮體積增大，大小約3.6x1.2cm，陰道壁增厚約1.8cm，其后直腸受壓變窄，局部寬約0.68cm。患兒適量哺乳后，取右側(cè)臥位，于右肋下探測：胃充盈良好，蠕動(dòng)正常。賁門無返流征象，幽門管長約0.9cm，前后徑約0.7cm，肌層厚約0.2cm，幽門啟閉正常，十二指腸球部充盈良好。超聲提示：

1、提示：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

2、子宮肥大，陰道壁肥厚，直腸受壓

3、胃、十二指腸聲像圖未見明顯異常病例6：男，1月4天

超聲所見于腹部探測：右下腹探及一范圍約3.7x2.9cm的氣糞強(qiáng)回聲，邊界不清，深部并探及氣體點(diǎn)狀強(qiáng)回聲移動(dòng)，與周圍腸管關(guān)系密切，分界不清，周圍腸管走形紊亂，上腹部腸管積氣明顯，掃查不清，余腸管壁回聲增強(qiáng)，部分壁回聲減低，壁內(nèi)示有點(diǎn)狀氣體強(qiáng)回聲，腔內(nèi)示有少量氣體回聲，蠕動(dòng)減弱，腹腔腸間隙探及明顯游離性液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，示有密集點(diǎn)狀回聲，腸管漂浮其中。右下腹探及寬約0.35--0.45cm的闌尾回聲。

超聲提示：

1、提示：壞死性小腸結(jié)腸炎、右下腹腸穿孔合并包裹性包塊

2、腹腔中量積液，內(nèi)透聲差，內(nèi)示有密集點(diǎn)狀回聲病例7：男，1月7天

超聲所見于腹部探測：上腹部腸管充氣明顯，掃查不清，左中腹局部小腸袢積液擴(kuò)張約2.6cm，右上腹局部小腸積液，腸壁增厚約0.3cm，走形欠自然，壁內(nèi)血流信號豐富，局部腸管壁內(nèi)示有小點(diǎn)狀氣泡強(qiáng)回聲，右側(cè)大網(wǎng)膜增厚，回聲增強(qiáng)，腸系膜回聲減低，升結(jié)腸寬約2.3cm，腔內(nèi)充盈糞石（鋇劑？）強(qiáng)回聲，后方伴聲影，降結(jié)腸寬約1.8cm。于肛門處掃查：直腸近段積液，寬約1.7cm，距肛門口約1.3cm，下腹部腸間隙示有少量液性暗區(qū)，內(nèi)透聲可。右下腹未探及明顯闌尾回聲。

超聲提示：

1、右側(cè)大網(wǎng)膜增厚，回聲增強(qiáng)，腸系膜回聲減低，提示壞死性小腸結(jié)腸炎或新生兒闌尾炎致腸粘連可能

2、短段型巨結(jié)腸不排除病例8：女，10天7小時(shí)（5天前嘔吐黃色液體，1天前出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體腸梗阻？）

超聲所見于腹部探測：腹腔部分腸管脹氣明顯，后方衰減明顯，顯示不清，部分腸管壁內(nèi)示有密集氣體強(qiáng)回聲，腔內(nèi)示有少量液體流動(dòng)，胃壁內(nèi)示有氣體回聲，腹腔內(nèi)示有多處散在游離氣體強(qiáng)回聲，腸間隙無明顯液性暗區(qū)。右下腹未探及明顯闌尾回聲。CDFI：腸壁內(nèi)無明顯血流信號。肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見彌漫分布的密集斑駁氣體強(qiáng)回聲。肝內(nèi)管道無法顯示。膽囊環(huán)繞其中。膽囊大小形態(tài)正常，表面光滑，腔內(nèi)膽汁為均質(zhì)無回聲區(qū)。

超聲提示：重型壞死性小腸結(jié)腸炎，腸壞死并穿