尿路感染完整版本

尿路感染

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科

曾穎

尿路感染的定義是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。根據(jù)感染部位，分為上尿路感染和下尿路感染，前者指腎盂腎炎，后者指膀胱炎。根據(jù)有無尿路結(jié)構(gòu)或功能異常，分為復(fù)雜性尿路感染和非復(fù)雜性尿路感染。提綱一、尿路感染的流行病學(xué)二、尿路感染病原學(xué)和感染途徑三、臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查五、尿路感染的診斷

六、尿路感染的治療

一、尿路感染的流行病學(xué)

普通人群0.91%

女性人群2.05%

育齡婦女

5.0%

妊娠婦女

7%

嬰幼兒細菌尿1.0%

女學(xué)生細菌尿1-2%

男學(xué)生細菌尿0.03%

老年細菌尿

10.0%

二、尿路感染病原學(xué)和感染途徑

㈠尿路感染的病原學(xué)

細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等

主要致病菌腸道G-桿菌,大腸桿菌>85％

其次變形桿菌,克雷白氏桿菌、腸桿菌、綠膿桿菌,凝固酶陰性的葡萄球菌.

尿路感染的病原學(xué)大腸埃希氏菌：常見于無癥狀性細菌尿,非復(fù)雜性尿路感染，首次發(fā)生的尿路感染變形桿菌：尿路結(jié)石銅綠假單胞菌：尿路機械檢查后金黃色葡萄球菌：血源性尿感

㈡感染途徑

1．上行感染

2．血行感染

3．直接感染

4.淋巴道途徑

㈢機體的防御機能

1．尿液沖洗作用

2．尿道和膀胱粘膜的抗菌作用

3．尿pH和滲透壓的改變

4．男性前列腺液的抗菌作用

5．白細胞進入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細菌的作用

6．輸尿管及膀胱活瓣的屏障作用

㈣尿路感染的易感因素

1．尿路梗阻

6.性別和性活動

2．膀胱輸尿管反流7.醫(yī)源性因素

3．機體免疫力低下8.泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常

4．神經(jīng)源性膀胱9.遺傳因素

5．妊娠臨床表現(xiàn)1.膀胱炎：占尿感的60%，分為急性單純性膀胱炎和反復(fù)發(fā)作性膀胱炎。主要表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹疼痛，排尿困難，尿液渾濁，甚至有肉眼性血尿。

臨床表現(xiàn)2.腎盂腎炎：（1）急性腎盂腎炎：全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心嘔吐。泌尿系統(tǒng)癥狀：同膀胱炎癥狀體格檢查：一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管壓痛點和腎區(qū)叩擊痛臨床表現(xiàn)（2）慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜半數(shù)以上有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱，間歇性尿頻，排尿不適，腰酸不適，腎小管受損表現(xiàn)，夜尿增多，低比重尿。臨床表現(xiàn)3.無癥狀細菌尿：患者有真性細菌尿，無尿路感染癥狀。

致病菌多為大腸埃希氏菌，可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿臨床表現(xiàn)4.導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染：指留置導(dǎo)尿管或先前48小時內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的感染。導(dǎo)管上生物被膜的形成為細菌定植和繁殖提供條件和重要的發(fā)病機制。避免不必要的導(dǎo)尿管留置，并盡早拔出導(dǎo)尿管。UTI的并發(fā)癥腎乳頭壞死

指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎。主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、劇烈腰痛、血尿

當壞死組織脫落從尿液中排除，阻塞輸尿管可發(fā)生腎絞痛。UTI的并發(fā)癥腎周圍膿腫

多有糖尿病和尿路結(jié)石等易感因素。

致病菌：革蘭氏陰性桿菌。

治療主要加強抗感染和切開引流。實驗室檢查

一.尿液檢查尿常規(guī)尿沉渣鏡檢白細胞>5個/HP為白細胞尿部分尿感患者有鏡下血尿，為均一性尿蛋白多為少量或微量部分腎盂腎炎可見白細胞管型。白細胞排泄率白細胞計數(shù)大于>3105/h尿細菌學(xué)檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標定性培養(yǎng)-中段尿,導(dǎo)尿-不能診斷定量培養(yǎng)-105/ml有意義

