臨床房顫抗凝用藥與出血應(yīng)急要點(diǎn)

臨床房顫抗凝用藥與出血應(yīng)急要點(diǎn)根據(jù)《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南》[1]，CHA2DS2-VASc-60評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性患者應(yīng)使用口服抗凝藥（OAC），CHA2DS2-VASc-60評(píng)分為1分的男性或2分的女性患者，在結(jié)合臨床凈獲益和患者的意愿后應(yīng)考慮使用OAC（IIa，B），CHA2DS2-VASc-60評(píng)分為0分的男性或1分的女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中為目的使用OAC?？鼓委熎鹗己涂鼓^(guò)程中應(yīng)定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可糾正的出血危險(xiǎn)因素（包括高血壓、聯(lián)合使用抗血小板藥物/非甾體抗炎藥、過(guò)量飲酒、OAC依從性差、肝素橋接治療、TTR≤70%[INR目標(biāo)值2.0~3.0]、OAC種類和劑量選用不合理等）；需要注意的是，在無(wú)抗凝絕對(duì)禁忌證的情況下，高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3分）不能作為啟用OAC預(yù)防卒中的禁忌證。

二房顫患者卒中預(yù)防策略選擇口服抗凝藥物口服抗凝藥（OAC）包括華法林和新型口服抗凝藥（NOAC），絕對(duì)禁忌癥包括：

嚴(yán)重活動(dòng)性出血；與出血相關(guān)的合并疾病如嚴(yán)重血小板減少（血小板數(shù)量<50×109

/L）、血友病等；近期發(fā)生的高危出血，如顱內(nèi)出血等。

（1）華法林華法林可降低房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先推薦用于中、重度以上二尖瓣狹窄及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者，亦可用于其他有抗凝適應(yīng)證的房顫患者。起始劑量：2.0~3.0mg/d，2~4d起效，多數(shù)5~7d達(dá)治療高峰。INR監(jiān)測(cè)：用藥前須測(cè)定基礎(chǔ)INR，用藥后每天檢測(cè)1次INR，INR穩(wěn)定（連續(xù)3次均在監(jiān)測(cè)窗內(nèi)）后應(yīng)至少每個(gè)月檢測(cè)1次INR，保持INR穩(wěn)定在2.0~3.0、TTR≥70%。

注意：對(duì)華法林反應(yīng)敏感者可酌情減少起始劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；治療穩(wěn)定后如連續(xù)兩次INR位于目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

（2）NOAC

目前國(guó)際上已上市的NOAC包括直接抑制凝血酶的達(dá)比加群，以及抑制Xa因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。（3）房顫抗凝流程抗血小板藥物目前我國(guó)指南不推薦單一抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預(yù)防。

房顫抗凝合并出血處理出血程度評(píng)估評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括出血部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、最后一次服用抗凝藥物的時(shí)間以及影響出血的其他因素（如慢性腎功能不全、嗜酒、合并用藥等），一般分為輕度出血、中度出血和重度或致命性出血：重度或致命性出血：出血影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包、腹膜后、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血或骨筋膜室綜合征等重要