護(hù)理工作在外科手術(shù)患者ERAS中的作用

EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）護(hù)理工作在外科手術(shù)患者ERAS中的作用目錄1ERAS概念和護(hù)理進(jìn)展2AcutePainServicesAPS進(jìn)展3護(hù)士在APS管理中的作用4APS團(tuán)隊(duì)架構(gòu)和護(hù)士職責(zé)5AcutePainServicesAPS概念ERAS概念和護(hù)理進(jìn)展1ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）圖1減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施ERAS：

可縮短患者住院時(shí)間2.5d

可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)47%

可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%

可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)

47%ClinicalNutrition29(2010)434–440對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門(mén)診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門(mén)診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門(mén)診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門(mén)診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門(mén)診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域

早在2005年，

已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專(zhuān)家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作2009年，

ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)2009年，

ASGBI（英國(guó)外科協(xié)會(huì)）發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)2012年，ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布

普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類(lèi)藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療麻醉內(nèi)科外科護(hù)理。。。。神經(jīng)心理我院目前護(hù)理進(jìn)展護(hù)理專(zhuān)業(yè)分組:血栓、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、靜脈、傷口、心理等專(zhuān)業(yè)學(xué)組培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理人員參加國(guó)際、國(guó)內(nèi)培訓(xùn)同時(shí)舉辦國(guó)家I類(lèi)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班定期舉辦沙龍、學(xué)術(shù)交流活動(dòng)專(zhuān)科門(mén)診輪轉(zhuǎn)指導(dǎo)臨床工作制定院內(nèi)專(zhuān)科護(hù)理指南院內(nèi)培訓(xùn)、會(huì)診臨床督導(dǎo)專(zhuān)業(yè)學(xué)組的活動(dòng)模式我院目前護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)組護(hù)理進(jìn)展評(píng)估時(shí)機(jī)入院、出院病情變化手術(shù)前后評(píng)估內(nèi)容基本危險(xiǎn)因素相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)措施患者家屬醫(yī)療護(hù)理血栓護(hù)理學(xué)組制定預(yù)防血栓干預(yù)流程總評(píng)分及各項(xiàng)危險(xiǎn)因素預(yù)防措施臨床基本危險(xiǎn)因素：手術(shù)、中心靜脈置管、腦卒中等；大于等于5分，進(jìn)入第3部患者相關(guān)危險(xiǎn)因素：遺傳性因素、獲得性因素疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn)減輕應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)生長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)AcutePainservicesAPS概念2APS是一種對(duì)急性疼痛，尤其是對(duì)手術(shù)病人、產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者的疼痛治療進(jìn)行管理的組織或機(jī)構(gòu)。APS概念?

APS是一種由多個(gè)學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員合作減輕病人疼痛的服務(wù)方式，是以病人為中心的服務(wù)體系。

?目的是使與疼痛控制有關(guān)的人力、物力、技術(shù)、信息、時(shí)間等要素有機(jī)結(jié)合并最佳運(yùn)轉(zhuǎn)，以提高疼痛控制的效果和工作效率。AcutePainServicesAPS進(jìn)展3?鎮(zhèn)痛治療服務(wù)與管理?APS工作流程?APS的工作性質(zhì)APS進(jìn)展APS的建立和擴(kuò)展極大地促進(jìn)了PCA技術(shù)，并將局麻藥和/或阿片類(lèi)藥硬膜外腔輸注等鎮(zhèn)痛技術(shù)在臨床上推廣應(yīng)用通過(guò)APS積極主動(dòng)的規(guī)范管理可明顯減低術(shù)后病人的疼痛評(píng)分臨床對(duì)照研究顯示，APS能使中重度疼痛的發(fā)生率在靜息狀態(tài)下減少8%-27%，活動(dòng)時(shí)下降19%-64%