104-105/ml可疑

104/ml污染

>103/ml陽性球菌有意義細菌學(xué)檢查的假陽,假陰性問題假陽性:

標本在室溫>1hr

標本被污染接種和檢查技術(shù)有錯誤假陰性:7天內(nèi)用過抗生素尿液膀內(nèi)停留<6小時消毒液混入尿液

飲水過多

感染灶排菌呈間歇性

實驗室檢查硝酸鹽還原試驗：原理為大腸埃希氏菌等革蘭氏陰性菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原成亞硝酸鹽敏感性70%，特異性90%以上。其他檢查外周血ESR腎小管功能：NAG，尿比重IVP

再發(fā)UTI

疑復(fù)雜UTI

腎盂腎炎少見細菌

妊娠期曾有UTI

感染持續(xù)存在三、尿路感染的診斷

1.尿路刺激癥狀+尿液和細菌學(xué)檢查

2.真性細菌尿，均可診斷尿感。

3.無癥狀性細菌尿：診斷主要依靠尿細菌學(xué)檢查，要求兩次培養(yǎng)為同一菌種

4.導(dǎo)管相關(guān)性感染：癥狀+導(dǎo)尿細菌定量培養(yǎng)≥103／ml；UTI的定位診斷診斷的一般程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學(xué)檢查:發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱腎臟縮小UTI的定位診斷1.根據(jù)臨床表現(xiàn)定為：上尿路感染：常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至毒血癥，伴明顯腰痛，輸尿管點和肋脊點壓痛、腎區(qū)叩痛。下尿路感染：以膀胱刺激癥狀為突出，一般少有發(fā)熱、腰痛等。UTI的定位診斷2.根據(jù)實驗室檢查定位：以下情況提示上尿路感染a.膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性b.尿成渣鏡檢有白細胞管型c.尿NAG、尿?2微球蛋白升高d.尿滲透壓降低UTI的定位診斷3.慢性腎盂腎炎診斷：除反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查（1）.腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等（2）.靜脈腎盂造影可見腎盂、腎盞變形、縮窄（3）.持續(xù)性腎小管功能損害具備上述第（1）、（2）條的任何一項再加第（3）條可診斷

鑒別診斷一.尿道綜合征二.腎結(jié)核三.慢性腎小球腎炎尿道綜合征一.感染性尿道綜合征:非淋球菌性尿道炎衣原體支原體所致：二甲胺四環(huán)素,阿奇霉素,氧氟沙星有效二.非感染性尿道綜合征:焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)鑒別診斷一.尿道綜合征二.腎結(jié)核三.慢性腎小球腎炎腎結(jié)核1.臨床表現(xiàn)：尿路刺激癥狀更為明顯2.尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性、普通細菌培養(yǎng)陰性3.X光典型的腎結(jié)核陽性表現(xiàn)4.IVP：腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損

5.抗生素治療無效，抗結(jié)核治療有效慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎：常有尿路刺激癥狀，細菌學(xué)檢查陽性，影像學(xué)表現(xiàn)為雙腎不對稱縮小。慢性腎小球腎炎：雙側(cè)腎臟受累，腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，有蛋白尿、血尿及水腫病史。

四、尿路感染的治療尿感的治療一般治療：注意休息，多飲水，勤排尿口服碳酸氫鈉片，可堿化尿液，緩解癥狀，抑制細菌增長，避免形成血塊。尿感的治療抗感染治療：用藥原則：1.選用致病菌敏感的抗生素2.抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高3.選用腎毒性小、副作用小的抗生素4.聯(lián)合用藥5.不同類型的尿路感染給予不同的治療時間抗感染治療

