病歷管理與電子病歷制度

病歷管理與電子病歷制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院的病歷管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，保護(hù)患者的合法權(quán)益，訂立本制度。第二條醫(yī)院堅(jiān)持病歷管理與電子病歷制度的原則：科學(xué)管理、信息化、便利患者、保密安全。第三條醫(yī)院病歷管理與電子病歷制度適用于全院全部科室和醫(yī)務(wù)人員，凡進(jìn)入醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)遵守本制度。第二章病歷管理第四條醫(yī)院全部患者的病歷均需建立和保管，病歷包含紙質(zhì)病歷和電子病歷兩種形式，并具有同等法律效力。第五條患者病歷的建立應(yīng)符合醫(yī)學(xué)倫理與法律規(guī)定，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。第六條患者病歷應(yīng)當(dāng)記錄以下內(nèi)容：患者基本信息（包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）、主述病情、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷看法、治療方案、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。第七條醫(yī)生在填寫病歷時(shí)應(yīng)嚴(yán)格依照規(guī)范化格式和診療規(guī)范，字跡清楚、內(nèi)容詳實(shí)，不得隱瞞或竄改病情。第八條紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)保管在指定的醫(yī)療文書(shū)檔案室，嚴(yán)禁移動(dòng)、私自帶離醫(yī)院，必需時(shí)可以采用復(fù)印或掃描備份保管。第九條醫(yī)院將漸漸推動(dòng)電子病歷的使用，全部科室均應(yīng)配備電子病歷系統(tǒng)，確保病歷信息的安全、穩(wěn)定、可靠，提高醫(yī)療服務(wù)水平。第十條醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)使用個(gè)人賬號(hào)登錄，嚴(yán)禁借用他人賬號(hào)，確保操作記錄能夠追溯，并及時(shí)報(bào)告系統(tǒng)問(wèn)題及漏洞。第三章電子病歷管理第十一條電子病歷系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)系統(tǒng)的開(kāi)通、維護(hù)和管理，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)支持。第十二條電子病歷系統(tǒng)管理員應(yīng)設(shè)有特地的崗位，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份、安全防護(hù)、故障排查等工作。第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：患者信息管理、病歷錄入、病歷查詢、病歷打印、病歷修改記錄、電子簽名等。第十四條醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)錄入病歷時(shí)，應(yīng)依照規(guī)范進(jìn)行操作，確保病歷的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。第十五條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)建立權(quán)限管理制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的操作權(quán)限進(jìn)行設(shè)置和管理，確保病歷信息的安全和保密。第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置電子簽名功能，醫(yī)務(wù)人員在完成相關(guān)操作后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行電子簽名，以確保病歷的真實(shí)性和可靠性。第十七條電子病歷的查詢、打印和傳輸應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)保部門要求，符合法律和規(guī)定，確保病歷信息的安全和隱私保護(hù)。第十八條電子病歷系統(tǒng)使用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)任何數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、漏洞或安全問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向電子病歷系統(tǒng)管理員報(bào)告，并搭配處理。第四章病歷保密與安全第十九條醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病歷信息應(yīng)當(dāng)保守秘密，嚴(yán)禁泄露或竄改病歷信息。第二十條醫(yī)院應(yīng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行定期安全檢查和防護(hù)措施，確保病歷信息的保密和安全。第二十一條醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)使用個(gè)人賬號(hào)登錄，嚴(yán)禁借用他人賬號(hào)，并定期更改密碼，確保個(gè)人賬號(hào)的安全。第二十二條醫(yī)務(wù)人員離開(kāi)工作崗位或離職時(shí)，應(yīng)及時(shí)注銷個(gè)人賬號(hào)，并將電子病歷系統(tǒng)中的操作權(quán)限取消，確保病歷信息的安全。第二十三條醫(yī)院應(yīng)建立病歷查閱申請(qǐng)制度，患者和其合法代理人在合理、合法的情況下可以查閱和復(fù)印病歷，需經(jīng)過(guò)相關(guān)部門審批。第二十四條醫(yī)院應(yīng)對(duì)違反病歷保密和安全規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)厲處理，包含但不限于警告、罰款、停職、開(kāi)除等。第五章附則第二十五條本制度自實(shí)施之日起執(zhí)行，同時(shí)廢止以前的相關(guān)制度和規(guī)