手術(shù)后惡心、嘔吐及肺部感染、便秘的發(fā)生率均明顯下降A(chǔ)PS進(jìn)展APS的建立與實(shí)施APS作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的一種新型組織形式各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚不一致和處于摸索階段多數(shù)醫(yī)院基礎(chǔ)組成麻醉和疼痛科醫(yī)師指導(dǎo)下的專(zhuān)職護(hù)士與病區(qū)護(hù)士APS進(jìn)展APS工作流程①病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)入院初疼痛評(píng)估和宣教，VAS≥6分，請(qǐng)APS會(huì)診②麻醉科醫(yī)生術(shù)前訪視期間為病人提供再次宣教和咨詢(xún)，負(fù)責(zé)擇期手術(shù)病人鎮(zhèn)痛治療預(yù)約③手術(shù)間麻醉醫(yī)師術(shù)畢之前選擇鎮(zhèn)痛方法和確定鎮(zhèn)痛醫(yī)囑，通知APS④麻醉科APS小組根據(jù)擇期和急診預(yù)約通知，按照醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物（72小時(shí)用量為一個(gè)治療單位）和設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，安裝和連接鎮(zhèn)痛裝置⑤在病房護(hù)士監(jiān)測(cè)和評(píng)估病人鎮(zhèn)痛情況的同時(shí)，APS小組每天分3次到每個(gè)病人床旁巡查，再評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案并填寫(xiě)隨訪記錄⑥第三天的隨訪時(shí)，根據(jù)疼痛治療情況與病人的需求，確定是否追加藥物或撤除鎮(zhèn)痛泵，登記殘余藥液量并按規(guī)定程序銷(xiāo)毀⑦按月匯總工作量，形成治療質(zhì)量分析報(bào)告，定期與相關(guān)科室溝通和講評(píng)APS的工作性質(zhì)介于ICU和普通病房之間一方面需要專(zhuān)職人員進(jìn)行管理才能使疼痛治療落到實(shí)處一方面又需要病區(qū)工作人員的配合和協(xié)作將疼痛作為生命體征量化記分并記錄于醫(yī)療文書(shū)中以體現(xiàn)疼痛程度變化和治療效果治療目標(biāo)是使所有伴有疼痛的病人VAS評(píng)分＜3分實(shí)現(xiàn)以安全和舒適為基礎(chǔ)的無(wú)痛醫(yī)院的建設(shè)宗旨麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生、急性疼痛護(hù)士和病房護(hù)士相互協(xié)作APS進(jìn)展護(hù)士在APS管理中的作用4國(guó)外近40年的研究表明，護(hù)士通過(guò)臨床實(shí)踐、研究和創(chuàng)新，在疼痛的知識(shí)技能發(fā)展和疼痛管理發(fā)展等方面發(fā)揮了巨大的作用。同時(shí)，國(guó)外的疼痛研究發(fā)生了2次轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾恚翘弁垂芾韺?zhuān)業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式。護(hù)士在疼痛管理中的獨(dú)特和關(guān)鍵作用正日益凸現(xiàn)出來(lái)護(hù)士在APS管理中的作用疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者止痛措施的具體落實(shí)者其他專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)作者患者和家屬的教育者和指導(dǎo)者1234疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者1通過(guò)語(yǔ)言溝通和觀察患者的面容、體態(tài)、各項(xiàng)生命體征等客觀表現(xiàn)，判斷疼痛是否存在，以及疼痛的部位、性質(zhì)、程度并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。APS進(jìn)展護(hù)士在ERAS管理中的作用止痛措施的具體落實(shí)者2護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)、觀察能力和技術(shù)水平都直接影響著疼痛控制的效果。除了要執(zhí)行有關(guān)醫(yī)囑，還可用冷敷、熱敷、按摩、活動(dòng)肢體、呼吸調(diào)整、分散注意力等，為患者減輕疼痛，減少或替代其對(duì)止痛藥物的需求。護(hù)士在APS管理中的作用其他專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)作者3護(hù)士是患者健康的看護(hù)者，在疼痛管理團(tuán)隊(duì)中，是其他醫(yī)務(wù)人員與患者的聯(lián)系者。護(hù)士參與疼痛治療方案的制定，護(hù)士的病情觀察為治療方案制定的合理性和個(gè)體化提供了可靠的依據(jù)患者和家屬的教育者和指導(dǎo)者4護(hù)士是患者及家屬健康宣教的主要實(shí)施者。護(hù)士通過(guò)教育和指導(dǎo)，讓患者解除疑慮和擔(dān)憂(yōu)，保證疼痛治療的有效性，同時(shí)指導(dǎo)患者和家屬參與疼痛的管理過(guò)程。護(hù)士在APS管理中的作用由上可見(jiàn)，這種模式充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛控制中的作用，因此被認(rèn)為是最佳且最經(jīng)濟(jì)的疼痛控制模式。鑒于護(hù)士的這種優(yōu)越性，目前在一些歐美國(guó)家疼痛控制組織的組成人員正在從以麻醉師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式，護(hù)士在疼痛控制中獨(dú)特的作用益顯現(xiàn)出來(lái)。護(hù)士在APS管理中的作用APS團(tuán)隊(duì)架構(gòu)及護(hù)士職責(zé)5團(tuán)隊(duì)：麻醉醫(yī)師+外科醫(yī)師+護(hù)士?以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的管理模式麻醉醫(yī)生疼痛處理護(hù)士臨床各科護(hù)士?