1.急性膀胱炎(年輕女性急性非復(fù)雜性膀胱炎)注意的問題：中段尿細菌

102/ml

單劑量療法

短療程：3天療法

最佳選擇是3日療法

妊娠、老年、糖尿病、機體免疫力低下及男性患者除外

抗感染治療2.腎盂腎炎：（1）病情較輕者：門診口服藥物治療，療程10-14天（2）嚴重感染全身中毒癥狀明顯者：靜脈用藥2周

3．再發(fā)性尿感的處理

（1）重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同。

如反復(fù)發(fā)作：長程低劑量抑菌治療

3．再發(fā)性尿感的處理

（2）復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同。

如反復(fù)發(fā)作：長程低劑量抑菌治療

4.無癥狀性菌尿需要治療的包括（1）妊娠期（2）學(xué)齡前兒童（3）曾出現(xiàn)癥狀感染者（4）腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者

5．妊娠時尿感的治療

⑴不管有否癥狀，妊娠期尿感均應(yīng)治療

⑵單劑量的抗生素治療應(yīng)避免，至少3-7天

⑶應(yīng)選用毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、

氨芐、阿莫西林等。

6．男性尿感的治療

*

50歲以下較少尿感。

多有尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常

一般應(yīng)用抗生素10-14天治療。

對于難治的尿感可考慮：

⑴長程抑菌治療

⑵復(fù)發(fā)時重復(fù)治療

⑶外科手術(shù)切除感染的前列腺

療效判定1.治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性2.治療失?。褐委熀竽蚓栃曰蚴侵委熀竽蚓幮裕?周或6周尿菌轉(zhuǎn)為陽性，且為同一種菌種。

五、尿路感染的預(yù)防

(1)堅持每天多飲水，每2—3小時排尿一次

(2)注意陰部的清潔，以減少尿道口細菌群的繁殖

(3)盡量避免使用尿路器械，必要時，要嚴格無菌操作

(4)如必須放置導(dǎo)尿管，前3天給予抗生素可延遲尿感發(fā)生

(5)性生活后即排尿，并服一個劑量的抗菌藥

(6)膀胱-輸尿管反流者，要“二次排尿”

小結(jié)尿路感染的細菌譜尿路感染的實驗室檢查（中段尿培養(yǎng)）尿路感染的診斷（真性細菌尿）尿路感染的治療（膀胱炎三日療法，腎盂腎炎的二周療法，慢性尿路感染的抑菌療法）病例分析楊某，女，28歲，尿頻尿急尿痛二天，接診后做什么？如何做？接診后按步驟進行：詢問病史體格檢查輔助檢查結(jié)果如下：病史：無發(fā)燒，腰疼，無尿少，浮腫及肉眼血尿，既往無糖尿病、結(jié)核、腎炎等病史體檢：恥骨上臍下壓痛陽性，余未見異常尿檢；pro（＋／—）。RBC3-5/HP，WBC8-10/HP，未見細菌及白細胞管型。臨床診治

臨床診斷：尿路感染（急性膀胱炎）診療：3天抗菌療法如何確診？是否必須？回顧性診斷女，40歲，1年來出現(xiàn)面部浮腫、尿頻、排尿有燒灼感，腰痛，中段尿培養(yǎng)（－）3次，T37.5OC，Ccr90ml／min.A1接診此病人時，首先應(yīng)做的措施是哪些？1.記24小時尿量2.導(dǎo)尿培養(yǎng)3.清潔中段尿高滲培養(yǎng)4.輸血5.嚴密觀察血壓6.觀察熱型7.堿化尿液8.抗生素靜滴A2.病史詢問中重點應(yīng)包含哪些內(nèi)容？1.排尿情況2.發(fā)病誘因3.體內(nèi)感染灶4.藥物過敏史5.惡心、嘔吐、厭食6.大便情況7.傳染病接觸史8.家族遺傳病史A3.體檢：眼瞼輕度浮腫，血壓21.3／13.3kpa（160／100mmHg），心肺（－），腹軟，肝脾未及，中上輸尿管無壓痛，腎叩擊痛（＋），應(yīng)做哪些必要檢查？1.尿濃縮稀釋試驗9.24小時尿蛋白定量2.血脂10.BUN、Scr3.眼底檢查11.血Na、Cl、