青光眼藥物治療講解

青光眼藥物治療第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科賀翔鴿

青光眼治療的目的

青光眼治療的最終目的是減少和停止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的非生理性喪失，減輕視神經(jīng)損害的進(jìn)一步發(fā)展。青光眼治療藥物的目標(biāo)降低眼內(nèi)壓，改善房水流暢系數(shù)，增加血流保護(hù)視神經(jīng)是青光眼治療三大任務(wù)。高眼壓是青光眼相關(guān)視神經(jīng)損害的最危險因素，降低和穩(wěn)定眼內(nèi)壓至靶水平是青光眼治療的首要任務(wù)。青光眼藥物治療的歷史1856年atropine阿托品VonGraefe1864年

eserine

依色林1875年

pilocarpine匹羅卡品1899年epinephrine腎上腺素1954年全身用碳酸酐酶抑制劑青光眼藥物治療的歷史1978年噻嗎心胺（Timolol）1987年阿普可樂定(apraclonidine)1996年阿法根(brimonidine)1995年派立明(Trusopt)1996年適利達(dá)(Xalatan)2001年TravatanandLumigan青光眼藥物治療的歷史聯(lián)合制劑

1998Timolol/dorzolamide(Cosopt)2001Timolol/Latanoprost(Xalcom)青光眼藥物和作用機(jī)制一、擬副交感神經(jīng)藥物膽堿能擬似藥：匹羅卡品氨甲酰膽堿抗膽堿脂酶藥：依色林新斯的明作用機(jī)制：引起瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，房角開放，睫狀肌牽引鞏膜突，小梁網(wǎng)開大，增加房水從小梁網(wǎng)流出。青光眼藥物和作用機(jī)制全身副作用：頭痛、眶上神經(jīng)痛、腹同痛、流涎、出汗和精神錯亂等。局部副作用：結(jié)膜充血、淺層角膜炎，瞳孔縮小暗光下影響視力，調(diào)節(jié)性近視等。使用縮瞳劑注意事項(xiàng)1、膨脹性白內(nèi)障、外傷所致的晶體前移，晶體變厚，瞳孔阻滯房水流向異常。2、長期點(diǎn)用，引起強(qiáng)直性瞳孔縮小，瞳孔后粘連。3、房水屏障破壞，產(chǎn)生虹膜炎。4、青光眼合并高度近視、先天性青光眼有視網(wǎng)膜脫離的危險青光眼藥物的作用機(jī)制二、?-受體阻滯劑

非選擇性：噻嗎心胺貝他根美開朗選擇性：貝特舒作用機(jī)制：減少房水產(chǎn)生。副作用：可引起心臟和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。夜間眼壓控制不良。青光眼藥物的作用機(jī)制三、選擇性2-受體激動劑阿普可樂定阿法根降壓的能力較?-受體阻滯劑低。為保持降壓效果，必須3/日用藥。降低依從性。副作用：口干、頭痛、嗜睡。局部有過敏，癢，脫皮。

選擇性2-受體激動劑

作用機(jī)制：減少房水生成、增加房水從葡萄膜鞏膜通道流出。動物實(shí)驗(yàn)表明有神經(jīng)保護(hù)作用?？捎糜陬A(yù)防氬激光小梁成型術(shù)和激光虹膜周切術(shù)后的眼壓急驟升高。青光眼藥物的作用機(jī)制四、前列腺素類似劑：

XalatanTravatanLumigan

作用機(jī)制：增加房水從小梁網(wǎng)和葡萄膜流出,單獨(dú)使用1/日降壓作用達(dá)30-35%。副作用：皮疹虹膜色澤改變睫毛生長

青光眼藥物和作用機(jī)制五、局部用碳酸酐酶抑制劑

Azopt(brinzolamideAlcon）

Trusopt(DorzolamideMerck)

作用機(jī)制：減少房水生成，和?-受體阻滯劑有協(xié)同降低眼壓的作用。副作用：局部刺激，輕。無全身副作用。

青光眼藥物的作用機(jī)制聯(lián)合制劑作用機(jī)制：聯(lián)合兩種藥物的作用機(jī)制毒副作用：存在兩種藥物的毒副作用青光眼治療藥物的目標(biāo)根據(jù)降眼壓藥物的作用機(jī)制抑制房水生成藥物和增加房水流出藥物房水流出途徑：小梁網(wǎng)流出通道（pressuresensitivity）

