重癥肺炎的護(hù)理查房課件

重癥肺炎ICU病房護(hù)理查房2013年12月魯方圓重癥肺炎的護(hù)理查房患者基本資料患者，楊春霞，女性，48歲。職業(yè)：個體經(jīng)營已婚，孕育2子。主訴：“發(fā)熱伴尿急、尿頻10天”入院重癥肺炎的護(hù)理查房現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者十天前無明顯誘因感發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴尿急、尿頻、咳嗽、氣喘。在當(dāng)?shù)亻T診予以抗炎對癥治療，患者上訴癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。于12月10日來院就診，門診尿常規(guī)示：尿潛血（+）。為進(jìn)一步治療，以“血尿待查”收住泌尿外科住院治療。12月11日，查胸部及上腹部CT提示：兩肺炎性改變，右側(cè)少量胸腔積液。請普外科、呼吸內(nèi)科及ICU科急會診，建議轉(zhuǎn)ICU治療。于12月11日12點50轉(zhuǎn)入ICU。重癥肺炎的護(hù)理查房患者轉(zhuǎn)入情況：患者神志清楚，精神差。咳嗽、咳痰。雙側(cè)瞳孔約3.0mm等大等圓。予面罩吸氧。查體：T：38.0℃SPO2：84%心率：120次/分F：23次/分重癥肺炎的護(hù)理查房既往病史：

平素體質(zhì)一般。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無手術(shù)及外傷史。按國家計劃免疫預(yù)防接種。有糖尿病病史。重癥肺炎的護(hù)理查房個人史：出生并生長于本地，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無煙酒嗜好。重癥肺炎的護(hù)理查房家族史：

無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。重癥肺炎的護(hù)理查房實驗室檢查：血氣分析：PH7.40PCO245mmHgPO220mmHgNa+130mmol/LK+3.1mmol/LCa2+1.00mmol/LGlu13.9mmol/LLac1.3mmol/LHct39%HCO327.9mmol/LBE2.5mmol/LHB12.9g/dL。重癥肺炎的護(hù)理查房實驗室檢查：胸部CT示：兩肺見多發(fā)斑片狀、大片狀稍高密度影，邊緣模糊，兩肺下葉密度增高。重癥肺炎的護(hù)理查房肺部感染泌尿系統(tǒng)感染低鈉、低鉀血癥呼吸衰竭（Ⅰ型）入科診斷2型糖尿病重癥肺炎的護(hù)理查房予以心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)抗感染、化痰、平喘、保胃防治應(yīng)激性潰瘍，補(bǔ)鉀維持水電酸堿平衡等對癥支持治療患者入科診療計劃重癥肺炎的護(hù)理查房12月12日12月13日每天進(jìn)行白蛋白20g靜滴12月18日12月16日12月15日20.9g/L26.6g/L32.9g/L38.9g/L36.7g/L白蛋白值：12月12日：痰涂片培養(yǎng)：正常值12月13日：血常規(guī)wbc:3.44*109/L12月18日：wbc：8.7*109/L12月14日：腎功能尿素氮：9.83mmol/L（3.2-7.14）谷草轉(zhuǎn)氨酶82.0u/L（13-35）12月18日：谷草轉(zhuǎn)氨酶36.0u/L（13-35）谷丙轉(zhuǎn)氨酶49.0u/L（7-40）重癥肺炎的護(hù)理查房患者住院治療過程：2013年12月11日，13：13予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸考慮患者符合ARDS指征，目前予以小潮氣量，高頻率肺保護(hù)策略，模式及參數(shù)：SIMV-VC,Vt360ml，f20次/分，PSV12.0cmH2O，PEEP10.0cmH2O，F(xiàn)iO2100%，上機(jī)后患者氧合明顯改善，搶救成功。13：42予右鎖骨下深靜脈置管17：32請市一院副主任醫(yī)師會診，指出重癥肺炎（病毒性可能性大12月13日使用“替考拉寧”+“莫西沙星”+“比阿培南聯(lián)合抗感染12月17日予纖支鏡檢查支氣管粘膜高度充血水腫脫機(jī)困難，予氣管切開。12月19呼吸機(jī)模式Bilevel，F(xiàn)IO2：50%PEEP：24cmh20重癥肺炎的護(hù)理查房12月13日進(jìn)行護(hù)理查房：

