醫(yī)療救助資金領(lǐng)款承諾書

醫(yī)療救助資金領(lǐng)款承諾書合同編號：__________鑒于甲方為解決患者醫(yī)療問題，向乙方申請醫(yī)療救助資金，為確保資金的合理使用和有效監(jiān)管，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本承諾書，共同遵照執(zhí)行。第一條醫(yī)療救助資金的用途1.1甲方因疾病、意外傷害等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，需要乙方提供醫(yī)療救助資金。1.2甲方承諾，所領(lǐng)取的醫(yī)療救助資金僅用于下列醫(yī)療費(fèi)用：（1）住院治療費(fèi)用；（2）門診治療費(fèi)用；（3）購買藥品費(fèi)用；（4）其他與治療疾病直接相關(guān)的費(fèi)用。第二條醫(yī)療救助資金的金額和發(fā)放2.1乙方根據(jù)甲方的實際醫(yī)療費(fèi)用和家庭經(jīng)濟(jì)狀況，按照相關(guān)救助政策和程序，確定甲方應(yīng)領(lǐng)取的醫(yī)療救助資金金額。2.2乙方應(yīng)按照約定的時間和方式，將醫(yī)療救助資金發(fā)放給甲方。第三條甲方的權(quán)利和義務(wù)3.1甲方有權(quán)按照約定使用醫(yī)療救助資金，享受醫(yī)療救助待遇。3.2甲方應(yīng)如實提供自己的病情、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，配合乙方的審核工作。3.3甲方應(yīng)按照約定使用醫(yī)療救助資金，不得挪作他用。如甲方違反本條約定，乙方有權(quán)追回已發(fā)放的醫(yī)療救助資金，并依法追究甲方法律責(zé)任。第四條乙方的權(quán)利和義務(wù)4.1乙方有權(quán)對甲方的醫(yī)療救助資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保資金的合理使用。4.2乙方應(yīng)按照約定時間和方式，及時足額發(fā)放醫(yī)療救助資金。4.3乙方應(yīng)妥善保管甲方的個人信息和醫(yī)療救助資金發(fā)放記錄，不得泄露甲方隱私。第五條違約責(zé)任5.1如甲方違反本承諾書約定的使用醫(yī)療救助資金的用途，乙方有權(quán)追回已發(fā)放的醫(yī)療救助資金，并依法追究甲方法律責(zé)任。5.2如乙方未按照約定時間和方式發(fā)放醫(yī)療救助資金，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。第六條爭議解決本承諾書履行過程中，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第七條其他約定7.1本承諾書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本承諾書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至醫(yī)療救助資金全部發(fā)放完畢之日止。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方授權(quán)委托書3.醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)單據(jù)4.家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明文件5.醫(yī)療救助資金發(fā)放記錄6.相關(guān)政策文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方違反約定的醫(yī)療救助資金用途，將資金挪作他用。2.乙方未按照約定時間和方式發(fā)放醫(yī)療救助資金。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療救助資金：指用于幫助困難患者解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的專項資金。2.醫(yī)療費(fèi)用：指因病、意外傷害等原因?qū)е碌闹委?、檢查、藥品等費(fèi)用。3.家庭經(jīng)濟(jì)狀況：指家庭成員的收入、財產(chǎn)等情況。4.違約行為：指合同當(dāng)事人違反合同約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供的病情、醫(yī)療費(fèi)用等信息不實。2.乙方未按時發(fā)放醫(yī)療救助資金。解決辦法：甲方可與乙方溝通，要求乙方按時發(fā)放；如乙方仍不履行，甲方可依法向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方因病、意外傷害等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較