葡萄膜鞏膜通道(pressureinsensitivity)青光眼藥物的作用機(jī)制擬膽堿藥物匹羅卡品增加C值流出?受體阻滯劑噻嗎心胺減少生成

2受體激動劑阿法根減少生成壓力敏感流出碳酸酐酶抑制劑

Azopt減少生成前列腺素類適力達(dá)增加C值和壓力不敏感流出青光眼治療藥物的目標(biāo)青光眼喪失了眼壓的自身穩(wěn)定性，房水流暢系數(shù)低。改善房水流暢系數(shù)的藥物不僅可以降低眼內(nèi)壓，還能更好的穩(wěn)定眼內(nèi)壓，研究表明眼壓波動是青光眼病情進(jìn)展的重要因素

理想眼壓的確定

美國NIH主持的晚期青光眼干預(yù)研究（AGIS）六年觀察結(jié)果表明：（1）眼壓>17.5mmHg的比眼壓<14mmHg的有較多的視野變壞。（2）每次眼壓均<18mmHg的視野缺損指數(shù)低于只有一半觀察時間眼壓<18mmHg的病人。理想眼壓的確定對于一個晚期青光眼的病人，眼壓必須低于14mmHg。

要達(dá)到有效靶眼壓，應(yīng)將原有視神經(jīng)損害開始發(fā)生時的眼壓降低20%。“正常眼壓”性青光眼病人，經(jīng)治療后眼壓必須在原有基礎(chǔ)上再降低30%。理想眼壓的確定全天眼壓控制程度：

視野變化快的病人中88%的眼壓日夜波動范圍大。波動小的病人只有55%發(fā)生變化。結(jié)論：理想的青光眼藥物能夠確保24小時眼壓穩(wěn)定理想眼壓的確定OcularHypertensiontreatmentstudy(OHTS)從基線降低眼壓20%可以防止高眼壓病人青光眼損害發(fā)生。藥物治療的效果以降低眼壓20%為目標(biāo)：

Timolol60%

Lumigan87%藥物療效的比較低壓性青光眼需降低眼壓30%，

Lumigan2/3

Timolol1/3

Lumigan對黑人的作用>非黑人。藥物療效的比較Lumigen1/d:timolol2/d(NetlandPA)

IOP多下降1-1.4mmHg

波動從0.6下降至0.4mmHgXalatan1/d:timolol2/d(HedmanR)

IOP多下降1.2mmHg

藥物治療的效果2003年3月19-22日西班牙第四屆國際青光眼專題研討會XalatanTravatan

Lumigan首次比較試驗(yàn)證明：三種藥物都可高效降低眼壓，耐受性良好。藥物治療的局限性一些研究指出長期使用噻嗎心胺可產(chǎn)生飄逸現(xiàn)象。個體對藥物的反應(yīng)也存在差異，有40%的患者對Timolol、13%的患者對Bimatoprost，15%的患者對Travoprost，18%的患者對Latanoprost不敏感。藥物治療的安全性和耐受性安全性：是否威脅全身和眼的健康，如心肺疾病，黃斑囊樣水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響。耐受性：

眼發(fā)紅，刺激，過敏，虹膜色澤變化，病人要求換藥。病人的依從性依從性是指病人的行為如服藥、飲食和生活習(xí)慣的改變，與臨床要求的一致性。使用藥物的品種越少，使用的次數(shù)越少，副作用越小病人的依從性越好。使用三種以上藥物的病人很難有良好的依從性。病人的依從性Spaeth估計(jì)，10%的病人視功能的喪失是因?yàn)椴宦男兄委煼桨福?gt;25%的病人不能和醫(yī)生預(yù)約復(fù)診。40%的病人就沒打算聽從醫(yī)生的治療勸告，99%的病人用藥只占用藥量的75%。經(jīng)濟(jì)的承受力長期藥物治療的花費(fèi)，一些青光眼治療藥物價格均十分昂貴。價格低的藥物缺乏穩(wěn)定性和安全性。增加藥物的種類和復(fù)診的次數(shù)。視功能損害的代價必須考慮。理想的青光眼藥物有效的降低眼內(nèi)壓確保眼內(nèi)壓24小時穩(wěn)定無威脅局部和全身健康的副作用容易耐受良好的性價比和依從性最近美國FDA已批準(zhǔn)前列腺素類藥物為青光眼治療的