患者鎮(zhèn)靜未醒，Ramsay評分2分。氣管插管在位。胃管在位，深度50cm中心靜脈置管在位，深度15cmbp：120/60mmhgSPO2：90%心率：80次/分T：38.4℃血糖12.5mmol/L肺部聽診：兩肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕性啰音。血氣分析：PCO256mmHg，PO248mmHg血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù):3.44×10^9/L重癥肺炎的護(hù)理查房護(hù)理診斷（12月13）1清理呼吸道無效與氣管插管，鎮(zhèn)靜無力咳嗽有關(guān)2氣體交換受損與氣道內(nèi)痰液聚集、肺部感染有關(guān)3體溫過高與感染有關(guān)4營養(yǎng)失調(diào)與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)5生活自理缺陷與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)6煩躁與氣管插管有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克VAP壓瘡的發(fā)生有發(fā)生低血糖的危險重癥肺炎的護(hù)理查房清理呼吸道無效（12月13日）①

預(yù)期目標(biāo)：患者意識改變，能咳出痰液1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％），注意通風(fēng)。2）背部叩擊。3）機(jī)械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度4）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴

評價：12月14日經(jīng)氣管插管內(nèi)順利吸出痰液重癥肺炎的護(hù)理查房

氣體交換受損（12月13日）②

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，能夠早日脫機(jī)護(hù)理措施1）保持室內(nèi)空氣新鮮2）給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位，利于呼吸和咳痰3）給予呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時機(jī)械吸痰4）予以心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥評價：12月14日患者目前使用呼吸機(jī)輔助通氣，效果良好重癥肺炎的護(hù)理查房體溫升高（12月13日）③

預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，必要時使用冰毯。2)

飲食：給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。3)

保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥.4)

加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀治療效果等5)

用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。

評價：12月16日體溫：37.5℃重癥肺炎的護(hù)理查房營養(yǎng)失調(diào)（12月13日）④預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸入量。4）定時回抽胃管，及時評估胃管殘留量評價：12月14日患者現(xiàn)神志藥物鎮(zhèn)靜，仍予鼻飼流質(zhì)重癥肺炎的護(hù)理查房生活自理缺陷（12月13日）⑤預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需護(hù)理措施：1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2）嚴(yán)密觀察病情，滿足病人合理的需求3）加強(qiáng)病人的心理護(hù)理評價：12月14日患者神志清楚，絕對臥床休息重癥肺炎的護(hù)理查房煩躁（12月13日）⑥預(yù)期目標(biāo)：患者安靜能夠配合治療護(hù)理措施：1耐心向病人解釋病情，取得病人配合2Ramsay評分表使用，根據(jù)分值動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥3防跌倒，防止墜床的評分。＞4分立即啟動應(yīng)急預(yù)案4約束帶的使用5嚴(yán)密觀察病情評價：12月14日，患者安靜Ramsay評分4′重癥肺炎的護(hù)理查房潛在并發(fā)癥：感染性休克預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克1）病情監(jiān)測:生命體征，有無心率加快、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等2）嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作3）注意床邊隔離4）各種侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范5）嚴(yán)密監(jiān)測水、電解質(zhì)酸堿平衡評價：患者目前感染未加重重癥肺炎的護(hù)理查房VAP的預(yù)防預(yù)期目標(biāo)：患者無VAP發(fā)生體位的管理（30-45°）手衛(wèi)生聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力（25-30厘cmh2o）無菌操作呼吸機(jī)管道的管理合理應(yīng)用抗生素每日間斷喚醒病人，盡早脫機(jī)。評價:目前患者肺炎未進(jìn)行加重。重癥肺炎的護(hù)理查房壓瘡的預(yù)防預(yù)期目標(biāo)：無壓瘡發(fā)生1）對入科患者進(jìn)行Breand評分為14分2）使用氣墊床3）嚴(yán)密觀察皮膚情況4）保持床單元平整5)增加營養(yǎng)評價：目前皮膚完好，未發(fā)生壓瘡重癥肺炎的護(hù)理查房低血糖的危險：預(yù)期目標(biāo)：血糖控制在8-10mmol/L1根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖的變化2觀察病人有無低血糖的表現(xiàn)3遵醫(yī)囑使用降糖藥物4根據(jù)血糖的變化，動態(tài)調(diào)整藥物。5保證病人每日的飲食量評價：目前血糖控制在10-15mmol/L（嚴(yán)密監(jiān)測血糖）胰島素調(diào)整的依據(jù)重癥肺炎的護(hù)理查房相關(guān)小知識：可吸引式氣管插管重癥肺炎的護(hù)理查房

鎮(zhèn)靜評分1分不安靜，煩躁2分安靜合作3分嗜睡，能聽從指令4分睡眠狀態(tài)，但能夠喚醒5分呼吸反應(yīng)遲鈍。6分深睡狀態(tài)，不易喚醒。其中：2-4分最好，5-6分鎮(zhèn)靜過度重癥肺炎的護(hù)理查房氣囊的注意事項（1）一般認(rèn)為,氣囊壓力以維持在1.961kPa～2.492kPa(25～30cmH2O)為宜,能有效避免誤吸的發(fā)生和氣管黏膜的損傷。（2）以最小的氣體容積去避免過