以護(hù)士為基礎(chǔ)的管理模式?

目前最佳：以護(hù)士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系A(chǔ)PS團(tuán)隊(duì)架構(gòu)疼痛專(zhuān)科護(hù)士除了能實(shí)施新的鎮(zhèn)痛技術(shù)如PCA、硬膜外麻醉，為病房護(hù)士提供信息支持和技術(shù)指導(dǎo)等本職工作外，還在組織中扮演著聯(lián)系和中轉(zhuǎn)的角色，促進(jìn)麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)生、心理醫(yī)生、藥劑師和病房護(hù)士等之間的聯(lián)系與交流。因此，疼痛專(zhuān)科護(hù)士是APS組織的重要成員之一APS團(tuán)隊(duì)架構(gòu)APS護(hù)士職責(zé)疼痛評(píng)估教育疼痛干預(yù)審查與結(jié)果公布風(fēng)險(xiǎn)管理APS組織的主要任務(wù)是明確各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員在疼痛控制中的職責(zé)，研究制定疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛控制的專(zhuān)業(yè)知識(shí)列入各級(jí)各類(lèi)相關(guān)人員的教育培訓(xùn)范圍內(nèi)。APS護(hù)士職責(zé)APS的作用有四個(gè)方面：①術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷后疼痛及分娩疼痛的治療；②推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性及疼痛評(píng)估方法；③提高病人的舒適度和滿(mǎn)意度；④降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。APS護(hù)士職責(zé)疼痛護(hù)士職責(zé)協(xié)助醫(yī)生正確評(píng)估患者疼痛的原因、類(lèi)型。教會(huì)患者準(zhǔn)確表述自己的疼痛。全面評(píng)估患者的疼痛史，為患者提供全面護(hù)理。與責(zé)任護(hù)士共同觀察患者疼痛的進(jìn)展，疼痛治療的效果，使用止痛藥物的不良反應(yīng)等。定期重新評(píng)估患者的疼痛情況。參與醫(yī)生查房并了解患者病情的進(jìn)展及各種治療、各種檢查。做好對(duì)出院患者有無(wú)疼痛的指導(dǎo)。定期對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)疼痛知識(shí)的培訓(xùn)。不斷培養(yǎng)新的疼痛護(hù)士，為科室的不斷發(fā)展做出努力。APS護(hù)士職責(zé)宣教鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度。止痛治療室腫瘤綜合治療的重要成分，忍痛對(duì)患者有益無(wú)害多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，患者應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案。嗎啡及其同類(lèi)藥物是癌痛